適用于醫院、醫學院、醫療機構等匯報人：阿兜科室：某某科室護理查房業務北京大學醫院CONTENTS目錄01護理業務查房概述02護理業務查房準備03護理業務查房程序01ARTP護理業務查房概述護理業務查房概念護理業務查房目的護理業務查房遵循原則護理業務查房分類護理業務查房概念護理業務查房是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。護理業務查房目的01檢查責任護士是否按整體護理程序工作，并協助責任護士解決臨床護理問題。02了解臨床護士掌握、運用護理程序的程度，是否與臨床護理緊密相連，切合實際。03解決護理疑難問題，檢查重點病例術前、術后及新開展手術病例護理計劃是否正確，檢查護理措施落實情況。04提出預防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發癥的發生。05結合查房主題介紹有關知識、新理論，推廣新技術，提高護理人員的理論水平。06滿足臨床教學需要。07通過查房了解護理病歷與患者實際情況是否相符。08檢查護理常規制度及病區管理制度是否認真執行。護理業務查房遵循原則體現“以病人為中心”的服務宗旨，在解決問題、制定護理措施時，一切都要以病人需要為前提。1234傳統護理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性，要以整體護理觀念去護理查房，查房時要了解和評價責任護士在疾病護理同時，能否以生理、社會、心理、精神方面綜合評價病人健康問題，病人所處外部環境是否有利病人康復，護士能否為病人營造一個促進康復的外部環境，體現以護理程序為框架。查房中要注意多文化的護理，了解病人社會文化背景、民族習慣、信仰、生活方式等。護理業務查房分類一是以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護理查房；按查房性質分二是按教學大綱以常見病、多發病為主的教學查房；三是以每日新入院病人、危重病人護理問題及措施的效果評價為主的晨間護理查房。護理業務查房分類質量查房04健康教育查房05護理科研查房整體護理查房06管理查房等07個案護理查房01教學查房02重危急救查房03按形式和內容分護理業務查房分類按護理能級分護理組長/責任護士查房護士長查房護理部查房02ARTP護理業務查房準備護理業務查房準備護理業務查房人員護理業務查房時間護理業務查房重心護理業務查房準備選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的病例，指定負責護士做好查房前的準備，提前2-3天通知全科人員及護生預習病史及相關資料，并查閱有關疾病的國內外先進護理經驗，找出本科護理的薄弱環節。護理業務查房人員護理部業務查房由護理部安排組織各科護士長參加,科室業務查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加。護理業務查房時間010203護理部業務查房每月1次,每月由護理部組織全院護士長和護理查房科室的所有護士針對本科室的?？埔呻y病種和并發癥多的病種進行臨床護理業務查房。查房時間30-40分鐘，其中責任護士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據工作情況，盡量選擇下午。護理業務查房重心查房的重心：是病人，而非責任護士，也不是疾病本身。03ARTP護理業務查房程序請在此處輸入您的內容請在此處輸入您的內容請在此處輸入您的內容請在此處輸入您的內容護理業務查房程序12345678物品準備儀表行為語言素質責任護士報告病歷護理體檢查房指導討論問題總結與記錄質量評分標準查房物品準備一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷。專科用品。儀表行為語言素質著裝整齊、佩戴胸卡。站位規范。語言通順流暢、表述清晰、運用醫學術語。主動與病人溝通。在辦公室內由主查人說明查房目的。責任護士報告病例請在此處輸入您的內容請在此處輸入您的內容請在此處輸入您的內容患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術情況等）。簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結果（陽性）。治療、正在應用的藥物。患者當日的病情。病人現存護理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當）、護理計劃、采取的護理措施（具體、可操作性）、達到的護理效果（明顯）及尚需要解決的護理診斷/問題。特殊的護理技術或操作技術?；A知識、基礎理論和基礎技能進行回顧性的復習及涉及相關內容進行學習（結合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現。護理體檢全體人員共同到病房，由主查人依據責任護士的報告和護理病歷記錄情況進行護理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發現病人全身或局部的病理形態改變，及時了解病人現存或潛在的健康問題。護理體檢病床旁查房站位規范病床主查者當值主管高級責任護士查房車報告病歷者進修護士實習護士初級責任護士床頭門窗護理體檢護理查體基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等。專科查體(血管反應征、墨菲氏征、格拉斯哥評分、腸鳴音)。查體后小結突出陽性體征與?？铺攸c。并向患者道別。查房指導A責任護士治療的收集、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當。B協助解決護理疑難問題。C對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導。討論問題01疾病相關知識。02疑難或不妥的護理問題及護理措施。03提出本?？茋鴥取⑼庾o理進展情況?？偨Y與記錄總結記錄1查房結束前應對本次查房作出相應的總結、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護理指導。由護士長做簡要總結。)2責任護士、病人提出的問題、查房者的指導意見及前瞻性的信息。質理評分標準從護士長準備、護士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責任護士報告病歷、護士長查體、健康宣教、康復指導、護患溝通、基礎護理、專科護理、心理護理、討論內容與患者病情是否相符、相關醫學護理理論知識及擴展、護理記錄、護士長總結、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進行。適用于醫院、醫學院、醫療機構等匯報人：阿兜科室：某某科室感謝聆聽您的北京大學醫院急性心肌梗死護理查房CONTENTS01

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簡要病史與護理診斷護理目標與護理措施心肌梗死病因及臨床診斷心肌梗死治療要點心肌梗死健康指導01簡要病史與護理診斷簡要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者方荷花女性70歲患者十余天前無明顯誘因情況下出現胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩，休息后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當地醫院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現胸悶痛，性質同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。查體：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯ST段抬高，V2-V5導聯可見QS波病史介紹高血壓病數年，血壓最高155/93mmHg，未規律服藥治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史。既往史無吸煙嗜酒。個人史護理診斷胸痛與心肌缺血壞死有關胸悶與心肌缺血缺氧有關心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關潛在并發癥心力衰竭、心律失常活動無耐力心肌氧的供需失調有關有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關焦慮恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關知識缺乏與醫療信息來源受限有關02護理目標與護理措施護理目標病人主訴疼痛程度減輕或消失。自訴胸悶減輕或消失。能自覺避免誘發心力衰竭的因素，不發生心力衰竭。心律失常能被及時發現和處理。主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失能描述預防便秘的措施，不發生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法精神狀態逐漸好轉，增強治愈疾病的信心護理措施胸痛與心肌缺血壞死有關護理目標病人主訴疼痛程度減輕或消失1.胸痛評估評估患者疼痛部位，性質，持續時間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監護2.臥床休息安慰病人解除緊張情緒，協助病人滿足生活需要。3.絞痛發作時立即停止活動，遵醫囑用藥。觀察用藥效果。4.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。5.指導病人采用放松技術，如：緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指導病人避免心絞痛的誘發因。護理措施胸悶與心肌缺血缺氧有關1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施潛在并發癥心力衰竭1.監測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音2.記錄患者的２４ｈ出入量，控制輸液速度。3.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素4.一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理

潛在并發癥心率失常1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施活動無耐與心肌氧的供需失調有關1.絕對臥床休息，協助病人生活護理2.根據病情采取循序漸進方式活動3.解釋合理活動的重要性4.制定個性化的運動處方便秘與活動少絕對臥床有關1.指導患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜2.排便時勿用力，如遇大便干結，遵醫囑口服通便藥或應用開塞露3.排便時提供隱蔽的環境4.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化

護理措施焦慮與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關1.解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰勝疾病的信心2.向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫護人員的嚴密監護下并能得到及時的治療3.加強與病人溝通，做好生活護理，態度和藹，取得病人的信賴知識缺乏1.給患者講解疾病相關知識2.把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解3.同時不放松對患者家屬的健康宣教

03心梗病因及臨床診斷心肌梗死釋義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。兩者比較心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發悶、緊縮、燒灼感性質、部位相似，但疼痛更劇烈持續時間3-5分鐘數小時或數天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發生心肌梗死。心肌梗死的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數情況是粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常。工作過累、重體力勞動等精神緊張、情緒激動時飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質寒冷刺激，特別是迎冷風疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞治療要點一般治療：休息、吸氧、監測生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。

（1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術臨床表現心律失常以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯。臨床表現先兆多數病人發病前數天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，持續時間可達數小時或數天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。臨床表現全身癥狀心力衰竭胃腸道癥狀低血壓和休克體征發熱，心動過速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降主要是急性左心衰，呼吸困難，發紺，咳嗽通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖（a）

壞死區出現寬而深的Q波（病理性Q波）（b）損傷區ST段

弓背向上型抬高（c）缺血區T波倒置心梗的定位導聯V1~V3導聯前間壁V3~V5導聯局限前壁V1~V5導聯廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導聯下壁Ⅰ、avL導聯高側壁V7~V8導聯正后壁血清心肌酶心肌酶起病高峰恢復cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內12h內24-48h內CK6h內12h3-4天CK-MB4h內16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治療要點治療要點（1）一旦發現室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復；對反復發作者可用胺碘酮。（2）發生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應及早用同步直流電復律。（3）緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。消除心率失常治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

控制休克溶栓療法的適應癥及禁忌癥所有在癥狀發作