急性胰腺炎的監測及護理一、概念及臨床表現急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。腹痛是

AP的主要癥狀，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左側腹部。多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴重度缺乏相關性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發熱等。AP是消化系統常見的危重疾病，發病率逐年升高。AP的總死亡率約為

5%，重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。二、病因AP的診斷標準診斷標準(1)急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值

3倍;(3)增強

CT/MRI

呈

AP典型影像學改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述

3項標準中的

2項，即可診斷為

AP。AP的分類診斷急性胰腺炎按照臨床表現和預后的不同，可分為以下三類:1.輕癥

AP(mildacutepancreatitis，MAP)具備

AP的臨床表現和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥，通常在1～2周內就可恢復，不需反復的胰腺影像學檢查，病死率極低。2.中度重癥

AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)具備

AP的臨床表現和生化改變，伴有一過性的器官衰竭(48h內可以恢復)，或伴有局部或全身并發癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監測各項生命體征并持續評估。3.重癥

AP(severeacutepancreatitis，SAP)具備

AP的臨床表現和生化改變，必須伴有持續(＞

48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。AP病因診斷1.膽源性

AP2.酒精性

AP3.高甘油三酯血癥性

AP4.PEP5.ERCP6.創傷7.感染8.基因AP的局部并發癥APFC:急性

胰

周

液

體

積

聚

(acuteperipancreaticfluidcollection，

APFC)ANC：急性壞死物積聚(acutenecroticcollection，ANC)PPC：胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst，PPC)WON:包裹性壞死(walled－

offnecrosis，WON)IPN:感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis，

IPN)AP的全身并發癥1.全身炎癥反應綜合征：①心率

＞

90次/min;②體溫

＜

36℃

或

＞

38℃

;③

WBC＜

4×

109/L或

＞

12×

109/L;④呼吸頻率

＞

20次/min或

PCO2＜

32mmHg(1mmHg=0．

133kPa)

。符合2個及以上即可。2.器官功能衰竭：為呼吸、腎臟和循環衰竭，是

AP最嚴重的全身并發癥，也是SAP致死的主要原因。一種器官評分≥2分則定義為器官功能衰竭；持續性器官衰竭：（persistent

organ

failure，POF）器官功能在

48h內恢復者為一過性器官衰竭；持

續

性多

器

官

衰

竭

：（

persistent

multipleorgan

failure，

PMOF）

≥2個器官衰竭并持續

48h以上者

。3.膿毒癥：膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。4.腹腔內高壓/腹腔間隔室綜合征：嚴重并發癥，預后差。膀

胱

壓(urinarybladderpressure，UBP)測定是判斷腹腔內壓力的間接指標。5.胰性腦病：多發生于

AP早

期，可表現為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等；改良

Marshall評分

系統AP完整診斷AP診斷分類診斷病因診斷并發癥診斷治療：醫生治療護理治療疾病：七分治療，三分休養液體復蘇的管理1.早期液體復蘇時推薦采用“目標導向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。輸液種類包括膠體物質(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格氏液)。擴容時應注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體∶

膠體

=2：1，并控制輸液速度(在快速擴容階段可達

5～

10ml·kg－

1·h－

1)。2.復蘇成功的判斷：1）尿量

＞

0．

5～

1ml·kg－

1·h－

12）平均動脈壓(MAP)＞65mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率

＜

120次/min3）BUN＜7.14mmol/L(如果

BUN＞

7.14mmol/L，在

24h內下降至少1.79mmol/L)、Hct在

35%～44%入院后的

24～

48h，應每隔

4～6h評估液體需求，在達到復蘇指標后，應控制液體輸注速度和輸液量。臟器維護-呼吸呼吸機輔助通氣SAP發生急性肺損傷時應給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在

95%以上，要動態監測患者血氣分析結果。當進展至ARDS時，應加強監護，及時采用機械通氣呼吸機支持治療。臟器的維護-腎臟持續性腎臟替代治療(CRRT)治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩定血流動力學參數，必要時行血液凈化治療。CRRT的指征是:伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml·kg－

1·h－

1;早期伴

2個或

2個以上器官功能障礙SIRS伴心動過速、呼吸急促，經一般處理效果不明顯伴嚴重水、電解質紊亂伴胰性腦病等。臟器的維護-腎臟CRRT模式選擇：持續性靜脈

－

靜脈血液濾過

(continuousvenous－

venoushemofiltration，CVVH)持續性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationad-sorption，CPFA)應用時需控制

CRRT的次數和持續時間。CRRT需要留置大靜脈置管，警惕血源性感染的風險。管路維護及血壓監測、無菌操作ICU或透析室專科護士臟器維護-肝、胃腸、凝血出現肝功能異常時可予以保肝藥物彌散性血管內凝血（DIC）時可使用肝素上消化道出血可應用質子泵抑制劑(PPI)腸道功能需要密切觀察腹部體征及排便、排氣情況，監測腸鳴音的變化。AP的藥物治療1）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑：生長抑素及其類似物(奧曲肽)、質子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)，主張早期足量應用。2）抗菌藥物：針對革蘭陰性菌和厭氧菌的抗生素——喹諾酮類或頭孢類聯合抗厭氧菌藥物，嚴重敗血癥可應用亞胺培南等。3）止痛：疼痛不緩解，可給予哌替啶止痛。膽源性AP的治療1）不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰

腺

炎，不

建

議

急

診

行

ERCP術;2）伴有膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的

ABP，推薦在入院24h內施行

ERCP術;明確膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內施行

ERCP術;3）

輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結石的患者，建議盡早行膽囊切除術。AP的營養支持MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質，低脂或正常脂含量，軟食或普食，但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，限制了部分

AP患者早期進食。MSAP及

SAP患者，推薦盡早實施腸內營養，如能量不足，可輔以腸外營養。腸內營養的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養或經口進食。腸內營養的時機視病情的嚴重程度和胃腸道功能的恢復情況來定，只要患者胃腸動力能夠耐受，建議盡早實行腸內營養(入院后

24～

72h)。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，并定期復查血常規、肝腎功能、電解質、血脂、血糖等水平，以評價機體代謝狀況。調整腸內營養的劑量與劑型可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑。AP局部并發癥的處理1）部分無癥狀假性囊腫及

WON

可自行吸收；2）APFC可待胰腺假性囊腫形成后（一般

＞

6周），有癥狀時考慮行進階式微創引流/清除術。3）

胰周液體積聚/感染性壞死引流可選

CT/超聲引導下的經皮引流術，也可選擇超聲內鏡引導下的經胃/十二指腸引流術。IAH及ACS的處理腹腔內高壓（IAH）及腹腔間隔室綜合征（ACS）需密切監測腹腔內壓力（腹部按壓），同時采取積極的非手術干預措施（胃腸減壓、肛管排氣、灌腸），必要時外科干預。ACS的死亡率極高。對于存在過度補液情況、合并腎功能衰竭以及

CT可見腹腔大量滲出積液的

AP患者，建議持續監測IAP。當

IAP持續或反復≥12mmHg時，推薦采取保守治療，包括:胃腸減壓、腹內減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應性、適量的補液以及控制循環容量、改善腸道功能，目標是將

IAP維持在

＜15mmHg。在經積極的非手術干預治療后，IAP仍

＞20mmHg的患者，如同時存在其他器官功能障礙和衰竭風險，應采取更積極的外科干預治療，直至開腹手術減壓。外科手術外科手術指征：在進階式微創引流/清除術失敗且壞死組織界限明確不再擴展時合并嚴重并發癥如在

AP早期階段嚴重的保守治療無法緩解的ACS在

AP后期階段出現結腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者。急診分診原則以衛生部發布的《醫院急診科規范化流程》為準則，對急診接診患者施行病情評估，將接診對象分為Ⅰ

～

Ⅳ級，Ⅰ級與Ⅱ級接診對象使用紅色章：Ⅰ級者即刻送入紅色區域搶救室接受搶救處置；Ⅱ級者入搶救室，等候診治時間控制于10min內，就診處置時間不少于10min；Ⅲ級接診對象使用黃色章：按急診叫號系統按序就診，等候時間控制于

30min之內Ⅳ級接診對象使用藍色章：按到達先后順序排隊就診初步分級分區對應劃分后執行靈活動態管理，分診護士按接診對象病情動態變化情況靈活施以級

－

區合理化調整。AP的分診AP為急診科常見接治病種，病因復雜、發展快速、病情危重，易因誘發全身炎癥反應綜合征而出現休克或消化道出血，控制不力者可發展成全身多器官功能受損甚至衰竭，故急需接受積極的治療處置以確保患者安全并改善預后。AP的救治護理一直被視為急診臨床治療護理難點工作，科學適用的分診模式（建議按Ⅰ級與Ⅱ級接診對象）有助于縮短急性胰腺炎患者求診至獲得治療間的時間差，提升急救成功可能，改善臨床結局。AP的護理綜合護理模式護理模式是一種由“以疾病為主”轉變為“以患者為中心”的護理模式，可以給予服務對象人性化的關懷和照顧，給予患者綜合的護理干預，優化患者的治療、康復環境，使患者的身心可以保持最佳狀態接受治療和護理服務。由于AP起病急，患者疼痛劇烈，需要臥床接受治療和休養，護理人員在此過程中應和患者積極溝通，耐心聽取患者心中疑惑并運用通俗易懂的語言為其解惑，增加患者治療自信心。與此同時還要遵循飲食治療原則，控制高蛋白和高脂肪等食物攝入，戒煙戒酒，進一步提高患者治療依從性。為提高救治效果，減少死亡發生，需配合積極護理干預，特別是要重視和加強患者健康教育，提高患者認知，增強依從性。在AP患者中進行個體化護理干預，能夠較好的提高患者的病情知曉率、自我效能、生活方式以及遵醫行為，在臨床中的護理干預效果較好。AP交接班急性胰腺炎的交接班腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、體溫恢復正常時間、住院時間、疾病知曉度、心理狀態、治療依從性與生活質量狀況。優質護理加強對患者的監測，收集患者臨床的一般資料，根據患者的情況制定具有針對性的護理方案，發揮降低并發癥發病率的效果。護理人員嚴密監測患者的心肺功能，保證患者呼吸道的通暢，預防呼吸道感染的發病率，調節患者的電解質平衡，糾正低氧血癥。重癥胰腺炎患者極易出現機體的血流灌注不平穩，因此液體會停留在患者的腹腔、大小腸中，從而誘發出現急性腎缺血引起腎功能衰竭的并發癥，在臨床護理中要保證液體的供應量和供應時間。重癥胰腺炎發病后會引起炎癥和細胞因子的介入，引發患者出現休克、感染、腦病等并發癥，因此護理人員要加強對患者各個器官的監測。胰腺中分泌的胰酶會腐蝕胃腸道引發胃腸道瘺的并發癥，護理人員要給予患者生長抑制素等抑制消化液分泌的藥物，從而降低并發癥的發病率，同時還要加強對患者的營養支持。AP的健康教育1）病歷資料完善：對患者認知狀況、生活環境、病史、病情、職業等資料進行完善，對患者的自身狀況進行評估，依據評估結果進行健康教育方法與健康教育內容的選擇，健康教育內容主要包括飲食改善與胃腸減壓，以此促進患者的病癥康復，避免不良因素對患者疾病預防的影響。2）健康宣講：對急性胰腺炎相應健康知識進行宣講，使患者對病癥有較為全面的了解，明確影響病癥的危險因素，同時指導患者進行藥物運用，對藥物的使用方法，可能出現的不良反應以及應對方式進行說明，督促患者在臨床中良好用藥；3）健康手冊運用：依據患者的認知狀況將病癥健康知識制作成不同類型的健康手冊，在患者進行病癥治療的過程中及時發放健康手冊，讓患者能夠主動了解基本的健康知識。AP的個體化護理1）AP知識宣教：在病情穩定之后，根據患者年齡、文化水平等進行個體宣教，責任護士通過視頻播放、圖片展示等方式，應用通俗