第三章阿片類鎮痛藥及其拮抗藥Summary

▲第一節概述

第二節阿片受體激動-拮抗藥

第三節阿片受體阻斷藥

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第四節阿片受體激動藥

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第五節非阿片類中樞鎮痛藥※第四節阿片受體激動劑一、嗎啡（morphine）

（一）嗎啡的來源（圖3-6）阿片源于希臘文opium---意為“漿汁”嗎啡（10%）-----鎮痛罌粟堿-----平滑肌解痙圖3-6嗎啡的來源poppyopiumheroinmorphine海洛因可待因冰毒大麻搖頭丸嗎啡鴉片罌粟(二)嗎啡的應用和研究歷史1、1806年Surtürer首次分離得到嗎啡，后命名為Morphine（Morpheus，夢神）；3、1923年Gulland和Robinson確定了嗎啡的化學結構（圖3-7）4、1952年Gates和Tschudi完成嗎啡的化學全合成工作5、1968年確定嗎啡的絕對構型2、1847年確定嗎啡的分子式C17H19NO3圖3-7嗎啡化學結構（三）體內過程

1.吸收：肌內注射吸收好2.分布：腎、肺、肝脾和肌肉等部位。可透過胎盤，小量進入血腦屏障3.代謝：在肝臟主要與葡萄糖醛酸結合4.排泄：大部分腎排泄，少量乳汁和膽汁1、中樞神經系統（1）鎮痛鎮靜；（2）抑制呼吸；（3）鎮咳；（4）縮瞳、惡心、嘔吐2、消化道：止瀉和致便秘3、心血管系統擴張阻力及容量血管，可引起體位性低血壓（四）藥理作用1、鎮痛2、心源性哮喘3、止瀉4、麻醉前給藥及復合麻醉

適于各種疼痛，尤為急性銳痛，治膽絞痛、腎絞痛宜與阿托品合用除輸氧及用強心甙外，靜注可產生良好效果常選用阿片酊或復方樟腦酊可緩解疼痛和焦慮情緒。大劑量(1mg/kg)曾用于心臟手術復合麻醉，現已被芬太尼及其衍生物取代（五）臨床應用1、一般不良反應

2、依賴性3、急性中毒

眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿困難、嗜睡、心動過緩、體位性低血壓3-5天可產生耐受性，1周以上可成癮昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小或呈針尖樣大，血壓下降甚至休克。可人工呼吸、吸氧、納洛酮（六）不良反應1、顱內壓增高和顱腦損傷病人2、呼吸衰竭、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調3、嚴重肝功能障礙病人4、哺乳婦、待產婦、嬰兒禁用（七）禁忌證二、哌替啶(pethidine)（一）體內過程肌注10min各組織腎肝乳汁2-4h胎盤入血45min葡萄糖醛酸結合代謝1、鎮痛為嗎啡1/10-1/8、鎮靜、呼吸抑制2、致便秘作用弱3、輕微鎮咳4、無縮瞳作用，成癮性較輕，弱局麻作用（二）藥理作用5、不改變子宮收縮節律性，不延緩產程

1、代替嗎啡用于各種劇痛，對內臟絞痛

（膽絞痛及腎絞痛）

2、用于分娩止痛時，須監視新生兒的呼吸3、可組成人工冬眠合劑4、用于心源性哮喘、麻醉前輔助給藥及靜

脈復合麻醉（三）臨床應用

1、急性中毒表現為呼吸抑制、嗜睡、進而

昏迷、血壓下降2、偶有阿托品樣中毒癥狀：瞳孔散大、心動

過速、煩躁、譫妄甚至驚厥，然后轉入抑制

（五）不良反應3、對中毒出現的興奮等癥狀，納洛酮可使其加重（只能地西泮或巴比妥對抗）4、禁忌證同嗎啡（五）不良反應三、芬太尼及其衍生物瑞芬太尼芬太尼舒芬太尼（一）芬太尼（fentanyl）1、體內過程（1）芬太尼（fentanyl）靜脈注射1min出現作用,４min達高峰，鎮痛作用維持３０-６０min（2）肝臟代謝，腎臟排出

1、體內過程（3）芬太尼的脂溶性高，易透過血-腦屏障，易再分布到體內其他組織，肌肉、脂肪組織、胃壁和肺組織

(4）注藥后20-90min血藥濃度可出現芬太尼的第二血藥濃度高峰(圖3-8)

（一）芬太尼（fentanyl）圖3-8芬太尼的第二血藥濃度高峰2、藥理作用（1）芬太尼為μ阿片受體激動劑（2）鎮痛作用為嗎啡的80-100倍，

哌替啶的500倍（3）不釋組胺，對心血管功能影響小（4）對呼吸抑制作用弱于嗎啡（5）有微弱的擬膽堿作用（一）芬太尼（fentanyl）3、臨床應用芬太尼主要用于臨床麻醉，并常用于心血管手術麻醉（圖3-9）；并適用于胃鏡（圖3-10）、泌尿系統檢查圖3-9心血管手術麻醉圖3-10無痛胃腸鏡（一）芬太尼（fentanyl）4、芬太尼的臨床用法用量（了解）

（1）成人全麻初量小手術0.001-0.002mg/kg

大手術0.002-0.004mg/kg

體外循環0.02-0.03mg/kg計算全量全麻同時吸入氧化亞氮0.001-0.002mg/kg

局麻鎮痛不全時0.0015-0.002mg/kg（一）芬太尼（fentanyl）4、芬太尼的臨床用法用量（了解）（2）成人麻醉前用藥或術后鎮痛0.0007-0.0015mg/kg（3）小兒鎮痛2歲以下無規定；（4）2-12歲0.002-0.003mg/kg（一）芬太尼（fentanyl）4、不良反應（1）可見眩暈、惡心、嘔吐、膽道括約肌痙攣等（2）快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌僵硬而致影響通氣（3）用藥后3-4h出現延遲性呼吸抑制（4）依賴性較嗎啡和哌替啶輕（一）芬太尼（fentanyl）4、不良反應（5）禁用于支氣管哮喘（6）重癥肌無力（7）顱腦腫瘤或顱腦外傷昏迷患者（8）兩歲以下小兒（一）芬太尼（fentanyl）（二）舒芬太尼（sufentanil）

1、體內過程與藥理作用（1）更易透過血-腦脊液屏障（2）鎮痛作用是芬太尼5-10倍，持續時間

是芬太尼2倍（3）在肝內代謝，經腎排出（4）其代謝物去甲舒芬太尼有藥理活性

2、臨床應用（1）主要用于臨床麻醉，鎮痛作用最強作為復合全麻的組成部分（2）心血管狀態更穩定,常用于心血管手術麻醉（3）用于術后鎮痛（二）舒芬太尼（sufentanil）3、舒芬太尼的用法用量（了解）（1）術中0.25-2μg/kg，追加0.03-0.15μg/kg

靶控速度：0.003-0.25μg/kg/min（2）氣管插管前3-4min給予0.2-5μg/kg

手術結束前45min停藥（3）顱腦手術0.3-0.6μg/kg

輸注0.003-0.006μg/kg/min

（二）舒芬太尼（sufentanil）4、不良反應（1）快速滴注引起胸壁和腹壁肌肉僵硬影響通氣，可用非去極化型肌松藥或阿片受體拮抗藥處理

（2）反復或大劑量注射可在用藥后3-4h出現呼吸抑制（3）肝腎功能不全者慎用；不用于分娩鎮痛（二）舒芬太尼（sufentanil）（三）瑞芬太尼（remifentanil）

1、體內過程與藥理作用（1）純μ阿片受體激動劑

（2）

被組織和血漿中非特異性酯酶水解，經腎排出。清除率不依賴于肝腎功能（3）靜輸即時半衰期（context-sensitivehalf-time）在4min以內（圖3-11）圖3-11消除半衰期

2、臨床應用（圖3-12）（1）瑞芬更適于靜脈滴注（2）缺點是手術結束停止滴注后鎮痛效

應迅速消失，需要替代鎮痛（3）目前所用的制劑中含甘氨酸，不能

用于椎管內注射

（三）瑞芬太尼（remifentanil）圖3-12臨床應用

①經皮治療系統（transdermaltherapeuticsystem，TTS）②經皮離子電滲系統（iontophoretic

transdermalsystem，ITS）③經黏膜給藥

例如口腔黏膜吸收的枸櫞酸芬太尼（oraltransmucosal

fentanyl

citrate,OTFC）④口服控釋藥物

例如口服緩釋片（sustained-releasedtablet，MST）☆新進展：阿片類藥物的給藥途徑※第五節非阿片類中樞性鎮痛藥（一）體內過程1、口服與肌肉注射等效，口服后吸收迅速完全，20-30min出現作用，2h達峰，作用維持4-6h2、肝內代謝，經腎排出3、可透過胎盤，進入乳汁一、曲馬多（tramadol）

（二）藥理作用1、其鎮痛作用比嗎啡弱，鎮咳作用弱2、無呼吸抑制、便秘等不良反應，

欣快感、依賴性都很低3、對心血管、肝腎功能、平滑肌、

骨骼肌均無明顯影響一、曲馬多（tramadol）（三）臨床應用1、長期應用可導致依賴性2、用于手術后、創傷、晚期癌癥疼痛3、對呼吸和心血管系統影響較小4、體外碎石術療法中的重要輔助用藥一、曲馬多（tramadol）（三）臨床應用5、臨床鎮痛效果個體差異較大6、曲馬多對嗎啡的戒斷癥狀無效7、不能作為嗎啡類藥物的代用品用于

脫毒治療一、曲馬多（tramadol）（四）不良反應

1、偶見頭暈、出汗、惡心、嘔吐、

排尿困難

2、少數患者可見皮疹、低血壓等3、劑量過大抑制呼吸，久用可成癮一、曲馬多（tramadol）（四）不良反應

4、靜注太快可出現面紅、出汗，短暫心

動過速

5、禁與單胺氧化酶抑制藥合用6、孕婦及哺乳婦不宜使用一、曲馬多（tramadol）什么情況下可以使用阿片類藥物不需要防患依賴性和成癮性？癌痛三階梯療法

QUESTION

1.無論靜注時間多長，瑞芬太尼的靜輸即時半衰期始終在（）以內

4min2.阿片受體主要分為

μ，κ，δ，σ型3.嗎啡急性中毒的解救措施包括

人工呼吸，給氧，靜注納洛酮拮抗

教學自檢

教學自檢4.關于芬太尼的描述正確的是：A對心血管系統影響小B不釋放組胺C為μ阿片受體激動劑，屬于短效鎮痛藥D成癮性小于嗎啡和哌替啶E以上全都對教學自檢

5.下列哪種藥物屬于非阿片類中樞鎮痛藥