回顧醫學教育、正視挑戰、思考對策程彥斌西安交通大學醫學部內容一二三四五...我國醫學教育面臨的挑戰及對策...20世紀以來的三次醫學教育改革...醫學教育發展的歷史...我國近60年醫學發展的成就...世界醫學發展歷程一二三四五THANKSFORYOURATTENTION世界醫學發展歷程世界醫學發展歷程一二三四五.....19世紀的現代醫學雛形.....18世紀的臨床醫學興盛與牛痘接種法.....17世紀的實驗醫學興起與三大學派.....16世紀的文藝復興與解剖學崛起.....12世紀的古希臘醫學一二三四五六..20世紀現代醫學的完善西醫的標記----醫神的阿斯克雷庇亞（Asclepius）的蛇杖（12世紀）

西方醫學的奠基者----古希臘醫學WHO會徽衛生部徽標救護車標志古希臘的醫神阿斯克雷皮婭(Asclepius)和家人在一起的浮雕。醫神斜靠盤蛇手杖居中。古希臘醫學頂峰----希波克拉底(Hippocrates)，西醫學公認的鼻祖：拋棄宗教迷信,將醫學奠定在臨床觀察的基礎上，使醫學步入正軌希波克拉底誓詞----西方醫生的誓詞學徒式醫學教育希波克拉底誓詞“我要遵守誓約，矢忠不渝。對傳授我醫術的老師，我要像父母一樣敬重。對我的兒子、老師的兒子以及我的門徒，我要悉心傳授醫學知識。我要竭盡全力，采取我認為有利于病人的醫療措施，不能給病人帶來痛苦與危害。我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。我要清清白白地行醫和生活。無論進入誰家，只是為了治病，不為所欲為，不接受賄賂，不勾引異性。對看到或聽到不應外傳的私生活，我決不泄露。”中世紀希臘文<希波克拉底誓詞>(HippocraticOath)原稿。這個基督教版本的誓詞中，所有的文字以“十”字形編排文藝復興與人體解剖學的崛起

----《人體構造論》(16世紀)解剖學發展----古羅馬時期的蓋侖（ClaudiusGalen）首先提出解剖學是醫學的基礎但封建社會禁止解剖尸體,他用動物(獼猴)解剖演繹人體解剖學----有許多錯誤（如他認為，血液的流動是以肝臟為中心的，血液在人體內像潮水一樣流動之后，便逐漸被身體所吸收）文藝復興----以人為本----人體構造達芬奇首先革新解剖學達芬奇曾解剖過30多具人體，以一位美術家的觀察力和超凡的繪畫技巧，描繪了近200幅解剖圖，包括骨骼、肌肉、肌腱、神經、脈管和主要臟器。達芬奇的解剖圖安德烈·維薩里(AndreasVesaliua)----《人體構造論》----人體解剖學的建立。他在書中寫道：人體的所有器官/骨骼/肌肉/血管和神經都是相互密切聯系的。這部著作的出版，澄清了蓋侖學派的種種錯誤，使解剖學步入了正軌。維薩里人體構造圖尸體解剖課17世紀西方醫學的三大學派及實驗醫學的興起解剖學和自然科學----實驗醫學(實驗/量度)圣托里奧(Santorio)改良了伽利略的溫度計用于測體溫----體溫計和脈搏計哈維(Harvey)----<心臟運動論>----實驗生理學圣托里奧哈維及其心臟運動圖三大學派----物理醫學派（笛卡爾及圣托里奧）；化學醫學派（西爾維烏斯）；活力論學派（斯塔爾）。顯微鏡----微生物學萌芽。18世紀的臨床醫學興盛與牛痘接種法莫爾加尼(Morgagni)----《論疾病的位置和原因》----病理學建立布爾哈維(Boerhaave)----教學病床----臨床醫學教學(奧恩布魯格--叩診、拉埃內克--聽診)詹納(Jenner)發明牛痘接種法----預防天花

莫爾加尼布爾哈維詹納接種19世紀是現代醫學的高速成型期

菲爾肖（Virchow）----細胞病理學----疾病可用細胞病理來說明巴斯德（Pasteur）----細菌----微生物學科赫（Koch）----科赫法則----微生物學細菌學時代----發現大多數主要致病菌

菲爾肖巴斯德科赫以臨床醫學和生理學為基礎，以動物實驗為手段，產生了實驗藥理學。

許多植物藥的有效成分先后被提取出來（嗎啡、奎寧）。尿素、氯仿、水楊酸鹽類解熱鎮痛藥合成成功檢眼鏡，繼之喉鏡、膀胱鏡、食管鏡、胃鏡、支氣管鏡等內窺鏡先后發明。化學的發展，臨床醫學利用化學分析檢驗方法。顯微鏡學的不斷進步，促使形態診斷學在臨床應用。麻醉法、防腐法和無菌法的應用促進了外科學發展。預防醫學和保障健康----預防疾病的法令。佩滕科弗----物理/化學方法----衛生學。南丁格爾---護理學。

南丁格爾佩滕科弗20世紀的現代醫學的自我完善20世紀醫學發展迅速，成果層出不窮，世界醫學的中心轉移到了美國，逐漸形成了真正的現代醫學。20世紀初美國醫學教育歷史上的三個著名研究報告----Flexner報告、Welch-Rose報告、Goldmark報告----美國首先建立了現代醫學教育，并引領世界潮流。

化學藥物的合成和抗生素的發明----磺胺、青霉素、鏈霉素等----控制感染和傳染病營養學的發展----蛋白質（必需氨基酸和非必需氨基酸）的重要性；維生素的接連發現；微量元素的重要作用生物大分子（蛋白質、酶、核酸等）的結構及其相互作用來認識生命現象的本質----新興學科（分子遺傳學、分子細胞學、分子藥理學、分子病理學、分子免疫學）

經典遺傳學的發展----遺傳病的診治免疫學----疫苗----預防傳染病血型的發現----配血及輸血麻醉法----外科學發展顯微血管吻合技術----器官移植，再植現代科學技術+醫學----人造器官CT,MR的出現----診斷自20世紀中期以后，除生理因素之外，人們開始關注影響人類健康的心理和社會因素----心身醫學以及行為醫學。

我國近60年來醫學發展的成就消滅了天花、麻風病、黑熱病及絲蟲病基本消滅了血吸蟲病，控制了瘧疾和結核平均人口壽命到達76歲，中國內地嬰兒死亡率2010年已降到13‰

人工合成了胰島素創制新型抗瘧藥-青蒿素和雙氫青蒿素

-獲得了拉斯克獎和諾貝爾生理醫學獎（屠呦呦）醫學教育發展的歷史12世紀到20世紀初，醫學教育主要是學徒式中世紀(16世紀)以后經院式醫學教育17世紀醫學教育的重心移至實驗醫學18世紀醫學教育的重心移至臨床醫學19世紀以后逐步形成現代醫學教育20世紀到21世紀的3次醫學教育改革的浪潮三次改革20世紀以來的三次醫學教育改革以科學為基礎的第一次教育改革------Flexner、Welch-Rose和Goldmark報告以問題為基礎的第二次教育改革------PBL與按照器官系統的整合課程以及GPEP報告以系統為基礎的第三次醫學改革------“21世紀醫學教育展望報告”一二三四五...以系統為基礎的第三次醫學改革......GPEP報告...以問題為基礎的第二次教育改革......Flexner、Welch-Rose和Goldmark報告...以科學為基礎的第一次教育改革一四五六...“21世紀醫學教育展望報告”20世紀以來的三次醫學教育改革以科學為基礎的第一次教育改革20世紀世界醫學的中心由歐洲轉移到了美國Flexner報告Welch-Rose報告Goldmark報告

Flexner報告

Flexner報告(1910)提出改善醫學教育的措施，以霍普金斯大學醫學院為樣，促使美國醫學教育開始走向標準化和正規化。醫學教育和醫學考試認證的標準化；入學標準正規化(具有學士學位方可報考--4年)；學制標準化(4年)，2年課程教學+2年臨床實習；確立醫學院與大學的關系以及醫學院教師學術身份的確立(納入科學體系----研究型)。Flexner報告的意義Flexner報告的發表，標志著美國的醫學教育從帶徒培訓向以大學為基礎的現代醫學教育制度的轉變。Flexner報告是現代美國醫學教育的奠基石，同時也是世界醫學教育發展的里程碑，開啟了美國現代醫學教育時代，使以實驗室和醫院為基礎的研究型醫學教育模式的標準化開始實行。Flexner報告啟動了醫學教育的第一次改革。Welch-Rose報告Welch-Rose報告（1915）提出要建立全國公共衛生人才培養系統，設置公共衛生專業，培養公共衛生的領導者、專家和專職工作者，同時強調公共衛生實踐的重要性。解決不同國情、不同社會環境下的公共衛生問題、健康促進問題。

促成了公共衛生學的發展和衛生院的單獨設立。Goldmark報告Goldmark報告（1923年）主張應該以大學為基礎設立護理學院，建設高標準的護理學教育。強調了提高護理人員專業技能的重要性，Welch-Rose、Goldmark報告把公共衛生學、護理學置于與醫學同樣的學術范疇。Flexner、Welch-Rose和Goldmark報告分別改變了醫生、公共衛生工作者及護士的高等教育。Flexner報告尤為重要，它引領了第一次醫學教育改革，并很快波及歐洲和其他國家，包括中國（協和醫學院為代表）。醫學教育被納入以科學為基礎的課程體系，其醫學生必須在綜合大學獲得學士學位并具備一定基礎的自然科學及人文社會科學知識才能進入醫學院進一步學習。

以問題為基礎的第二次教育改革20世紀中期，開展以問題為基礎的教學創新（Problembasedlearning，PBL）。PBL運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL需要有按器官系統教學的整合課程配合。美國70%的醫學院不同程度采用PBL教學法。WHO統計，全球大約有1700余所醫學院采用PBL模式。GPEP報告，保證了第二次改革1984年美國醫學院協會發表“美國醫學院協會關于全科醫師職業教育的計劃”即GPEP報告。報告提出了知識、態度和技能的醫學培養目標，積極主張以問題為中心的教學方式。報告指出醫學教育要適應社會發展和人類健康需要，強調醫學要適應衛生保健體系改革，加強疾病防治觀念，鼓勵全科醫師培訓計劃等。GPEP報告也明確提出了人文社會科學知識在現代醫學教育中的重要地位和作用。以系統為基礎的第三次醫學改革Flexner報告百年后的反思“21世紀醫學教育展望報告”以系統為基礎的第三次醫學改革的浪潮Flexner報告百年之后的反思20世紀的醫學變革形成了良好的學術氛圍，但其重要性很快就超越了教學。研究成果成了衡量單位或個人的金指標，而醫學的重要職能，即教學/醫療/保健很少被重視（重科研，輕教學/醫療實踐）。市場經濟也充斥醫療機構，臨床教師以通過醫療服務獲取收入為目的從事醫學工作，很少有時間從事教學工作和教學研究。熱衷于科研的研究者往往很關心自己的科研成果及學術獎勵，而很少有時間從事醫療工作并提高自身的醫療技能。Flexner所建立的醫學教育模式過分強調科學知識，人文科學教育便居于次要地位。到80年代，這種模式使醫學教育越來越顯出忽視人文科學的負面效應，如醫療實踐中缺少人文關懷，醫生職業責任感、價值觀發生扭曲。越來越多的醫學家呼吁加強醫學人文教育。

1999年成立的國際醫學教育專門委員會(IIME)，制定了本科醫學教育“全球最低基本要求”。該要求強調指出“敬業精神和倫理行為”是醫療實踐的核心，應把“職業價值、態度、行為和倫理”同“知識”、“技能”一樣作為保證其畢業生具備“基本要求”所規定的核心能力和基本素質之一。由此統一了醫學教育的標準和培養目標。第三次醫學改革的背景21世紀，新顯或再現傳染病的出現、心理性疾病的日益增多、環境問題突出、公共衛生和健康教育的需求凸顯等。現行教育模式很難適應社會需求，主要原因是教育體系與衛生體系之間協調不暢、醫學教育與醫療衛生服務脫節使醫學人才培養不完善、學生的知識結構也不盡合理、學習能力不足、臨床思維和創新意識不強。Flexner報告百年間出現的問題，需要通過變革解決。因此,醫學界從不同層面回顧世界醫學發展的成就、反思存在的問題，醞釀著第三次醫學教育改革的浪潮。

21世紀醫學教育展望報告應運而生,對第三次醫學教育改革繪制了藍圖。“21世紀醫學教育展望報告”2010年，由20位國際醫學教育專家組成的一個獨立委員會—21世紀全球醫學衛生教育專家委員會（GlobalCommissiononHealthProfessionalEducationfor21stCentury），在調查研究的基礎上，在《柳葉刀》雜志發表了題為《新世紀醫學衛生人才培養：在相互依存的世界為加強衛生系統而改革醫學教育》的21世紀醫學教育展望報告。報告認為各國要建立教育和衛生兩個系統聯合的規劃機制，使醫學教育更有效地提升醫療衛生服務質量的目標。報告指出，目前醫學教育投入不足，各國應多渠道加大對醫學人才培養的經費投入。報告呼吁，用全球視野看醫學教育的未來，加強國際合作，共同面對。報告預期，第三次改革浪潮將是一個醫學教育的新時代，就是以系統為中心，借鑒全球經驗，有針對性地確立崗位勝任能力要求，從而改進整個衛生系統的績效。以系統為基礎的第三次醫學改革的重點以患者和人群為中心注重以勝任能力為基礎的課程安排強調進行以團隊為基礎的專業教育重視以信息技術為依托的教學及政策和領導管理技能學習的過程