鹿角形腎結石診斷治療指南鹿角形腎結石的定義及分類位于腎盂、其分支進入腎盞的結石稱為鹿角形腎結石。目前，關于鹿角形腎結石的分類還沒有統一標準。一般來說，分支占據各個腎盞的結石（或80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形腎結石，其余的稱為部分性腎結石。鹿角形腎結石的治療目標目前資料表明，未經良好治療的鹿角形腎結石最終極有可能導致患腎功能喪失，或者導致發生致命的尿源性膿毒血癥。因此，對于鹿角形腎結石必須進行積極治療。鹿角形腎結石治療的目標是盡可能地去除結石、抑制結石的復發、控制尿路感染，以及最大程度地保護患腎的功能。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念1．無石率（stonefreerates）無石率是評價結石治療效果的一個主要指標，“無石”（stonefree，SF）的定義為：X線照片、B超或者CT掃描檢查無殘留結石的證據。“無石率”（stonefreerates）是指在某一組研究對象中，在結石治療后的特定階段內復查X線照片、B超或者CT掃描，將之與術前對比，確認為“無石”的患者的數量占所有研究對象的比率。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念由于鹿角形腎結石需要多次的系列治療，因此，無石率的評價可分為三個階段：①首次治療后的無石率；②所有主要治療后的無石率（主要是指用同一種方法進行完全治療后，如SWL）；③所有治療后的無石率。因此，對比不同治療方法的無石率時，應注意區分評價時不同的治療方法所處的治療階段是否相同。目前大部分學者所統計的無石率均是指首次治療后的無石率，如果用這些數據來評估所有治療后的無石率就會出現偏低的結果。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念在判斷鹿角形結石治療效果的指標中，無石率是最重要的指標。無石率與結石的大小、部位、復雜程度和醫師經驗等諸多的因素有關。術前準確判斷結石負荷（stoneburden）從而采取有效的治療方案可以增加無石率。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念2．臨床無意義殘石(clinicallyinsignificantresidualfragments，CIRF)傳統上，對于治療后直徑≤4mm的結石殘余物，定義為殘余結石碎片，而直徑≥5mm的結石稱為殘余結石。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念臨床無意義殘石(CIRF)是指治療后殘石直徑≤4mm的草酸鈣或磷酸鈣結石、上尿路解剖正常、無尿路感染或者其他任何癥狀者。一般來說，對于CIRF可以不繼續臨床處理，而對于直徑≥5mm或者有臨床癥狀的殘余結石，即臨床有意義殘石(significantresidualfragments，SIRF)則需要積極的處理。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念3．結石殘留的診斷對于所有治療后的殘石都應定期（1周、1個月、3個月、半年）進行相關的隨訪檢查，并與術前的資料進行對比，以便進行適當的預防和處理。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念4．影響結石殘留的因素（1）結石的大小：據報道，SWL治療直徑0.6～1.0cm的結石的成功率(無石率和臨床無意義結石殘留率的總和)為95.5%，而直徑﹥3.0cm者碎石的成功率為52%。（2）殘留結石的位置：53%存在于腎盂中的臨床無意義結石可以自行排出，而大多數存在于腎盞的結石則可能會成為臨床有癥狀的結石。鹿角形腎結石臨床治療的評價標準和基本概念（3）解剖異常：腎臟集合系統解剖畸形以及移植腎均會影響結石碎片的排出。（4）腎盂腎下盞夾角：如腎盂腎下盞夾角過小（<90o）,將會影響碎石后的排石效果。（5）其他：殘余結石的數量以及有無伴隨代謝異常等因素也會影響殘余結石的存在。5．結石復發的評估經過治療后確診無結石殘余者,如果在隨訪復查的過程中又發現有新的結石形成，則定義為結石復發。應該明確區分到底是結石再發、結石再生長還是結石假復發：①結石再發，指在有殘石存在的情況下,又有新的結石形成；②結石再生長，指未被完全清除的殘石繼續長大；③結石假復發，指結石術后清除狀態不明確的結石形成。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價1．PNL(1)無石率：PNL被認為是治療鹿角形腎結石的首選方法，多數文獻認為完全性鹿角形結石Ⅰ期PNL治療的無石率接近50％，AUA最新的臨床指南認為鹿角形結石采用單一PNL治療的無石率為78%，由于采用術中輸尿管軟鏡檢查并結合多通道碎石，明顯提高了PNL的無石率，而在PNL基礎上輔以其他治療時，結石的清除率可達87%以上。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價(2)結石復發：一組298例行SWL(結石直徑﹤2cm)和62例行PNL治療的患者隨訪結果表明，PNL治療后1年和2年，新結石的形成率分別為4.2%和22%，遠低于SWL的22.2%和34%。可見，PNL的結石復發率低于SWL。但是，隨著時間的推移，PNL術后結石的復發率也逐步增加。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價(3)對腎功能的影響：長期觀察結果表明，大部分鹿角形結石患者手術后的腎功能無惡化，部分病人甚至還有改善，孤立腎的腎功能也無明顯的惡化。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價一項最新的多中心分析報告認為，近年來隨著PNL技術的不斷成熟，目前的PNL不僅增加了無石率，而且大大降低了術后的并發癥率，因此對于體積較大或者復雜的鹿角形結石PNL單一治療可作為一線治療,部分病例可以達到一次性清除干凈的效果，并且通過采用單通道軟性腎鏡治療，可以替代多通道治療，明顯降低術中出血量。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價2．SWL據AUA的資料，單純SWL治療鹿角形結石的無石率為25.6%～74.4%（平均54%）[1]，SWL治療完全性鹿角形結石的效果更差，結石完全清除率僅為30％左右，而且“石街”形成、感染、結石復發和碎屑殘留等并發癥都較多，文獻報道鹿角形結石采用單一SWL治療的復發率最高達78%。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價2．SWL據AUA的資料，單純SWL治療鹿角形結石的無石率為25.6%～74.4%（平均54%）[1]，SWL治療完全性鹿角形結石的效果更差，結石完全清除率僅為30％左右，而且“石街”形成、感染、結石復發和碎屑殘留等并發癥都較多，文獻報道鹿角形結石采用單一SWL治療的復發率最高達78%。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價3．開放性手術開放手術取石術一度被認為是治療鹿角形腎結石的“金標準”。無萎縮性腎切開取石術治療鹿角形結石的可以達到71%～100%各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價開放手術前聯合SWL治療完全性鹿角形腎結石，具有對腎功能影響較小、術中不需阻斷腎蒂或廣泛的腎實質切開、一次手術結石取凈率高、療程縮短、術中及術后并發癥少和不需要特殊設備的優點。其中，在開放手術的過程中聯合氣壓彈道等碎石設備治療鹿角形結石，可以避免腎蒂的阻斷或腎實質的廣泛切開，這也是治療完全性鹿角形結石的有效方法之一。各種方法治療鹿角形腎結石的臨床評價4．聯合治療PNL＋SWL聯合治療鹿角形結石的無石率可達87％以上，腎功能無明顯改變，適用于絕大多數的鹿角形結石。一般情況下，先進行PNL,然后通過SWL粉碎PNL難以達到部位的結石，最后再次進行PNL，以便清除所有的結石碎片。與單純的PNL相比較，聯合治療減少了經皮腎通道的數目，從而降低了PNL并發癥的發生率。另一方面，減少了SWL的次數及劑量，從而減輕了大劑量沖擊波可能給機體帶來的危害性。具體操作方法聯合療法的具體操作有“PNL+SWL+PNL”和“SW