新華醫院卜書紅2021年4月15日抗感染專業臨床藥師會診的根本思路與技巧參與臨床藥物治療，進行個體化藥物治療方案的設計與實施，開展藥學查房，為患者提供藥學專業技術效勞；參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫療救治，協同醫師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調整建議，與醫師共同對藥物治療負責；?醫療機構藥事管理規定?〔2021年2月〕要求談談“臨床藥學效勞〞效勞對象：患者、護士、醫師效勞形式：藥物咨詢用藥建議〔藥物治療方案調整〕會診合理用藥干預難易程度？起步時的方式和心態做好每一次咨詢和用藥建議擺正心態積極、信心、恒心

記錄內容所咨詢的問題藥師解答具體內容臨床對此解答的反響藥物咨詢原方案治療目的需調整的原因所建議的治療方案臨床是否接受患者后續治療結果治療用藥建議根本詞義：指幾個醫生共同診斷疑難病癥。百度百科解釋：由2個以上不同專科的有一定資歷的醫生共同診斷疑難病癥。藥學會診：藥師作為專業人員之一，一起討論診斷治療疑難病癥。有一定資歷：什么能力水平的藥師可以承擔會診工作？共同：如何看待藥師在會診工作中的地位？什么是“會診〞？藥師會診的積極效應：容易在短時間內造成較強的影響力，提高藥師和藥劑科在醫院里的地位。是難度較高的藥學效勞形式，利于臨床藥師確立努力的方向和目標。藥師會診的意義藥師會診有哪些形式臨床邀請藥師獨立會診多專業會診（全院會診）醫務部邀請藥師參加全院會診、醫療事故鑒定需獨立制定藥物治療方案僅判斷藥學相關問題

給出藥學相關意見，不需獨立制定藥物治療方案會診的內容疑難、重癥、重要患者的治療出現較嚴重的藥物不良反響的鑒別和處理可能有醫療糾紛事件的病例會診的專業我院目前絕大局部是抗感染專業、ICU專業、兒科專業其他：抗凝、肝腎功能損害時的藥物選用〔多專業〕、藥物不良反響鑒別和處理〔多專業〕會診的內容、專業是不是一定要做到會診才能表達出臨床藥師的價值？會診是不是臨床藥師的終極目標？

NO!如何看待藥師會診的價值效勞覆蓋面小對臨床藥師專科能力要求高，低年資藥師無法承擔診斷+藥物治療學+藥學臨床醫師在專科臨床科室工作≠專科臨床藥師在專科臨床科室做專科以外工作≠專科臨床藥師會診的局限性臨床藥師我國的專科臨床藥師與國外專科臨床藥師培養的差異國外臨床藥學的開展先有幾十年的全科臨床藥師歷程，再提出專科臨床藥師的概念國外臨床藥師的培訓6年全科課程→1年全科臨床藥師培訓〔PGY1〕→1年專科臨床藥師培訓〔PGY2〕→專科臨床藥師我國臨床藥師的培訓非正規的臨床藥師課程培訓→1年專科臨床藥師培訓→專科臨床藥師會診的局限性有效性：危重患者治療藥物選擇、同類藥物的選擇、藥物劑量、療程平安性：藥物劑量〔臟器功能損害時〕、給藥途徑、不良反響、相互作用、溶媒選擇經濟性：同類藥物的選擇、療程其他：患者教育藥學監護的內涵？誤區：過于追求難度較高的工作內容，無視全面根底的藥學效勞工作內容完全由藥師制定方案的會診本質上是醫療行為，而非藥師職責。對待會診的態度重視根底藥學監護工作的開展，易于使臨床藥師的工作模式更標準化、常態化即使是較低年資的臨床藥師，在臨床有事可做，有事能做，增強信心。對待會診的態度：鼓勵做，但非必須做，高年資藥師多做。會診與根底的藥學監護工作——兩手抓，兩手都要硬。正確看待藥師會診和根底藥學效勞工作的價值1、臨床醫師提出會診請求〔書面會診單、、電子醫囑〕2、快速查閱患者治療信息3、〔快速查閱資料，形成初步方案〕4、向醫師詢問患者信息、目前所需解決的主要問題5、〔床邊詢問患者〕6、提出并與醫師討論會診方案7、書寫會診方案8、隨訪跟蹤會診后療效會診的流程臨床知識〔以抗感染會診為例〕判斷是否是感染性疾病？判斷是何種部位的感染？判斷感染的不同階段和程度感染性疾病其他的處理措施會診必備的專業知識病癥體征檢驗檢查微生物學知識判斷可能是何種病原體的感染？判斷培養結果的意義正確解讀藥敏報告會診必備的專業知識藥物治療學知識分析臨床前期治療療效不佳的原因掌握耐藥菌的藥物選用常用劑量、特殊生理病理狀態下劑量的調整療程，治療有效后如何降級、減量、停用會診必備的專業知識藥學知識熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩定性、不良反響、臨床使用首選適應征等方面的差異熟悉藥物的藥代動力學特點依據PK/PD原理正確使用藥物利用藥學工具：如TDM會診必備的專業知識會診必備的專業知識診斷知識判斷是否是感染性疾病？首先明確為感染性疾病——可詢問醫師排除非感染性疾病引起的發熱，如血液病、實體腫瘤、結締組織病、變態反響、神經源性發熱、組織壞死、大的手術或創傷、甲亢等。發熱待查定義:指發熱持續2～3周以上，體溫超過38.5℃，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規的實驗室檢查暫時不能明確診斷者有無明確的感染部位、病癥、實驗室檢查結果判斷是否為藥物熱發熱待查一、感染性疾病是不明原因長期發熱的重要病因結核病、感染性心內膜炎、真菌感染、病毒感染、寄生蟲等。二、可致發熱的血液病溶血性貧血、惡性組織細胞增生癥、反響性噬血細胞綜合征、淋巴瘤、急性非淋巴細胞白血病M7型、嗜酸粒細胞增多癥三、惡性腫瘤區別惡性腫瘤本身引起的發熱和惡性腫瘤伴發感染所引起的發熱四、容易出現發熱的結締組織病系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎、成人型Still病、多發性肌炎、皮肌炎、系統性血炎枯燥綜合征,以及以痛風為代表的結晶性關節炎等五、中樞性高熱突然高熱,體溫可直線上升,達40～41℃；雖然高熱,但中毒病癥不明顯,不伴發抖；無感染證據,一般不伴有白細胞增高,或總數雖高,分類無變化。用抗生素及解熱劑一般無效會診必備的專業知識診斷知識判斷是何種部位的感染？根據臨床病癥、體征實驗室和輔助檢查等明確感染的部位肺部感染、敗血癥、中樞感染、尿路感染、骨關節感染、腹腔感染是否是術后感染是否存在未處理的感染灶肺部感染診斷咳嗽咳痰發熱肺實變體征或濕羅音血常規〔白細胞、中性粒細胞〕胸片案例一會診單要求患者，女性，23歲，有Ⅰ型糖尿病史13年，5日前出現怕熱、多汗、甲狀腺腫大，查FT3升高FT4升高，診斷甲亢，4/12起服用賽治〔甲巰咪唑〕，5/18因發熱1天入院。查血Rt：中性粒細胞絕對值：0，WBC：2.1×109/L，N%1.5%。診斷為“粒缺〞，已停用賽治，入院后高熱不退，T38-40℃，入院當天〔5/18〕起使用泰能〔亞胺培南/西司他丁〕，5天后加用穩可信〔萬古霉素〕，用藥期間口服三維康〔氟康唑〕抗真菌感染，現體溫已較前日有所下降〔37.2-37.8℃〕，WBC升至15.7×109/L，N%75.5%，中性粒細胞絕對值11.8×109/L，血培養示：季也蒙念珠菌生長，已加用伊曲康唑治療。患者2天前出現頻繁吐瀉。現請貴科會診，指導用藥。

病史詢問患者，女，

23歲

，入院。入院情況：患者診斷原發性甲亢兩月余，服用甲巰咪唑治療。5.17出現發熱，體溫在39.1-40

.0℃，伴牙痛、耳痛、咽痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，即刻到五官科會診，給予安乃近滴鼻后體溫退至37.7℃，晚上體溫重至39.9℃，到我院急診，查血常規，白細胞1.19×109/L，紅細胞3.35×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板250×109/L，給予安乃近肌注熱不退，收治入內分泌科。入院診斷：原發性甲亢，白細胞減少；Ⅰ型糖尿病。患者發熱考慮：藥物所致粒細胞減少引起感染病史詢問病癥體征：體溫39℃，最高40℃，無明顯咳嗽咳痰。兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音。相關檢查：血生化〔5.19〕ALT26u/L，Cr55umol/L，BUN7.64mmol/L血常規〔5.19〕WBC2.1×109/L，N1.5%病原學培養：血培養〔5.18〕季也蒙念珠菌生長痰培養〔5.18〕嗜麥芽窄食單胞菌咽拭子〔5.19〕正常菌叢生長

病史詢問藥物醫囑：第一階段5.18-5.26亞胺培南/西司他丁〔泰能〕1.0givgttq8h甲硝唑1片〔0.4g〕bidpo5.18-5.26氟康唑〔三維康膠囊〕50mgqdpo萬古霉素1.0givgttq12h本階段治療結果：5.25起體溫下降至38℃左右會診必備的專業知識診斷知識

判斷感染的不同階段和程度根據患者血流動力學變化、呼吸功能變化、凝血功能變化、中樞神經系統的變化判斷感染的嚴重程度。是否是重癥感染重癥肺炎：意識障礙、呼吸頻率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行機械通氣、血壓<90/60mmHg、并發膿毒性休克、胸片48h進展≥50%、急性腎衰竭

膿毒癥1〔1〕全身情況：發熱〔>38.3℃〕或低體溫〔<36℃〕；心率增快〔>90次/分〕；呼吸增快〔>30次/分〕；意識改變；高血糖癥〔血糖>7.7mmol/L〕而無糖尿病史。〔2〕炎癥指標：白細胞增多〔>12×109/L或白細胞減少〔<4×109/L〕；血漿C反響蛋白、血漿降鈣素原>正常值。〔3〕血流動力學指標：低血壓〔收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg〕〔4〕器官功能障礙參數：氧合指數〔PaO2/FiO2〕<300；急性少尿〔尿量<0.5ml/kg/h〕；肌酐上升≥44.2μmol/L；凝血功能異常〔國際標準化比值>1.5或活化局部凝血活酶時間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少〔<100×109/L〕；高膽紅素血癥〔總膽紅素>70μmol/L〕。〔5〕組織灌注參數:高乳酸血癥〔>3mmol/L〕2.嚴重膿毒癥:合并出現器官功能障礙表現的膿毒癥。3.膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。案例患者，男，63歲。于入院前1天無明顯誘因下出現右側肢體偏癱，后繼出現寒戰，體溫38.7°C。心電圖：快速心房顫抖。胸部CT：二尖瓣置換術后，心影增大。肺淤血伴感染。心彩超：二尖瓣置換術后，左房擴大，三尖瓣輕度返流。急診給予治療后體溫仍繼續上升，最高達40.6°C，并出現神志模糊。血常規：白細胞〔WBC〕18.2×109·L-1，中性粒細胞〔N〕百分比94.5%，C反響蛋白〔CRP〕>160mg·L-1，降鈣素原〔PCT〕>100ng·mL-1。心梗三合一升高，proBNP>35000pg·mL-1。乳酸3.2mmol·L-1。肝腎功能進一步下降，無尿，血壓下降。案例二患者男性，23歲，咳嗽、發熱3天，體溫38.6℃用藥史：在外院門診使用過阿奇霉素、克林霉素抗感染治療無效，當時出現全身皮疹伴紅腫，并累及軀干、四肢入急診ICU時查血常規，白細胞14-18×109/L，C反響蛋白155mg/L,血培養、痰培養、血清真菌G實驗均為陰性，胸片：雙側肺炎治療經過：給予抗感染治療，目前治療使用阿奇霉素注射液，藥物輸注后患者突發呼吸困難，血壓下降,氧飽和度下降至82%。使用激素后皮膚病癥和氧合均有改善。目前診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征接下來該怎么做？A血壓下降是重癥感染的表現，應加強抗感染治療B血壓下降是藥物過敏的表現，停用引起過敏的藥物，加強抗過敏治療請思考……解析正確選擇：BA.血壓下降是重癥感染的表現，應加強抗感染治療解析：患者為年輕男性，無根底疾病史，體溫、血常規、各類病原學培養等均未顯示有重癥感染的可能，故考慮為普通型的感染合并藥物引起的過敏性休克，治療上以抗過敏治療為主，不必過于加強抗感染治療。解析B.血壓下降是藥物過敏的表現，應加強抗過敏治療解析：患者在門診已使用過包含阿奇霉素在內的抗菌藥物，出現全身皮疹，入院后再次使用阿奇霉素，出現血壓下降、全身皮疹加重等過敏性休克病癥，與藥物阿奇霉素有時間相關性，是在用藥后出現，再次使用病癥加重〔再激發現象〕，使用激素能緩解，故應考慮藥物過敏反響。實踐提示臨床藥師建議對該患者在積極抗感染的同時進行抗過敏治療。臨床采納建議，停用阿奇霉素，改用莫西沙星+奧司他韋抗感染治療，同時使用激素：甲基強的松龍每次500mg,每日1次。同時給予血管活性藥物，并及時補充血容量，給予氯雷他定口服抗過敏治療。患者4天后各項病癥好轉，轉出ICU至普通病房。會診必備的專業知識診斷知識判斷感染的不同階段和程度在重癥感染獲得細菌培養結果之前，應早期給予廣譜抗生素聯合治療——經驗性治療、重錘猛擊降階梯治療的試用人群：重癥感染〔重癥CAP、重癥HAP、膿毒血癥〕重癥患者的感染〔有器官功能損害、免疫抑制〕多重耐藥細菌的感染會診必備的專業知識判斷可能是何種病原體的感染？如前期治療無效需評估前期所使用的方案如未獲得可靠的病原學證據，可經驗性判斷可能的病原體如已獲得病原學結果，判斷此結果的意義如已獲得藥敏結果，判斷之前所用藥物與藥敏結果的關系案例三患者男性，88歲，有吸煙史60年，既往史有慢支、COPD、肺纖維化入院前3日，無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰加重，同時伴發熱，最高體溫38℃雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音CT結果為胸腔積液、肺氣腫，診斷為肺部感染。臨床進行擴張支氣管、化痰、抗感染〔莫西沙星每次0.4g，每日1次靜脈滴注〕治療3日后，患者體溫下降至37.7℃，但仍有黃膿痰，第4日出現感染病癥加重，呼吸驟停，吸出大量痰液后恢復。入院時已進行痰培養及藥敏試驗、血清真菌G試驗、血培養等檢查，結果還未得到。接下來該選用何種抗菌藥物？A繼續使用莫西沙星B使用頭孢他啶C使用對銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復合制劑D使用碳青霉烯類抗菌藥物請思考……解析正確選擇：CA.繼續使用莫西沙星解析：慢支、COPD患者有銅綠假單胞菌感染的可能，經驗性抗感染治療時應選用對銅綠假單胞菌有作用的抗菌藥物。莫西沙星對銅綠假單胞菌作用較弱，且前期已使用過該藥物，此次感染加重，說明莫西沙星不能有效覆蓋該患者的病原菌，不應繼續使用該藥。解析B.使用對頭孢他定解析：該病例有慢支、COPD史，有銅綠假單胞菌的可能，選擇藥物時應考慮這方面。頭孢他定雖然對銅綠假單胞菌有一定的抗菌作用，但目前患者感染病癥較重，且因該病例為老年、慢支、COPD史，有長期使用抗菌藥物的可能，故有耐藥銅綠假單胞菌感染的可能，對頭孢他定耐藥的可能較大，不宜選擇對頭孢他定。解析C.使用對銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復合制劑解析：對銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復合制劑如：頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦對銅綠假單胞菌有較強的抗菌作用，對酶的穩定性也較好，比較適用于該患者目前的用藥選擇。解析D.使用使用碳青霉烯類抗菌藥物解析：碳青霉烯類抗菌藥物對銅綠假單胞菌作用較強，但應使用于多重耐藥但對本類藥物敏感的革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染。本病例目前病原菌尚不明確，且不符合重癥肺炎的診斷，故不宜經驗性使用碳青霉烯類藥物。實踐提示臨床藥師建議選用對銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦鈉〔2：1〕每次3g，每日2次靜脈滴注，或哌拉西林/他唑巴坦每次4.5g，每日3次靜脈滴注臨床采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉方案治療7日后患者體溫恢復正常，痰量減少，病癥好轉。學習要點有銅綠假單胞菌易感因素感染的患者，經驗性抗感染治療時應選用對銅綠假單胞菌有作用的抗菌藥物。經驗用藥后應及時評估治療結果，并及時作治療方案的調整。會診必備的專業知識檢驗結果診斷意義的判斷確診血或胸液培養到病原菌；痰培養到支原體、衣原體；經纖支鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度〉105cfu/ml；支氣管肺泡灌洗液標本〉104cfu/ml；支原體、衣原體、軍團菌、病毒等抗體試驗呈4倍以上變化有意義優勢生長≥+++；屢次培養到同一細菌；少量生長，但與涂片鏡檢結果一致；無意義上呼吸道正常菌群；多種病原菌少量生長案例四現病史：患者于入院前五月因怕熱、多汗及甲狀腺腫大，明確診斷為原發性甲亢，并給予甲巰咪唑治療后，病癥明顯好轉。此次入院前一天下午出現發熱，體溫在39.1-40.0℃，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，即刻到五官科會診，給予安乃近滴鼻后體溫退至37.7℃，晚上體溫又升至39.9℃，到我院急診，給予安乃近肌注，熱不退，考慮患者有Ⅰ型糖尿病、甲亢病史，建議到內分泌科就診，查血常規示白細胞及中性粒細胞減少，建議停用抗甲狀腺藥物。患者發熱考慮藥物所致粒細胞減少引起感染。病程中實驗室檢查整個過程中肝功能及腎功能根本正常。影像學診斷：5.18胸片示兩肺紋理增多，5.27胸片示兩下肺少許感染。病原學培養：血培養〔2次，5.18/5.26報告〕季也蒙念珠菌生長，藥敏示氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、五氟胞嘧啶敏感。痰細菌培養〔1次，5.28報告〕嗜麥芽窄食假單胞菌生長患者在院期間尿常規檢查白細胞鏡檢均正常。病程中持續監測：血常規、血糖、甲狀腺指標、電解質等臨床診斷1.原發性甲狀腺功能亢進癥；2.急性粒細胞缺乏〔藥物性〕；3.Ⅰ型糖尿病；4.真菌血癥；5.肺部感染。會診必備的專業知識抗菌藥物選用的知識正確解讀藥敏報告，分析臨床無效的原因對所用抗菌藥物敏感，那么應從給藥方案〔劑量、時間分配、途徑〕、病灶情況〔引流不良〕等方面尋找原因，進行相應處理。對所用抗菌藥物不敏感在病情允許條件下，可繼續原方案短期觀察，通過其他改善措施，觀察療效。如無其他改善措施，或采用其他改善措施后療效不佳，那么應立即調整方案。案例五患者女性，61歲，帕金森病，吸入性肺炎，機械通氣入院時體溫38℃，以后逐步上升,最高至39.6℃，有咳嗽，咳痰，痰液為白色粘稠雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，氧分壓下降，使用呼吸機進行機械通氣，CT顯示兩肺大片浸潤血常規檢查結果：白細胞11.4×109/L，中性粒細胞83.9%，血肌酐值127umol/L，屢次痰培養為鮑曼不動桿菌，藥敏結果僅對多粘菌素敏感，頭孢哌酮-舒巴坦為中敏，其余均耐藥。臨床使用頭孢哌酮-舒巴坦〔2：1制劑〕每日2次，每次3g抗感染治療，患者體溫稍有好轉，仍有38℃左右。接下來該如何調整抗菌藥物？A碳青霉烯類B氨基糖苷類C多粘菌素D頭孢哌酮-舒巴坦提高劑量+米諾環素請思考……解析正確選擇：C或DA.碳青霉烯類解析：該病例細菌培養結果為泛耐藥鮑曼不動桿菌，對碳青霉烯類藥物耐藥，應選擇該類藥物不會獲得良好的抗菌效果。解析B.氨基糖苷類解析：該病例細菌培養結果為泛耐藥鮑曼不動桿菌，對氨基糖苷類藥物耐藥，應選擇該類藥物不會獲得良好的抗菌效果。但氨基糖苷類對革蘭陰性菌具有較強的抗菌活性，可以作為聯合方案的藥物之一。解析C.多粘菌素解析：多粘菌素是目前針對泛耐藥鮑曼不動桿菌抗菌活性最強的藥物，本病例中培養的鮑曼不動桿菌對多粘菌素也呈現敏感。但目前該藥物在國內不易獲得。解析D.頭孢哌酮-舒巴坦提高劑量+米諾環素解析：通常可選用的治療藥物有：含舒巴坦制劑，如：氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素，米諾環素，替加環素，氨基糖苷類。對于耐藥菌的治療應采用加大劑量、聯合用藥的方案。頭孢哌酮/舒巴坦藥敏顯示中敏，即藥物濃度根本能到達細菌MIC90,如需控制感染，可提高藥物劑量，從高提高藥物濃度與細菌MIC的差值，增強抗菌作用。聯用米諾環素能提高抗菌力度。實踐提示該患者使用呼吸機進行機械通氣中，痰培養屢次為多藥耐藥的鮑曼不動桿菌，雖然使用了中敏的抗菌藥物頭孢哌酮-舒巴坦，但該藥物藥敏僅為中敏，抗菌力度缺乏，未能控制感染。臨床藥師建議使用頭孢哌酮-舒巴坦每次3g，每日3次，靜脈滴注；米諾環素每次100mg，每日2次，口服，同時監測肝腎功能。臨床采納建議，7日后患者停機拔管，患者體溫逐漸下降至正常。學習要點對于耐藥菌的治療應采用加大劑量、聯合用藥的方案。泛耐藥鮑曼不動桿菌的感染可采用以下藥物聯合應用：含舒巴坦制劑，如：氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素，米諾環素，替加環素，氨基糖苷類。會診必備的專業知識抗菌藥物選用的知識掌握耐藥菌的藥物選用正確解讀藥敏報告應結合所培養的病原菌的特點，可選用某些對該病原菌有效卻未列入藥敏試驗的藥物某些藥物盡管藥敏結果提示耐藥，仍可選用了解最新的藥物理論與各種耐藥機制，如細菌的生物被膜理論、泵外排耐藥機制等。不同抗菌藥物引起細菌產生耐藥性的差異三代頭孢菌素易選擇產生VRE、ESBL和耐藥鮑曼不動桿菌等氟喹諾酮類易選擇產生MRSA、耐喹諾酮革蘭陰性菌和耐美羅培南銅綠假單胞菌亞胺培南只誘導銅綠假單胞菌選擇產生孔道蛋白缺失，這只影響銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感性；美洛培南不僅誘導產生孔道蛋白缺失，而且還誘導產生外排泵耐藥機制，可以選擇產生有多重耐藥外排泵的銅綠假單胞菌，并使更多抗菌藥物受到影響。掌握多重耐藥菌感染的抗菌藥物選擇ESBLAmpCMRSAMRSEVRSAVISAVREPRSP多重耐藥的綠膿桿菌嗜麥芽窄食單孢菌泛耐藥鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯類的革蘭陰性菌ESBL——超廣譜β-內酰胺酶對三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應用具有β-內酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應用需根據藥敏MIC測定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌易產生ESBLAmpC——頭孢菌素酶、金屬酶對三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟與碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類與氨基糖苷類可選防止使用三代頭孢與酶抑制劑復合制劑銅綠假單孢菌、陰溝桿菌、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌、摩根桿菌易產AmpC大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌不會產AmpCMRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌可選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸替考拉寧、利奈唑胺尤其適用于腎功能損害者利奈唑胺在肺部的局部濃度比萬古、替考拉寧高，重癥肺炎患者可考慮使用可聯合應用利福平、磷霉素〔尤其是MRSE〕VRSA(E)——萬古霉素耐藥金(表)葡菌VISA(E)——萬古霉素中敏金(表)葡菌利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、達托霉素在體外有活性復方SMZ、米諾環素、多西環素、利福平、氨基糖苷類敏感氟喹諾酮類〔左氧、加替、莫西〕體外有活性，但易產生耐藥。VRE——萬古霉素耐藥腸球菌包括糞腸球菌和屎腸球菌糞腸球菌毒力〉屎腸球菌屎腸球菌耐藥性〉糞腸球菌主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化療患者治療：大劑量氨芐西林+磷霉素呋喃妥因〔僅限于泌尿道感染〕利奈唑胺〔60%有效〕替考拉寧〔VanB型〕奎奴普丁/達福普汀〔僅對屎腸球菌有效，70%有效〕對高度耐藥的屎腸球菌可考慮與氟喹諾酮類、氯霉素、利福平、多西環素、米諾環素合用。PRSP——耐青霉素肺炎鏈球菌青霉素中介耐藥〔MIC0.1~1.0ug/ml〕仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素240萬Uivgttq4~q6h青霉素高水平耐藥〔MIC>2.0ug/ml〕頭孢噻肟、頭孢曲松喹諾酮類〔左氧、加替、莫西〕萬古霉素亞胺培南多重耐藥的綠膿桿菌綠膿桿菌性呼吸道感染：常發生于宿主免疫功能受損后，尤其易發于原有肺部慢性病變根底上，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管切開、應用人工呼吸機后，X線表現為兩側散在支氣管肺炎伴結節狀滲出陰影，極少發生膿胸。可選用以下藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦可聯合應用氨基糖苷類、喹諾酮類可聯合應用阿奇霉素——可破壞生物被膜〔biofilm,ＢF〕綠膿桿菌ＢF病洋蔥伯克霍爾德菌多發生于老年人、有多種伴隨疾病、接受人工氣道機械通氣、接受過纖維支氣管鏡(纖支鏡)診斷及治療性操作、入住ICU時間＞2周對氨基糖苷類天然耐藥對亞胺培南的耐藥率＞90%。對美羅培南、酶抑制劑〔哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢唑肟、以及喹諾酮類可呈現敏感。不宜選用亞胺培南、氨基苷類及其他β內酰胺酶類抗菌藥物.嗜麥芽窄食單孢菌可使用磺胺加以下藥物之一哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢他啶喹諾酮類四環素類泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥——對幾乎所有類抗菌素耐藥。泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、四環素類、氟喹諾酮及磺胺類等耐藥。藥物選擇：多粘菌素含舒巴坦制劑：頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦替加環素、米諾環素

氨基糖苷類案例六患者COPD急性發作，有咳嗽、咳痰、雙肺部有啰音，體溫平穩。查血常規：白細胞16.3×109L-1，中性粒細胞77.8%，入院時痰培養:嗜麥芽窄食單孢菌陽性，藥敏提示：對左氧氟沙星、復方SMZ、米諾環素敏感，患者對青霉素過敏，臨床醫師根據病原學培養結果選用左氧氟沙星治療，2周后病癥并無改善，痰培養結果仍為嗜麥芽窄食單孢菌陽性。接下來該怎么辦？A繼續使用左氧氟沙星治療B使用碳青霉烯類藥物治療C使用復方SMZ+莫西沙星D在用原藥皮試證明無過敏后，使用頭孢哌酮舒巴坦請思考……解析正確選擇：CA.繼續使用左氧氟沙星治療解析：該病例肺部感染診斷明確，屢次痰培養為嗜麥芽窄食單孢菌，盡管藥敏提示對左氧氟沙星敏感，有研究顯示敏感氟喹諾酮在治療過程中可能誘發菌株耐藥突變以致治療失敗。該病例已使用左氧氟沙星治療2周，病癥無改善，不應繼續使用。解析B.使用碳青霉烯類藥物治療解析：嗜麥芽窄食單孢菌可產生青霉素酶、頭孢菌素酶和含鋅離子金屬β-內酰胺酶，金屬β-內酰胺酶獨特的水解超廣譜抗生素亞胺培南的功能，使該細菌對碳青霉烯類藥物天然耐藥，不可使用該類藥物治療。解析C.使用復方SMZ+莫西沙星解析：嗜麥芽窄食單孢菌對復方SMZ、替卡西林/克拉維酸、氟喹諾酮類、米諾環素敏感性較高，一般可采用包含復方SMZ的兩藥聯合方案。喹諾酮類藥物中莫西沙星對嗜麥芽窄食單孢菌的抗菌作用最強，故可使用復方SMZ+莫西沙星的方案。解析D.在用原藥皮試證明無過敏后，使用頭孢哌酮舒巴坦解析：盡管青霉素過敏的患者，在用原藥皮試證明無過敏后，并非絕對不能用頭孢菌素，但頭孢哌酮舒巴坦對嗜麥芽窄食單孢菌敏感性較差，但用此藥抗菌作用不夠。實踐提示臨床藥師建議使用復方新諾明0.4g，bid，po+莫西沙星0.4g，ivgtt，qd。臨床醫師采納上述建議，兩周后，患者病癥明顯改善，無咳嗽、咳痰，肺部少許啰音，痰培養陰性，患者出院。學習要點針對嗜麥芽窄食單孢菌感染的抗生素治療強調早期、足量、聯合，疑心感染時要盡早做藥敏試驗，同時根據當地情況經驗性用藥，或者采取復方SMZ、替卡西林/克拉維酸、氟喹諾酮類、米諾環素等兩兩聯合用藥，獲知報告后再按藥敏情況調整。案例七患者，男，81歲，因“反復咳嗽，咳痰40余年，加重伴發熱1天〞入院，診斷為：慢性支氣管炎伴肺部感染。目前體溫38℃，有咳嗽、咳痰，痰量多，痰培養結果示：銅綠假單胞菌，僅阿米卡星、多粘菌素敏感，其余均耐藥。患者血常規：白細胞13.6×109/L，中性粒細胞83%，腎功能：Cr83umol/L，BUN10.83mmol/L，已使用亞胺培南近2周，病癥無明顯改善。目前方案泰能0.5ivgttq8h請思考……接下來該怎么辦？A亞胺培南劑量提高至1.0ivgttq8hB停用亞胺培南，換用美羅培南C繼續使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯合阿米卡星0.4ivgttqdD繼續使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯合阿米卡星0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd解析正確選擇：C、DA.亞胺培南劑量提高至1.0ivgttq8h解析：該病例為多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎，僅阿米卡星、多粘菌素敏感，對亞胺培南耐藥。亞胺培南劑量提高雖然可能會增加一些抗菌作用，但對該患者仍然很可能無效。故不應選用此方案，應選用敏感抗菌藥物。解析B.停用亞胺培南，換用美羅培南解析：該病例為多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎，僅阿米卡星、多粘菌素敏感，對亞胺培南、美羅培南耐藥。盡管亞胺培南與美羅培南不完全相同，某些對亞胺培南耐藥的細菌對美羅培南仍可能敏感，但本病例藥敏結果同樣提示美羅培南耐藥，故不應選用此方案。解析C.繼續使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯合阿米卡星0.4ivgttqd解析：由于多粘菌素目前不可獲得，故阿米卡星是唯一可獲得的對該多重耐藥銅綠假單胞菌敏感的抗生素，故可選用碳青霉烯類聯合阿米卡星的方案。患者雖然是老年，但目前腎功能無明顯損傷，可短療程使用氨基糖苷類藥物〔5-7天〕，密切關注腎功能。解析D.繼續使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯合阿米卡星0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd解析：有資料說明，多重耐藥銅綠假單胞菌可能產生一種生物被膜，阻止抗生素進入，阿奇霉素能破壞耐藥菌的生物被膜，有利于其他抗菌藥物透過而發揮作用。故可在碳青霉烯類聯合阿米卡星的方案上繼續聯用阿奇霉素。實踐提示本病例臨床藥師建議使用泰能0.5ivgttq8h+丁卡0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd方案治療，5日后，患者咳嗽咳痰病癥有改善。會診必備的專業知識抗菌藥物選用的知識熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩定性、不良反響、臨床使用首選適應征等方面的差異抗MRSA抗菌藥物的差異〔萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸〕碳青霉烯類抗生素的差異〔亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南〕氨基糖苷類抗生素的差異〔慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星〕喹諾酮類藥物的差異〔環丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星〕第三代頭孢菌素的差異〔頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮〕案例八患者女性，62歲，因腦梗后肺部感染入院，體溫38.7℃血常規示：白細胞20.7×109/L，中性粒細胞比例82%，雙肺呼吸音粗，可及濕羅音血培養為溶血葡萄球菌，藥敏結果：對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸敏感。痰培養為銅綠假單胞菌，藥敏結果：對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類藥物敏感。診斷為敗血癥、肺部感染。患者已出現呼吸衰竭，使用呼吸機機械通氣，同時出現腎功能損害，血Cr為200umol/L。臨床使用帕尼培南每次1g，每日2次靜脈滴注，夫西地酸每次500mg，每日3次靜脈滴注。治療過程中患者出現抽搐病癥，總膽紅素進行性升高接下來該怎么辦？A抽搐可能是腦梗后的繼發性癲癇或克倍寧的副作用，改美羅培南B肝酶升高是感染加重的表現，不必停用夫西地酸C停用原方案，換用其他敏感藥物請思考……解析正確選擇：CA.抽搐可能是腦梗后的繼發性癲癇或克倍寧的副作用，改美羅培南解析：碳青霉烯類藥物一般都有中樞興奮、誘發癲癇、引起抽筋等病癥，該患者使用帕尼培南出現抽筋病癥，建議不要換用同類藥物，可改用其他對銅綠假單胞菌有作用的其他藥物。解析B.肝酶升高是感染加重的表現，不必停用夫西地酸解析：夫西地酸鈉在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經腎臟排泄。由于夫西地酸鈉的代謝和排泄特性，當長期大劑量用藥或夫西地酸鈉聯合其它排出途徑相似的藥物〔如林可霉素或利福平〕時，可能出現可逆性黃疸，停藥后可恢復。因此對肝功能不全和膽道異常的病人應定期檢查肝功能。假設黃疸持續不退，需停用該藥。可采用其他敏感藥物解析C.停用原方案，換用其他敏感藥物解析：根