多發性腦梗死的護理查房

定義

多發性腦梗死在臨床上較為常見，就是通常所說的多發性腔隙性腦梗塞，屬于腦梗塞(腦血栓、腦栓塞、腔隙性腦梗塞、多發性腦梗塞、短暫性腦缺血發作)的一種特殊類型，多發生在基底節區。是在高血壓、動脈梗化的基礎上，腦深部的微小動脈發生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見。

什么是多發性腦梗死？一、概述提問？病因腦血管性病變是多發腦梗死性癡呆(MID)的基礎，MID的直接原因，主要是由于動脈粥樣硬化、動脈狹窄和動脈硬化斑塊不斷脫落，引起反復多發性腦梗死，繼而導致MID。危險因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語等。一般資料姓名：李從華

性別：男年齡：83歲入院日期及方式：2018.12.13平車推入病房入院診斷：中醫-中風中經絡/風痰入絡

西醫-多發性腦梗死高血壓病3級

慢性心力衰竭2型糖尿病冠心病腎功能不全病例介紹現病史患者無明顯誘因下突發言語不利，伴四肢活動不利3小時，急至我院門診，行頭顱CT示腦梗死，為求進一步診療，入住我科。既往史有冠心病，房顫，心衰，高血壓，腦梗死，2型糖尿病，腎功能不全，骨髓增生異常綜合征，腹水等多種疾病，平素服用多種藥物維持治療及皮下注射甘精胰島素等控制血糖，無藥物及食物過敏史，無肝炎及結核等傳染病。

身體評估體格檢查：體溫：36.4呼吸：20次/分脈率：80次/分心率102次/分血壓：150/100神志不清，平車推入病房，被動體位，不能言語，形體偏瘦，口唇輕度紫紺，氣喘，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音，律不齊，心音強弱不等，心音界向兩側擴大，腹膨軟，雙下肢輕度水腫，左側小腿外側及左臀部可見多簇帶狀皰疹，訴疼痛，四肢肌力檢查不配合患者住院壓瘡高危因素評估14分，跌倒墜床高危評估40分，生活自理能力評估5分，管道滑落危險因素評估4分輔助檢查12.13血常規：紅細胞3.4x10^12/L

血紅蛋白105.0g/L

血小板70x10^9/L生化：總膽紅素29.1umol/L

直接膽紅素16.9umol/L

白蛋白27.0g/L

尿素27.1mmol/L

肌酐290.0umol/L

葡萄糖1.7mmol/L12.17生化：總膽紅素27.2/L

直接膽紅素15.6umol/L

白蛋白23.0g/L

尿素27.2mmol/L

肌酐292.0umol/L

葡萄糖8.2mmol/L

心電圖：心房顫動完全性右束支阻滯彩超示:腹水尿常規：潛血3+，紅細胞3+比較重要哦！注意聽！中醫辨病辨證患者因突發言語不利伴四肢活動不利3小時入院，癥見言語不利，四肢活動不利，舌質淡暗，苔薄白，脈細澀，中醫四診合參辨病為中風中經絡，證屬風痰入絡。患者年高體弱，平素飲食不節，脾胃受傷，脾失運化，痰濁內生，郁久化熱，痰熱互結，上蒙清竅而發為本病。治療入院后予一級護理，病重通知，低鹽低脂糖尿病飲食，測血壓一日一次，必要時予氧氣吸入西醫予控制血糖，管理血壓，擴血管，改善微循環，調脂穩定斑塊，營養心肌，抗心律失常等治療中醫予祛風化痰，活血通絡，可選真方白丸子加減護理診斷1.意識障礙與低血糖，大腦中樞受損有關2.氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關3.語言溝通障礙與疾病影響神經有關4.軀體移動障礙與腦血栓損傷神經有關5.活動無耐力與組織缺血缺氧，四肢無力有關護理診斷6.生活自理能力下降與氣喘乏力有關7.體液過多與水鈉潴留有關8.焦慮：與病程過長，機體不適有關9.知識缺乏缺乏對疾病的治療及預防知識10.潛在并發癥：腦疝

意識障礙與低血糖，大腦中樞受損有關

護理目標：患者神志清楚

護理措施1.將病人置于易觀察的房間內，給予重點照顧和觀察，有專人陪伴，判斷意識障礙程度，觀察患者生命體征及意識變化，瞳孔，四肢肌力，角膜反射等情況，并隨時記錄。2.監測血糖，遵醫囑用藥，觀察用藥效果，保持環境安靜、避免各種刺激，加強巡視，保持呼吸道通暢，及時翻身拍背，活動肢體，預防肺炎及褥瘡的發生。3.做好安全護理，加設雙側床欄，制定必要的保護措施。4.做好日常護理，保持大便通暢，遵醫囑予保留導尿，保持導尿管通暢，避免脫落，扭曲壓迫，保持皮膚清潔。評價：12月14日患者意識恢復

12月15日神志清楚，對答切題

12月17日神清，醫囑停病重氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關

護理目標：患者氣喘，紫紺癥狀改善護理措施：1.觀察患者面色，心率，呼吸等變化，協助其取舒適體位，予低流量氧氣吸入，并告知家屬用氧注意事項。2.遵醫囑予平喘利尿等對癥治療，嚴格控制輸液總量及速度，為病人提供安靜舒適的環境，保持病房空氣清新，定時通風換氣。3.指導患者家屬按摩風門，肺腧，合谷等宣肺定喘，鼓勵家屬多陪伴安慰，消除緊張情緒，給予精神支持。評價：12月14日患者仍有氣喘癥狀，脈率80次，心率100次

12月16日患者訴氣喘較前改善，活動后加重，脈率78次，心率96次

12月18日患者訴時有氣喘癥狀，脈率78次，心率98語言溝通障礙與疾病影響神經有關

護理目標：患者言語清晰，溝通無礙護理措施：1.與病人對話時要用簡短易懂的話語，清楚而緩慢，并給病人充分時間，鼓勵其交流，指導可通過手勢等身體語言以彌補和完成講話內容。2.對講話時出現單音，音調不正確不連貫者，應加以猜測并予以澄清，使病人知道他的表達已被了解，使他樂于接受，反復矯正，重建語言功能。3.指導患者家屬穴位按摩廉泉，啞門，大椎等穴位，多與患者溝通，鼓勵其多開口。評價：12月14日患者可說出簡短字句

12月16日患者言語清晰，可正常語言溝通軀體移動障礙與腦血栓損傷神經，心肌缺氧有關

護理目標：患者可自行日常活動護理措施：1.正確評估患者入院時的壓瘡，跌倒，生活自理能力高危評分，協助病人q2小時翻身，嚴格進行床頭交接班，搬動病人時避免拖拉拽等動作，防止擦傷，防止墜床。2.協助患者取舒適體位，保持肢體功能位，按摩雙下肢，向患者家屬講解鍛煉與疾病恢復的關系，指導適當的被動及主動鍛煉，及時觀察肢體肌力變化，防止下肢靜脈血栓形成，促進功能恢復。3.及時更換潮濕的衣物被服，保持床單元清潔干燥，加強安全保護，懸掛防壓瘡防跌倒墜床警示牌，設雙側護欄。評價：12月14日患者可在床上自主活動

12月16日患者可在床邊適量活動護理措施：1.注意休息，減少交談，限制探視，減少氣血虧損，加強生活護理，勤巡視，注意安全，防跌倒墜床。2.評估患者的心功能狀態，急性期絕對臥床休息，減輕心臟負荷，病情緩解后根據心功能分級決定活動量，堅持動靜結合，循序漸進增加活動量，如有任何不適立即報告醫生及時處理。3.鼓勵多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，經常按摩腹部促進腸蠕動幫助排便，必要時遵醫囑予緩瀉劑。評價：12月14日訴仍感乏力

12月16日乏力較前改善，可適量活動活動無耐力與組織缺血缺氧，四肢無力有關護理目標：患者住院期間活動耐力增加生活自理能力下降與氣喘乏力有關

護理目標：患者生活自理能力提高護理措施。1.協助進食，排泄，洗漱等，飯后漱口，保持口腔清潔。2.將日常用品及呼叫器放在隨手可及的地方，方便患者取用，協助翻身，指導正確使用便器，避免污染衣被。3.家屬與患者做好衛生清潔工作，每日溫水擦拭皮膚，促進血液循環，保持舒適。評價：12月14日家屬喂食，床上協助排便，生活自理能力評估50分

12月16日患者可自行吃飯，床邊使用坐便器體液過多與水鈉潴留有關

護理目標：水腫消退護理措施：1.臥床休息，限制液體攝入量，減輕心臟負荷，遵醫囑予低鹽低脂飲食，多食有利尿作用的食物，如芹菜，赤小豆等，鼓勵少食多餐，晚餐不宜過多。2.做好皮膚護理，定時翻身，溫水清潔皮膚，勤換內衣物，勤剪指甲，抬高雙下肢減輕水腫。3.遵醫囑使用利尿劑，并觀察用藥效果，定期復查電解質觀察有無水電解質紊亂。評價：12月14日患者四肢水腫

12月16日患者下肢水腫較前消退，上肢仍有水腫

12月18日下肢無明顯水腫，上肢水腫稍消退有皮膚完整性受損危險與臥床及皮膚皰疹有關

護理目標：住院期間無壓瘡發生護理措施1.向患者家屬介紹引起壓瘡的危險因素，定時翻身，避免局部組織長時間受壓，必要時使用減壓貼等預防壓瘡的輔助用品，保持皮膚清潔干燥，床單元清潔平整，無碎屑，如有不潔，及時更換，每日溫水擦浴，促進機體血液循環，禁用刺激性洗浴用品，及時更換內衣物。2.皮膚皰疹疼痛時，做好情志護理，遵醫囑予爐甘石洗劑外涂，抗病毒對癥治療，剪指甲，避免用手抓撓引起感染。3.靜脈輸注時注意做好靜脈保護，鼓勵合理進食，加強營養，增強抵抗力，班班交接皮膚情況。評價：12月14日訴皰疹疼痛，壓瘡高危因素評估20分12月17日訴皰疹疼痛較前改善，局部結痂

12月19日無明顯疼痛，皮膚無壓瘡發生

有脫管的危險與年老尿道松弛，活動不慎有關

護理目標：住院期間不發生脫管護理措施1.保持導尿管通暢，避免壓迫，折疊，扭曲管道，觀察尿液顏色，量，性狀，翻身時避免用力拖拽尿管，尿袋勿高于尿道口。2.每班檢查管道，告知家屬尿管重要性，切勿自行拔出，若尿管不慎脫出，不能重新插入，應立即通知醫護人員，觀察尿道口是否出血，并妥善處理。3.保持尿道口清潔，每日溫水擦洗，消毒。評價：12月14日患者下床活動時不慎尿管滑脫，立即通知醫生，予消毒處理，醫囑停保留導尿，患者可自行排便焦慮：與病程過長，機體不適有關

護理目標：患者焦慮減輕護理措施1.多與患者溝通，了解其心理狀態，鼓勵家屬多陪伴理解，保持病室安靜，整潔，為患者提供舒適的環境，2.向病人解釋疾病的原因，治療方案，檢查結果，及時反饋病情好轉的信息，消除焦慮情緒，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。3.做好基礎護理，提供豐富的飲食結構增加食欲，提高患者的舒適度。評價：12月14日患者仍有焦慮情緒12月16日焦慮癥狀較前稍好轉知識缺乏缺乏對疾病的治療及預防知識

護理目標：提高患者對病情的全面了解及預防護理措施1.告知患者及家屬高血壓，糖尿病，心衰，腦梗的相關知識，醫生的治療方案，以及有關的預防保健知識，指導其配合醫護人員各項檢查治療，避免精神緊張情緒波動。2.告知藥物的作用及用法，注意觀察服藥療效及不良反應，監測血壓變化并記錄，遵醫囑餐前注射胰島素，勿隨意調節劑量，告知低血糖反應的表現及應急處理。3.指導飲食與活動，注意飲食禁忌，活動應視病情許可循序漸進，注意安全。評價：12月14日患者家屬對本身病情有基本的了解

12月17日患者及家屬掌握相關的疾病保健知識潛在并發癥：腦疝

護理目標：住院期間無并發癥發生護理措施1.加強巡視，嚴密觀察意識狀態，觀察有無頭痛，嘔吐，躁動不安，血壓升高，呼吸不規則，意識障礙加重等腦疝先兆表現，發現先兆表現立即通知醫生，配合搶救。2.及時備好搶救物品及藥品，迅速建立靜脈通道，遵醫囑使用各種藥物，保證治療準確及時，保持呼吸道通暢。3.住院期間輸液過程中嚴格控制液體量及速度，避免增加心臟負荷。評價：住院期間未發生腦疝健康指導生活起居1.發病急性期絕對臥床休息，協助床上進食，洗漱，排便，減少心肌耗氧量，病情緩解期可床上主動運動或適量床邊輕體