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文檔簡介
循證醫學在重癥監護學中的應用主要內容循證護理學產生的背景循證護理學的定義循證護理基本要素循證護理學在ICU的應用產生背景1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學醫學教育網,EBM)這一術語,其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據,對個體病人醫療做出決策。在英國流行病學家Cochrane的努力下,1993年在英國率先成立了Cochrane協作網(提供最佳證據的國際組織)目前全世界已發展建立了15個Cochrane研究中心,遍及13個國家產生背景中國Cochrane中心于1999年3月成立于四川大學華西醫院
并正式注冊為全球Cochrane協作網的成員國之一復旦大學JBI循證護理分中心,內地首個循證護理中心(2004年11月28日)
循證醫學(EBM)
是關于如何遵循證據進行醫學實踐的科學。具體地說,循證醫學是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的證據,并參酌個人的實踐經驗和病人的價值取向,進行的臨床決策。最佳證據病人價值臨床經驗臨床決策循證臨床決策模式循證護理循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中,審慎地、準確地、明智地將科研證據與臨床經驗,患者愿望相結合,獲取證據,作為臨床護理決策的依據過程。循證護理是一種觀念和工作方法促進護理和決策的科學性,保證護理實踐的安全性
提高護理措施的有效性,節約衛生資源循證護理--基本要素所有可獲得的來自研究的最佳證據護理人員的專業判斷患者的需求應用證據的情境循證護理實踐的基本步驟證據綜合證據傳播證據應用循證護理實踐的基本步驟一、證據綜合
明確問題
特定化,結構化
系統檢索文獻
評價文獻質量
匯總證據mata分析定性總結和分析循證護理實踐的基本步驟二、證據傳播
標注證據的等級或推薦意見
將證據資源組織成易于傳播的形式
了解目標人群對證據的需求
傳遞證據和信息各類設計的研究提供的證據等級強弱14.臨床實踐指南13.證據總結12.隨機對照研究的系統評價11.單項隨機對照研究10.非隨機對照研究的系統評價9.單項非隨機對照研究8.觀察性研究的系統評價7.單項隊列研究6.單項病例對照研究5.描述性研究、質性研究的系統評價4.單項描述性研究、質性研究3.病例系列報告,實踐規范2.臨床經驗、專家意見、專業共識1.實驗室基礎研究循證護理實踐的基本步驟三、證據應用
引入并應用證據根據情境做出適合的計劃
實施計劃
評價應用后的效果循證護理的事件過程舉例預防含5-Fu方案化療所致口腔黏膜炎1、確立問題:哪些措施可以有效預防含5-Fu方案化療的腫瘤患者發生口腔黏膜炎2、檢索證據:系統檢索Cochrane圖書館,JBI循證衛生保健數據庫,中國生物醫學文獻數據庫等。關鍵詞:口腔黏膜炎,口腔潰瘍,化療,5-Fu,預防等3、對研究質量進行嚴格評價4、綜合證據循證護理的事件過程舉例5、傳播證據
建立每日評估口腔黏膜狀態的護理常規(IV級證據)
每日常規口服谷氨酰胺(I級證據)
每日3~4次用0.05%的碘伏含漱液漱口(I級證據)
口腔潰瘍處涂抹粒細胞集落刺激因子(I級證據)6、引入證據
制定預防5-Fu方案化療所致口腔黏膜炎的護理流程和化療患者口腔護理評價標準7、應用證據開展化療所致口腔炎的護理實踐,優化流程8、評價證據實施結果工作程序是否符合指南要求,口腔黏膜炎的發生率下降
循證護理的意義更新專業觀念、改進工作方法、促進學科發展有效利用衛生資源促進臨床護理實踐的科學性和有效性有利于科學有效的護理決策循證護理的意義實例分析:
用循證的觀念反思護理常規
關于外科患者術前禁食禁水時間的問題《外科護理常規》術前12小時禁食,4-6小時禁水《外科護理學》術前12小時起禁食,4小時禁水循證護理問題的提出如何提出偱證護理問題如何將其轉化為可回答的問題最困難、最重要的一步如何發現臨床上的偱證護理問題臨床上不缺少問題,缺少的是善于發現的眼睛!循證護理問題的來源
健康相關因素方面問題:
影響患者健康相關的因素有哪些?哪些是有利的因素?哪些是危險的因素?
胸腔引流管是否需要定期擠壓?
如何預防高濃度藥物外滲?循證護理問題的來源預后方面的問題:臨床護理操作可能發生的并發癥蒸餾水能否作為氣道濕化液?
留置尿管多久進行更換?
尿袋需要每天更換嗎?提出問題需要考慮的因素
可采用什么護理方法?該方法的有效性如何?有什么不良反應?還有其他護理手段嗎?對患者生命質量有何影響?對患者預后影響如何?患者對護理手段的依從性如何?哪一種方法更有效且費用最少?提出護理問題的注意事項
以患者受益為最終目的避免問題過大、過范避免與《臨床指南》發生沖突循證問題的構成*包括四個基本要素即PICO格式*干預對象/病人patient*干預措施intervention:包括一種暴露因素、一種預后因素或一種護理方法*對照措施control*臨床結局clinicaloutcome外科護士觀察到手術時間長的患者發生壓瘡的概率增加,護士考慮是否可以使用特制床墊來減少壓瘡的發生,在決定使用怎么樣的床墊前先收集證據來支持這個決定。外科護士觀察到手術時間長的患者發生壓瘡的概率增加,護士考慮是否可以使用特制床墊來減少壓瘡的發生,在決定使用怎么樣的床墊前先收集證據來支持這個決定。
P-成人手術患者
I-特制床墊
C-醫院的標準床墊
O-壓瘡的發生率循證護理在ICU的應用人工氣道護理的循證實踐壓瘡預防和護理循證實踐實例1:人工氣道護理的循證實踐臨床情境
劉女士,56歲,因“上腹部手術后,切口及肺部感染伴敗血癥”收入外科ICU。
體格檢查:T37.5-39.50C,伴寒戰,P116次/分,R37次/分,BP144/100mmHg,血氣分析:PaO2
53mmHg。立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸,SIMV+PSV,PEEP
5cmH2O,呼吸頻率開始下降,病情趨于穩定,維持呼吸機輔助通氣。一、護理問題1、護士在接受呼吸治療的過程中,吸痰的臨床指征是什么?2、吸痰時的壓力范圍如何設置?3、吸痰過程中的動作要領?4、吸痰過程中護士應注意哪些無菌操作原則?5、除吸痰外,在氣管插管的日常護理過程中,護士還應注意哪些關鍵環節問題?與人工氣道護理相關的循證護理問題
吸痰間隔時間氣管插管患者的口腔護理人工鼻的應用范圍呼吸機管道的更換周期預沖和沖洗液更換周期氣管插管患者的霧化氣管套管氣囊的壓力及監測周期二、檢索證據關鍵詞(中英文):人工氣道、氣管插管、氣管切開、護理內容類型:系統評價最佳實踐信息報告證據總結循證實踐護理循證醫學期刊:《循證護理雜志》《循證醫學》《臨床證據》英國CochraneLibrary美國國家醫學圖書館資料庫Medline澳大利亞JBI循證衛生保健數據庫中文期刊全文資料庫CNKI中文科技期刊全文資料庫VIP中文生物醫學期刊文獻庫CBM萬方全文資料庫三、證據內容氣管內吸痰對患者的不良反應重復吸痰、吸痰插入過程用力過大持續時間長可導致氣管黏膜損傷,也可能造成氣管插管的移位甚至脫落(IIIc級證據)吸痰可能引發患者疼痛和焦慮(IV級證據)對于老年患者而言,氣管內吸痰護理措施不當可導致并發癥,增加發病率和死亡率(I級證據)三、證據內容吸痰的臨床指征
吸痰不宜常規進行,建議在對患者進行全面評估后,出現臨床必要的指征時再予以實施,以降低患者的不良反應發生率(A級推薦)吸痰指征:1、聽診肺部可聞及粗糙呼吸音,雙肺布滿濕啰音;2、聽診時肺部呼吸音減弱或消失;3、脈搏增快或減慢;4、呼吸頻率加快或減慢;5、血壓升高或降低5mmHg以上;6、患者出現自發性咳嗽;7、能夠聞及或觀察到氣道處出現分泌物;8、持續性的呼吸費力;9、氧飽和度持續下降或血氣分析結果持續惡化;10、旨在維持術后呼吸道通暢;11、收集痰標本;12、無自主意識的患者出現咳嗽反射;13、氣道壓力增高。在可能的情況下,應指導和鼓勵患者自行咳嗽排痰(IV級證據)三、證據內容吸痰的操作流程開放式吸痰密閉式吸痰注意事項三、證據內容吸痰預防感染的方法
對院內人工氣道進行吸痰時,建議嚴格遵守無菌操作理念(B級推薦)包括洗手和戴手套(IV級證據)吸痰前常規向氣道內滴入生理鹽水,在重復進行吸痰動作時有可能將細菌帶入氣道深處,造成細菌在氣道深處繁殖,導致醫院內獲得性肺炎HAP(I級證據)不建議護士在吸痰前常規向氣管內滴注生理鹽水(IIIa級證據)三、證據內容吸痰管型號的選擇在保證能夠順利清除氣道分泌物的分泌物的情況下,吸痰管越細越好。一般建議吸痰管的外徑應小于氣管導管內徑的一半(IV級證據,B級推薦)三、證據內容吸痰的持續時間每次吸痰時間不超過10-15秒,(IV級證據,B級推薦)三、證據內容吸痰壓力的選擇吸痰壓力建議介于80-120mmHg,超過50%的相關研究采用該吸痰壓力水平(I級證據)由于吸痰壓力越大,越能夠有效清除分泌物,在采取合適吸痰管類型的情況下,200-300mmHg的吸痰壓力亦是可以接受的(IV級證據,B級推薦)三、證據內容吸痰管的插入深度對成人患者,建議應首先將吸痰管插入到氣管隆突位置后,然后上提1-2cm,再開始吸痰動作(B級推薦)對于兒童及嬰幼兒,建議在淺部位吸痰以代替深部吸痰(IV級推薦)吸痰的間隔時間建議吸痰動作應至少8小時進行一次,以降低發生氣管導管阻塞和分泌物集聚的可能性(B級推薦)三、證據內容氣囊壓力的管理氣囊壓力過低,有可能不能有效封閉氣道,造成氣管插管漏氣(III級證據)氣囊壓力過高,有可能造成氣管局部缺血、狹窄,從而導致炎癥和潰瘍,并使氣管黏膜產生肉芽組織(III級證據)對于正壓通氣的患者,氣囊內壓力至少應為27cmH2O(III級證據)氣囊充氣的目標:氣囊內有足夠多的氣體以使氣壓能夠密封氣囊和氣管之間的間隙,防止漏氣,同時氣壓又不致過高造成氣管損傷(III級證據)可以接受的氣囊壓力介于25-40cmH2O(III級證據)中華護理學會重癥醫學分會在《機械通氣臨床應用指南》中推薦高容低壓氣囊壓力為25-30cmH2O控制氣囊內壓力的方法有多種,氣囊內壓力監測、最小漏氣技術
和最小閉合容量技術(III級證據),可有效保證通氣和
預防氣囊對黏膜的壓迫性損傷。
四、證據評價所依據的推薦意見分級系統(JBI,2000)
A級推薦:證據有效,可行性強
B級推薦:證據在一定程度上有效,建議使用
C級推薦:證據在一定程度上有效,可考慮應用其結果
D級推薦:證據在有限程度上有效
E級推薦:證據的有效性尚未建立四、證據評價所依據的證據分級系統(JBI,2000)
I級證據:證據來自于對所有相關隨機對照試驗的系統評價,結果明晰可信
II級證據:證據來自至少一項嚴密設計的隨機對照試驗,結果可信
III級證據:結果尚可信,其中:
IIIa級證據:證據來自于設計嚴密的非隨機對照試驗。
IIIb級證據:證據來自于一個以上研究組或研究中心的設計嚴密的隊列研
究或病例對照分析研究。
IIIc級證據:證據來自多時間序列的有干預或無干預研究,非對照性研究
中不尋常結果
IV級證據:證據來自于權威的專業機構,以臨床試驗、描述性研究或專家
委員會報告為基礎,主要為專家意見、經驗或觀點,缺乏嚴格
評鑒。五、總結和建議在接受呼吸治療的過程中,護士應密切觀察患者的呼吸功能狀況,觀察患者的呼吸頻率和呼吸強度,及時聽診呼吸音,密切觀察有無氣道分泌物?;颊呖人苑瓷淞己玫那闆r下,首先指導患者自行咳嗽排痰在可能的情況下,建議采用密閉式吸痰。不建議護士在吸痰前常規向氣管內滴入生理鹽水,建議適度加溫濕化患者氣道以幫助護士有效清理呼吸道分泌物。吸痰前采用純氧為患者加大給氧,時間至少30秒。吸痰動作應至少每8小時進行1次,以降低發生氣管導管阻塞和分泌物積聚的可能性。吸痰壓力建議設定為80-120mmHg之間。監測氣囊壓力的變化,維持氣囊壓力為25-30cmH2O。
將新的吸痰方法應用于患者護理中,發現,患者肺部并發癥發生率、低氧血癥發生率、機械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減少。
對護理人員就此方法進行問卷調查,內容涉及機械通氣吸痰的人數、常規法和新方法的比較等,我們還對患者問卷調查,問題涉及你認為存在的自身問題,你對這種治療方法滿嗎等。
通過觀察,我們認為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物,保證機械通氣效果,有利于病人早日脫離呼吸機,滿足各種病人的要求,增加了工作的科學性,減少工作的盲從。實例2:壓瘡病人的循證護理臨床情境
姜女士,91歲,老年癡呆,右股骨頸骨折后臥床3年,此次因肺部感染收入院。T39.2oC,極度消瘦,腰部以下皮膚明顯水腫,皮膚彈性差,不能自主變換體位和翻身,大小便失禁,且無法正常交流。一、護理問題1、該患者有無壓瘡發生的危險?2、有哪些壓瘡發生的危險因素?3、怎樣采取有效的預防措施?4、如何對家屬進行健康教育,取得配合并支持患者?5、如何評價效果?二、檢索證據關鍵詞:(中英文)壓瘡或褥瘡,預防檢索結果:
臨床實踐指南5篇
系統評價5篇
最佳實踐建議1篇
傷口護理專家共同申明4篇三、證據內容評估評估的時機:
入院2小時以內初次評估,根據危險程度24,48或72小時復評一次
手術或病情加重時隨時復評
ICU每班復評
長期護理機構,入院時評估,以后每周評估一次(C級推薦)評估工具:
Braden量表,Norton量表,
Waterlow量表三、證據內容評估患者其他內源性和外源性危險因素識別高危環境和高危人群定期評估和檢查皮膚移動能力的評估摩擦力和剪切力的評估失禁評估營養狀態的評估壓瘡史和當前壓瘡的表現三、證據內容預防措施:降低壓瘡發生的危險1、減壓:為臥床和坐輪椅的患者制定翻身時間表,翻身頻率依據患者的具體情況和是否使用了減壓床墊而定(B級推薦)
翻身的頻度
座位時的減壓
減壓裝置或敷料
不能代替發生
評價減壓墊的效果三、證據內容預防措施:降低壓瘡發生的危險2、減少和避免摩擦力和剪切力
使用敷料降低摩擦力和剪切力
使用裝置降低摩擦力和剪切力
采用特殊體位預防摩擦力和剪切力
避免按摩骨隆突處
三、證據內容預防措施:降低壓瘡發生的危險3、失禁管理
清洗皮膚
保護皮膚
貼身紙尿褲
留置尿管三、證據內容預防措施:改善營養患者和照護者教育
定期檢查皮膚
遵循恰當的皮膚護理計劃
采取措施減少摩擦力和剪切力
定時翻身和變換體位
營養補充和監測四、評價證據《壓瘡預測和預防臨床實踐指南》2009年版《壓瘡預防與處理:臨床實踐指南》2009年美國壓瘡專家組和歐洲壓瘡專家組《壓瘡預防和處理指南》2010年美國傷口造口失禁護士協會五、總結與建議對壓瘡危險評估的證據總結危險評估應該在患者入院時執行,并按照危險程度重復評估,或是當病情有變化時隨時復評(C級推薦)建議使用一個有效度和信度的危險評估工具(B級推薦)定期評估和檢查皮膚(C級推薦)不能移動的患者更需要更加頻繁評估以最小化壓瘡危險(C級推薦)評估失禁、區分壓瘡和尿/便失禁造成的潮濕損傷(C級推薦)當患者入院或轉入或每次病情有改變時,應該進行營養評估
(C級推薦)五、總結與建議對壓瘡預防的證據總結采取措施以減少發生壓瘡的危險(C級推薦)保持床頭處于或低于30°,或位于患者醫療情況合適的最低抬高角度,以預防剪切力相關的損傷(C級推薦)為臥床和坐輪椅患者制定定期變換體位和翻身的時間表(B級推薦)足跟保護裝置應當使足跟部懸空(C級推薦)利用減壓裝置重新分布患者體表的壓力,但不能替代翻身(C級推薦)有壓瘡發生危險的患者應該使用減壓裝置(C級推薦)五、總結與建議對壓瘡預防的證據總結在手術室對于那些評估為壓瘡高度危險的患者應該使用減壓裝置(B級推薦)避免使用泡沫環或圓環形裝置作為減壓裝置(C級推薦)對于頻繁大小便失禁的患者,建議使用皮膚保護劑(C級推薦)提供營養和降低壓瘡危險,熱量126-146KJ/(kg.d)、蛋白質1.25-1.5g/(kg.d)和1ml/(kg.d)液體攝入(C級推薦)教育患者和照護者壓瘡發生的危險因素和預防方法(C級推薦)制定護理方案:
將所獲得的理論證據與臨床護理經驗和知識、病人的需求相結合,制定出適合病人個體需要的完整護理方案,根據系統
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