新華醫(yī)院卜書(shū)紅2021年4月15日抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師會(huì)診的根本思路與技巧參與臨床藥物治療，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，開(kāi)展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)效勞；參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對(duì)臨床藥物治療提出意見(jiàn)或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)；?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?〔2021年2月〕要求談?wù)劇芭R床藥學(xué)效勞〞效勞對(duì)象：患者、護(hù)士、醫(yī)師效勞形式：藥物咨詢(xún)用藥建議〔藥物治療方案調(diào)整〕會(huì)診合理用藥干預(yù)難易程度？起步時(shí)的方式和心態(tài)做好每一次咨詢(xún)和用藥建議擺正心態(tài)積極、信心、恒心

記錄內(nèi)容所咨詢(xún)的問(wèn)題藥師解答具體內(nèi)容臨床對(duì)此解答的反響藥物咨詢(xún)?cè)桨钢委熌康男枵{(diào)整的原因所建議的治療方案臨床是否接受患者后續(xù)治療結(jié)果治療用藥建議根本詞義：指幾個(gè)醫(yī)生共同診斷疑難病癥。百度百科解釋?zhuān)河?個(gè)以上不同專(zhuān)科的有一定資歷的醫(yī)生共同診斷疑難病癥。藥學(xué)會(huì)診：藥師作為專(zhuān)業(yè)人員之一，一起討論診斷治療疑難病癥。有一定資歷：什么能力水平的藥師可以承擔(dān)會(huì)診工作？共同：如何看待藥師在會(huì)診工作中的地位？什么是“會(huì)診〞？藥師會(huì)診的積極效應(yīng)：容易在短時(shí)間內(nèi)造成較強(qiáng)的影響力，提高藥師和藥劑科在醫(yī)院里的地位。是難度較高的藥學(xué)效勞形式，利于臨床藥師確立努力的方向和目標(biāo)。藥師會(huì)診的意義藥師會(huì)診有哪些形式臨床邀請(qǐng)藥師獨(dú)立會(huì)診多專(zhuān)業(yè)會(huì)診（全院會(huì)診）醫(yī)務(wù)部邀請(qǐng)藥師參加全院會(huì)診、醫(yī)療事故鑒定需獨(dú)立制定藥物治療方案僅判斷藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題

給出藥學(xué)相關(guān)意見(jiàn)，不需獨(dú)立制定藥物治療方案會(huì)診的內(nèi)容疑難、重癥、重要患者的治療出現(xiàn)較嚴(yán)重的藥物不良反響的鑒別和處理可能有醫(yī)療糾紛事件的病例會(huì)診的專(zhuān)業(yè)我院目前絕大局部是抗感染專(zhuān)業(yè)、ICU專(zhuān)業(yè)、兒科專(zhuān)業(yè)其他：抗凝、肝腎功能損害時(shí)的藥物選用〔多專(zhuān)業(yè)〕、藥物不良反響鑒別和處理〔多專(zhuān)業(yè)〕會(huì)診的內(nèi)容、專(zhuān)業(yè)是不是一定要做到會(huì)診才能表達(dá)出臨床藥師的價(jià)值？會(huì)診是不是臨床藥師的終極目標(biāo)？

NO!如何看待藥師會(huì)診的價(jià)值效勞覆蓋面小對(duì)臨床藥師專(zhuān)科能力要求高，低年資藥師無(wú)法承擔(dān)診斷+藥物治療學(xué)+藥學(xué)臨床醫(yī)師在專(zhuān)科臨床科室工作≠專(zhuān)科臨床藥師在專(zhuān)科臨床科室做專(zhuān)科以外工作≠專(zhuān)科臨床藥師會(huì)診的局限性臨床藥師我國(guó)的專(zhuān)科臨床藥師與國(guó)外專(zhuān)科臨床藥師培養(yǎng)的差異國(guó)外臨床藥學(xué)的開(kāi)展先有幾十年的全科臨床藥師歷程，再提出專(zhuān)科臨床藥師的概念國(guó)外臨床藥師的培訓(xùn)6年全科課程→1年全科臨床藥師培訓(xùn)〔PGY1〕→1年專(zhuān)科臨床藥師培訓(xùn)〔PGY2〕→專(zhuān)科臨床藥師我國(guó)臨床藥師的培訓(xùn)非正規(guī)的臨床藥師課程培訓(xùn)→1年專(zhuān)科臨床藥師培訓(xùn)→專(zhuān)科臨床藥師會(huì)診的局限性有效性：危重患者治療藥物選擇、同類(lèi)藥物的選擇、藥物劑量、療程平安性：藥物劑量〔臟器功能損害時(shí)〕、給藥途徑、不良反響、相互作用、溶媒選擇經(jīng)濟(jì)性：同類(lèi)藥物的選擇、療程其他：患者教育藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)涵？誤區(qū)：過(guò)于追求難度較高的工作內(nèi)容，無(wú)視全面根底的藥學(xué)效勞工作內(nèi)容完全由藥師制定方案的會(huì)診本質(zhì)上是醫(yī)療行為，而非藥師職責(zé)。對(duì)待會(huì)診的態(tài)度重視根底藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的開(kāi)展，易于使臨床藥師的工作模式更標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化即使是較低年資的臨床藥師，在臨床有事可做，有事能做，增強(qiáng)信心。對(duì)待會(huì)診的態(tài)度：鼓勵(lì)做，但非必須做，高年資藥師多做。會(huì)診與根底的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作——兩手抓，兩手都要硬。正確看待藥師會(huì)診和根底藥學(xué)效勞工作的價(jià)值1、臨床醫(yī)師提出會(huì)診請(qǐng)求〔書(shū)面會(huì)診單、、電子醫(yī)囑〕2、快速查閱患者治療信息3、〔快速查閱資料，形成初步方案〕4、向醫(yī)師詢(xún)問(wèn)患者信息、目前所需解決的主要問(wèn)題5、〔床邊詢(xún)問(wèn)患者〕6、提出并與醫(yī)師討論會(huì)診方案7、書(shū)寫(xiě)會(huì)診方案8、隨訪跟蹤會(huì)診后療效會(huì)診的流程臨床知識(shí)〔以抗感染會(huì)診為例〕判斷是否是感染性疾病？判斷是何種部位的感染？判斷感染的不同階段和程度感染性疾病其他的處理措施會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)病癥體征檢驗(yàn)檢查微生物學(xué)知識(shí)判斷可能是何種病原體的感染？判斷培養(yǎng)結(jié)果的意義正確解讀藥敏報(bào)告會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)藥物治療學(xué)知識(shí)分析臨床前期治療療效不佳的原因掌握耐藥菌的藥物選用常用劑量、特殊生理病理狀態(tài)下劑量的調(diào)整療程，治療有效后如何降級(jí)、減量、停用會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)藥學(xué)知識(shí)熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩(wěn)定性、不良反響、臨床使用首選適應(yīng)征等方面的差異熟悉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)依據(jù)PK/PD原理正確使用藥物利用藥學(xué)工具：如TDM會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)診斷知識(shí)判斷是否是感染性疾病？首先明確為感染性疾病——可詢(xún)問(wèn)醫(yī)師排除非感染性疾病引起的發(fā)熱，如血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反響、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等。發(fā)熱待查定義:指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過(guò)38.5℃，經(jīng)完整的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查暫時(shí)不能明確診斷者有無(wú)明確的感染部位、病癥、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷是否為藥物熱發(fā)熱待查一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、真菌感染、病毒感染、寄生蟲(chóng)等。二、可致發(fā)熱的血液病溶血性貧血、惡性組織細(xì)胞增生癥、反響性噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、急性非淋巴細(xì)胞白血病M7型、嗜酸粒細(xì)胞增多癥三、惡性腫瘤區(qū)別惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱四、容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人型Still病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血炎枯燥綜合征,以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等五、中樞性高熱突然高熱,體溫可直線上升,達(dá)40～41℃；雖然高熱,但中毒病癥不明顯,不伴發(fā)抖；無(wú)感染證據(jù),一般不伴有白細(xì)胞增高,或總數(shù)雖高,分類(lèi)無(wú)變化。用抗生素及解熱劑一般無(wú)效會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)診斷知識(shí)判斷是何種部位的感染？根據(jù)臨床病癥、體征實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查等明確感染的部位肺部感染、敗血癥、中樞感染、尿路感染、骨關(guān)節(jié)感染、腹腔感染是否是術(shù)后感染是否存在未處理的感染灶肺部感染診斷咳嗽咳痰發(fā)熱肺實(shí)變體征或濕羅音血常規(guī)〔白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞〕胸片案例一會(huì)診單要求患者，女性，23歲，有Ⅰ型糖尿病史13年，5日前出現(xiàn)怕熱、多汗、甲狀腺腫大，查FT3升高FT4升高，診斷甲亢，4/12起服用賽治〔甲巰咪唑〕，5/18因發(fā)熱1天入院。查血Rt：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：0，WBC：2.1×109/L，N%1.5%。診斷為“粒缺〞，已停用賽治，入院后高熱不退，T38-40℃，入院當(dāng)天〔5/18〕起使用泰能〔亞胺培南/西司他丁〕，5天后加用穩(wěn)可信〔萬(wàn)古霉素〕，用藥期間口服三維康〔氟康唑〕抗真菌感染，現(xiàn)體溫已較前日有所下降〔37.2-37.8℃〕，WBC升至15.7×109/L，N%75.5%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值11.8×109/L，血培養(yǎng)示：季也蒙念珠菌生長(zhǎng)，已加用伊曲康唑治療。患者2天前出現(xiàn)頻繁吐瀉。現(xiàn)請(qǐng)貴科會(huì)診，指導(dǎo)用藥。

病史詢(xún)問(wèn)患者，女，

23歲

，入院。入院情況：患者診斷原發(fā)性甲亢兩月余，服用甲巰咪唑治療。5.17出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39.1-40

.0℃，伴牙痛、耳痛、咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，即刻到五官科會(huì)診，給予安乃近滴鼻后體溫退至37.7℃，晚上體溫重至39.9℃，到我院急診，查血常規(guī)，白細(xì)胞1.19×109/L，紅細(xì)胞3.35×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板250×109/L，給予安乃近肌注熱不退，收治入內(nèi)分泌科。入院診斷：原發(fā)性甲亢，白細(xì)胞減少；Ⅰ型糖尿病。患者發(fā)熱考慮：藥物所致粒細(xì)胞減少引起感染病史詢(xún)問(wèn)病癥體征：體溫39℃，最高40℃，無(wú)明顯咳嗽咳痰。兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音。相關(guān)檢查：血生化〔5.19〕ALT26u/L，Cr55umol/L，BUN7.64mmol/L血常規(guī)〔5.19〕WBC2.1×109/L，N1.5%病原學(xué)培養(yǎng)：血培養(yǎng)〔5.18〕季也蒙念珠菌生長(zhǎng)痰培養(yǎng)〔5.18〕嗜麥芽窄食單胞菌咽拭子〔5.19〕正常菌叢生長(zhǎng)

病史詢(xún)問(wèn)藥物醫(yī)囑：第一階段5.18-5.26亞胺培南/西司他丁〔泰能〕1.0givgttq8h甲硝唑1片〔0.4g〕bidpo5.18-5.26氟康唑〔三維康膠囊〕50mgqdpo萬(wàn)古霉素1.0givgttq12h本階段治療結(jié)果：5.25起體溫下降至38℃左右會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)診斷知識(shí)

判斷感染的不同階段和程度根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化、呼吸功能變化、凝血功能變化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化判斷感染的嚴(yán)重程度。是否是重癥感染重癥肺炎：意識(shí)障礙、呼吸頻率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行機(jī)械通氣、血壓<90/60mmHg、并發(fā)膿毒性休克、胸片48h進(jìn)展≥50%、急性腎衰竭

膿毒癥1〔1〕全身情況：發(fā)熱〔>38.3℃〕或低體溫〔<36℃〕；心率增快〔>90次/分〕；呼吸增快〔>30次/分〕；意識(shí)改變；高血糖癥〔血糖>7.7mmol/L〕而無(wú)糖尿病史。〔2〕炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多〔>12×109/L或白細(xì)胞減少〔<4×109/L〕；血漿C反響蛋白、血漿降鈣素原>正常值。〔3〕血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓〔收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg〕〔4〕器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕<300；急性少尿〔尿量<0.5ml/kg/h〕；肌酐上升≥44.2μmol/L；凝血功能異常〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化局部凝血活酶時(shí)間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少〔<100×109/L〕；高膽紅素血癥〔總膽紅素>70μmol/L〕。〔5〕組織灌注參數(shù):高乳酸血癥〔>3mmol/L〕2.嚴(yán)重膿毒癥:合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。3.膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類(lèi)型。案例患者，男，63歲。于入院前1天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，后繼出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.7°C。心電圖：快速心房顫抖。胸部CT：二尖瓣置換術(shù)后，心影增大。肺淤血伴感染。心彩超：二尖瓣置換術(shù)后，左房擴(kuò)大，三尖瓣輕度返流。急診給予治療后體溫仍繼續(xù)上升，最高達(dá)40.6°C，并出現(xiàn)神志模糊。血常規(guī)：白細(xì)胞〔WBC〕18.2×109·L-1，中性粒細(xì)胞〔N〕百分比94.5%，C反響蛋白〔CRP〕>160mg·L-1，降鈣素原〔PCT〕>100ng·mL-1。心梗三合一升高，proBNP>35000pg·mL-1。乳酸3.2mmol·L-1。肝腎功能進(jìn)一步下降，無(wú)尿，血壓下降。案例二患者男性，23歲，咳嗽、發(fā)熱3天，體溫38.6℃用藥史：在外院門(mén)診使用過(guò)阿奇霉素、克林霉素抗感染治療無(wú)效，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)全身皮疹伴紅腫，并累及軀干、四肢入急診ICU時(shí)查血常規(guī)，白細(xì)胞14-18×109/L，C反響蛋白155mg/L,血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血清真菌G實(shí)驗(yàn)均為陰性，胸片：雙側(cè)肺炎治療經(jīng)過(guò)：給予抗感染治療，目前治療使用阿奇霉素注射液，藥物輸注后患者突發(fā)呼吸困難，血壓下降,氧飽和度下降至82%。使用激素后皮膚病癥和氧合均有改善。目前診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征接下來(lái)該怎么做？A血壓下降是重癥感染的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療B血壓下降是藥物過(guò)敏的表現(xiàn)，停用引起過(guò)敏的藥物，加強(qiáng)抗過(guò)敏治療請(qǐng)思考……解析正確選擇：BA.血壓下降是重癥感染的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療解析：患者為年輕男性，無(wú)根底疾病史，體溫、血常規(guī)、各類(lèi)病原學(xué)培養(yǎng)等均未顯示有重癥感染的可能，故考慮為普通型的感染合并藥物引起的過(guò)敏性休克，治療上以抗過(guò)敏治療為主，不必過(guò)于加強(qiáng)抗感染治療。解析B.血壓下降是藥物過(guò)敏的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)抗過(guò)敏治療解析：患者在門(mén)診已使用過(guò)包含阿奇霉素在內(nèi)的抗菌藥物，出現(xiàn)全身皮疹，入院后再次使用阿奇霉素，出現(xiàn)血壓下降、全身皮疹加重等過(guò)敏性休克病癥，與藥物阿奇霉素有時(shí)間相關(guān)性，是在用藥后出現(xiàn)，再次使用病癥加重〔再激發(fā)現(xiàn)象〕，使用激素能緩解，故應(yīng)考慮藥物過(guò)敏反響。實(shí)踐提示臨床藥師建議對(duì)該患者在積極抗感染的同時(shí)進(jìn)行抗過(guò)敏治療。臨床采納建議，停用阿奇霉素，改用莫西沙星+奧司他韋抗感染治療，同時(shí)使用激素：甲基強(qiáng)的松龍每次500mg,每日1次。同時(shí)給予血管活性藥物，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予氯雷他定口服抗過(guò)敏治療。患者4天后各項(xiàng)病癥好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU至普通病房。會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)診斷知識(shí)判斷感染的不同階段和程度在重癥感染獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療——經(jīng)驗(yàn)性治療、重錘猛擊降階梯治療的試用人群：重癥感染〔重癥CAP、重癥HAP、膿毒血癥〕重癥患者的感染〔有器官功能損害、免疫抑制〕多重耐藥細(xì)菌的感染會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)判斷可能是何種病原體的感染？如前期治療無(wú)效需評(píng)估前期所使用的方案如未獲得可靠的病原學(xué)證據(jù)，可經(jīng)驗(yàn)性判斷可能的病原體如已獲得病原學(xué)結(jié)果，判斷此結(jié)果的意義如已獲得藥敏結(jié)果，判斷之前所用藥物與藥敏結(jié)果的關(guān)系案例三患者男性，88歲，有吸煙史60年，既往史有慢支、COPD、肺纖維化入院前3日，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，同時(shí)伴發(fā)熱，最高體溫38℃雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音CT結(jié)果為胸腔積液、肺氣腫，診斷為肺部感染。臨床進(jìn)行擴(kuò)張支氣管、化痰、抗感染〔莫西沙星每次0.4g，每日1次靜脈滴注〕治療3日后，患者體溫下降至37.7℃，但仍有黃膿痰，第4日出現(xiàn)感染病癥加重，呼吸驟停，吸出大量痰液后恢復(fù)。入院時(shí)已進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血清真菌G試驗(yàn)、血培養(yǎng)等檢查，結(jié)果還未得到。接下來(lái)該選用何種抗菌藥物？A繼續(xù)使用莫西沙星B使用頭孢他啶C使用對(duì)銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復(fù)合制劑D使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物請(qǐng)思考……解析正確選擇：CA.繼續(xù)使用莫西沙星解析：慢支、COPD患者有銅綠假單胞菌感染的可能，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)應(yīng)選用對(duì)銅綠假單胞菌有作用的抗菌藥物。莫西沙星對(duì)銅綠假單胞菌作用較弱，且前期已使用過(guò)該藥物，此次感染加重，說(shuō)明莫西沙星不能有效覆蓋該患者的病原菌，不應(yīng)繼續(xù)使用該藥。解析B.使用對(duì)頭孢他定解析：該病例有慢支、COPD史，有銅綠假單胞菌的可能，選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮這方面。頭孢他定雖然對(duì)銅綠假單胞菌有一定的抗菌作用，但目前患者感染病癥較重，且因該病例為老年、慢支、COPD史，有長(zhǎng)期使用抗菌藥物的可能，故有耐藥銅綠假單胞菌感染的可能，對(duì)頭孢他定耐藥的可能較大，不宜選擇對(duì)頭孢他定。解析C.使用對(duì)銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復(fù)合制劑解析：對(duì)銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復(fù)合制劑如：頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)酶的穩(wěn)定性也較好，比較適用于該患者目前的用藥選擇。解析D.使用使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物解析：碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)，但應(yīng)使用于多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染。本病例目前病原菌尚不明確，且不符合重癥肺炎的診斷，故不宜經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類(lèi)藥物。實(shí)踐提示臨床藥師建議選用對(duì)銅綠假單胞菌有作用的酶抑制劑復(fù)合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦鈉〔2：1〕每次3g，每日2次靜脈滴注，或哌拉西林/他唑巴坦每次4.5g，每日3次靜脈滴注臨床采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉方案治療7日后患者體溫恢復(fù)正常，痰量減少，病癥好轉(zhuǎn)。學(xué)習(xí)要點(diǎn)有銅綠假單胞菌易感因素感染的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)應(yīng)選用對(duì)銅綠假單胞菌有作用的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥后應(yīng)及時(shí)評(píng)估治療結(jié)果，并及時(shí)作治療方案的調(diào)整。會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)檢驗(yàn)結(jié)果診斷意義的判斷確診血或胸液培養(yǎng)到病原菌；痰培養(yǎng)到支原體、衣原體；經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度〉105cfu/ml；支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本〉104cfu/ml；支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等抗體試驗(yàn)呈4倍以上變化有意義優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)≥+++；屢次培養(yǎng)到同一細(xì)菌；少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致；無(wú)意義上呼吸道正常菌群；多種病原菌少量生長(zhǎng)案例四現(xiàn)病史：患者于入院前五月因怕熱、多汗及甲狀腺腫大，明確診斷為原發(fā)性甲亢，并給予甲巰咪唑治療后，病癥明顯好轉(zhuǎn)。此次入院前一天下午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39.1-40.0℃，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，即刻到五官科會(huì)診，給予安乃近滴鼻后體溫退至37.7℃，晚上體溫又升至39.9℃，到我院急診，給予安乃近肌注，熱不退，考慮患者有Ⅰ型糖尿病、甲亢病史，建議到內(nèi)分泌科就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，建議停用抗甲狀腺藥物。患者發(fā)熱考慮藥物所致粒細(xì)胞減少引起感染。病程中實(shí)驗(yàn)室檢查整個(gè)過(guò)程中肝功能及腎功能根本正常。影像學(xué)診斷：5.18胸片示兩肺紋理增多，5.27胸片示兩下肺少許感染。病原學(xué)培養(yǎng)：血培養(yǎng)〔2次，5.18/5.26報(bào)告〕季也蒙念珠菌生長(zhǎng)，藥敏示氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、五氟胞嘧啶敏感。痰細(xì)菌培養(yǎng)〔1次，5.28報(bào)告〕嗜麥芽窄食假單胞菌生長(zhǎng)患者在院期間尿常規(guī)檢查白細(xì)胞鏡檢均正常。病程中持續(xù)監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、血糖、甲狀腺指標(biāo)、電解質(zhì)等臨床診斷1.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；2.急性粒細(xì)胞缺乏〔藥物性〕；3.Ⅰ型糖尿病；4.真菌血癥；5.肺部感染。會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)抗菌藥物選用的知識(shí)正確解讀藥敏報(bào)告，分析臨床無(wú)效的原因?qū)λ每咕幬锩舾校敲磻?yīng)從給藥方案〔劑量、時(shí)間分配、途徑〕、病灶情況〔引流不良〕等方面尋找原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)所用抗菌藥物不敏感在病情允許條件下，可繼續(xù)原方案短期觀察，通過(guò)其他改善措施，觀察療效。如無(wú)其他改善措施，或采用其他改善措施后療效不佳，那么應(yīng)立即調(diào)整方案。案例五患者女性，61歲，帕金森病，吸入性肺炎，機(jī)械通氣入院時(shí)體溫38℃，以后逐步上升,最高至39.6℃，有咳嗽，咳痰，痰液為白色粘稠雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，氧分壓下降，使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，CT顯示兩肺大片浸潤(rùn)血常規(guī)檢查結(jié)果：白細(xì)胞11.4×109/L，中性粒細(xì)胞83.9%，血肌酐值127umol/L，屢次痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏結(jié)果僅對(duì)多粘菌素敏感，頭孢哌酮-舒巴坦為中敏，其余均耐藥。臨床使用頭孢哌酮-舒巴坦〔2：1制劑〕每日2次，每次3g抗感染治療，患者體溫稍有好轉(zhuǎn)，仍有38℃左右。接下來(lái)該如何調(diào)整抗菌藥物？A碳青霉烯類(lèi)B氨基糖苷類(lèi)C多粘菌素D頭孢哌酮-舒巴坦提高劑量+米諾環(huán)素請(qǐng)思考……解析正確選擇：C或DA.碳青霉烯類(lèi)解析：該病例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥，應(yīng)選擇該類(lèi)藥物不會(huì)獲得良好的抗菌效果。解析B.氨基糖苷類(lèi)解析：該病例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物耐藥，應(yīng)選擇該類(lèi)藥物不會(huì)獲得良好的抗菌效果。但氨基糖苷類(lèi)對(duì)革蘭陰性菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，可以作為聯(lián)合方案的藥物之一。解析C.多粘菌素解析：多粘菌素是目前針對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物，本病例中培養(yǎng)的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素也呈現(xiàn)敏感。但目前該藥物在國(guó)內(nèi)不易獲得。解析D.頭孢哌酮-舒巴坦提高劑量+米諾環(huán)素解析：通常可選用的治療藥物有：含舒巴坦制劑，如：氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素，米諾環(huán)素，替加環(huán)素，氨基糖苷類(lèi)。對(duì)于耐藥菌的治療應(yīng)采用加大劑量、聯(lián)合用藥的方案。頭孢哌酮/舒巴坦藥敏顯示中敏，即藥物濃度根本能到達(dá)細(xì)菌MIC90,如需控制感染，可提高藥物劑量，從高提高藥物濃度與細(xì)菌MIC的差值，增強(qiáng)抗菌作用。聯(lián)用米諾環(huán)素能提高抗菌力度。實(shí)踐提示該患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣中，痰培養(yǎng)屢次為多藥耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，雖然使用了中敏的抗菌藥物頭孢哌酮-舒巴坦，但該藥物藥敏僅為中敏，抗菌力度缺乏，未能控制感染。臨床藥師建議使用頭孢哌酮-舒巴坦每次3g，每日3次，靜脈滴注；米諾環(huán)素每次100mg，每日2次，口服，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能。臨床采納建議，7日后患者停機(jī)拔管，患者體溫逐漸下降至正常。學(xué)習(xí)要點(diǎn)對(duì)于耐藥菌的治療應(yīng)采用加大劑量、聯(lián)合用藥的方案。泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染可采用以下藥物聯(lián)合應(yīng)用：含舒巴坦制劑，如：氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素，米諾環(huán)素，替加環(huán)素，氨基糖苷類(lèi)。會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)抗菌藥物選用的知識(shí)掌握耐藥菌的藥物選用正確解讀藥敏報(bào)告應(yīng)結(jié)合所培養(yǎng)的病原菌的特點(diǎn)，可選用某些對(duì)該病原菌有效卻未列入藥敏試驗(yàn)的藥物某些藥物盡管藥敏結(jié)果提示耐藥，仍可選用了解最新的藥物理論與各種耐藥機(jī)制，如細(xì)菌的生物被膜理論、泵外排耐藥機(jī)制等。不同抗菌藥物引起細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的差異三代頭孢菌素易選擇產(chǎn)生VRE、ESBL和耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等氟喹諾酮類(lèi)易選擇產(chǎn)生MRSA、耐喹諾酮革蘭陰性菌和耐美羅培南銅綠假單胞菌亞胺培南只誘導(dǎo)銅綠假單胞菌選擇產(chǎn)生孔道蛋白缺失，這只影響銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的敏感性；美洛培南不僅誘導(dǎo)產(chǎn)生孔道蛋白缺失，而且還誘導(dǎo)產(chǎn)生外排泵耐藥機(jī)制，可以選擇產(chǎn)生有多重耐藥外排泵的銅綠假單胞菌，并使更多抗菌藥物受到影響。掌握多重耐藥菌感染的抗菌藥物選擇ESBLAmpCMRSAMRSEVRSAVISAVREPRSP多重耐藥的綠膿桿菌嗜麥芽窄食單孢菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯類(lèi)的革蘭陰性菌ESBL——超廣譜β-內(nèi)酰胺酶對(duì)三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類(lèi)是合理的選擇應(yīng)用具有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應(yīng)用需根據(jù)藥敏MIC測(cè)定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌易產(chǎn)生ESBLAmpC——頭孢菌素酶、金屬酶對(duì)三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟與碳青霉烯類(lèi)是治療首選喹諾酮類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)可選防止使用三代頭孢與酶抑制劑復(fù)合制劑銅綠假單孢菌、陰溝桿菌、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌、摩根桿菌易產(chǎn)AmpC大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌不會(huì)產(chǎn)AmpCMRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸替考拉寧、利奈唑胺尤其適用于腎功能損害者利奈唑胺在肺部的局部濃度比萬(wàn)古、替考拉寧高，重癥肺炎患者可考慮使用可聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素〔尤其是MRSE〕VRSA(E)——萬(wàn)古霉素耐藥金(表)葡菌VISA(E)——萬(wàn)古霉素中敏金(表)葡菌利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素在體外有活性復(fù)方SMZ、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平、氨基糖苷類(lèi)敏感氟喹諾酮類(lèi)〔左氧、加替、莫西〕體外有活性，但易產(chǎn)生耐藥。VRE——萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌包括糞腸球菌和屎腸球菌糞腸球菌毒力〉屎腸球菌屎腸球菌耐藥性〉糞腸球菌主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化療患者治療：大劑量氨芐西林+磷霉素呋喃妥因〔僅限于泌尿道感染〕利奈唑胺〔60%有效〕替考拉寧〔VanB型〕奎奴普丁/達(dá)福普汀〔僅對(duì)屎腸球菌有效，70%有效〕對(duì)高度耐藥的屎腸球菌可考慮與氟喹諾酮類(lèi)、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素合用。PRSP——耐青霉素肺炎鏈球菌青霉素中介耐藥〔MIC0.1~1.0ug/ml〕仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素240萬(wàn)Uivgttq4~q6h青霉素高水平耐藥〔MIC>2.0ug/ml〕頭孢噻肟、頭孢曲松喹諾酮類(lèi)〔左氧、加替、莫西〕萬(wàn)古霉素亞胺培南多重耐藥的綠膿桿菌綠膿桿菌性呼吸道感染：常發(fā)生于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有肺部慢性病變根底上，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管切開(kāi)、應(yīng)用人工呼吸機(jī)后，X線表現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。可選用以下藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)可聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素——可破壞生物被膜〔biofilm,ＢF〕綠膿桿菌ＢF病洋蔥伯克霍爾德菌多發(fā)生于老年人、有多種伴隨疾病、接受人工氣道機(jī)械通氣、接受過(guò)纖維支氣管鏡(纖支鏡)診斷及治療性操作、入住ICU時(shí)間＞2周對(duì)氨基糖苷類(lèi)天然耐藥對(duì)亞胺培南的耐藥率＞90%。對(duì)美羅培南、酶抑制劑〔哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢唑肟、以及喹諾酮類(lèi)可呈現(xiàn)敏感。不宜選用亞胺培南、氨基苷類(lèi)及其他β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物.嗜麥芽窄食單孢菌可使用磺胺加以下藥物之一哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢他啶喹諾酮類(lèi)四環(huán)素類(lèi)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥——對(duì)幾乎所有類(lèi)抗菌素耐藥。泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮及磺胺類(lèi)等耐藥。藥物選擇：多粘菌素含舒巴坦制劑：頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦替加環(huán)素、米諾環(huán)素

氨基糖苷類(lèi)案例六患者COPD急性發(fā)作，有咳嗽、咳痰、雙肺部有啰音，體溫平穩(wěn)。查血常規(guī)：白細(xì)胞16.3×109L-1，中性粒細(xì)胞77.8%，入院時(shí)痰培養(yǎng):嗜麥芽窄食單孢菌陽(yáng)性，藥敏提示：對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方SMZ、米諾環(huán)素敏感，患者對(duì)青霉素過(guò)敏，臨床醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選用左氧氟沙星治療，2周后病癥并無(wú)改善，痰培養(yǎng)結(jié)果仍為嗜麥芽窄食單孢菌陽(yáng)性。接下來(lái)該怎么辦？A繼續(xù)使用左氧氟沙星治療B使用碳青霉烯類(lèi)藥物治療C使用復(fù)方SMZ+莫西沙星D在用原藥皮試證明無(wú)過(guò)敏后，使用頭孢哌酮舒巴坦請(qǐng)思考……解析正確選擇：CA.繼續(xù)使用左氧氟沙星治療解析：該病例肺部感染診斷明確，屢次痰培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單孢菌，盡管藥敏提示對(duì)左氧氟沙星敏感，有研究顯示敏感氟喹諾酮在治療過(guò)程中可能誘發(fā)菌株耐藥突變以致治療失敗。該病例已使用左氧氟沙星治療2周，病癥無(wú)改善，不應(yīng)繼續(xù)使用。解析B.使用碳青霉烯類(lèi)藥物治療解析：嗜麥芽窄食單孢菌可產(chǎn)生青霉素酶、頭孢菌素酶和含鋅離子金屬β-內(nèi)酰胺酶，金屬β-內(nèi)酰胺酶獨(dú)特的水解超廣譜抗生素亞胺培南的功能，使該細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物天然耐藥，不可使用該類(lèi)藥物治療。解析C.使用復(fù)方SMZ+莫西沙星解析：嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)復(fù)方SMZ、替卡西林/克拉維酸、氟喹諾酮類(lèi)、米諾環(huán)素敏感性較高，一般可采用包含復(fù)方SMZ的兩藥聯(lián)合方案。喹諾酮類(lèi)藥物中莫西沙星對(duì)嗜麥芽窄食單孢菌的抗菌作用最強(qiáng)，故可使用復(fù)方SMZ+莫西沙星的方案。解析D.在用原藥皮試證明無(wú)過(guò)敏后，使用頭孢哌酮舒巴坦解析：盡管青霉素過(guò)敏的患者，在用原藥皮試證明無(wú)過(guò)敏后，并非絕對(duì)不能用頭孢菌素，但頭孢哌酮舒巴坦對(duì)嗜麥芽窄食單孢菌敏感性較差，但用此藥抗菌作用不夠。實(shí)踐提示臨床藥師建議使用復(fù)方新諾明0.4g，bid，po+莫西沙星0.4g，ivgtt，qd。臨床醫(yī)師采納上述建議，兩周后，患者病癥明顯改善，無(wú)咳嗽、咳痰，肺部少許啰音，痰培養(yǎng)陰性，患者出院。學(xué)習(xí)要點(diǎn)針對(duì)嗜麥芽窄食單孢菌感染的抗生素治療強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合，疑心感染時(shí)要盡早做藥敏試驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r經(jīng)驗(yàn)性用藥，或者采取復(fù)方SMZ、替卡西林/克拉維酸、氟喹諾酮類(lèi)、米諾環(huán)素等兩兩聯(lián)合用藥，獲知報(bào)告后再按藥敏情況調(diào)整。案例七患者，男，81歲，因“反復(fù)咳嗽，咳痰40余年，加重伴發(fā)熱1天〞入院，診斷為：慢性支氣管炎伴肺部感染。目前體溫38℃，有咳嗽、咳痰，痰量多，痰培養(yǎng)結(jié)果示：銅綠假單胞菌，僅阿米卡星、多粘菌素敏感，其余均耐藥。患者血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L，中性粒細(xì)胞83%，腎功能：Cr83umol/L，BUN10.83mmol/L，已使用亞胺培南近2周，病癥無(wú)明顯改善。目前方案泰能0.5ivgttq8h請(qǐng)思考……接下來(lái)該怎么辦？A亞胺培南劑量提高至1.0ivgttq8hB停用亞胺培南，換用美羅培南C繼續(xù)使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯(lián)合阿米卡星0.4ivgttqdD繼續(xù)使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯(lián)合阿米卡星0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd解析正確選擇：C、DA.亞胺培南劑量提高至1.0ivgttq8h解析：該病例為多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎，僅阿米卡星、多粘菌素敏感，對(duì)亞胺培南耐藥。亞胺培南劑量提高雖然可能會(huì)增加一些抗菌作用，但對(duì)該患者仍然很可能無(wú)效。故不應(yīng)選用此方案，應(yīng)選用敏感抗菌藥物。解析B.停用亞胺培南，換用美羅培南解析：該病例為多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎，僅阿米卡星、多粘菌素敏感，對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥。盡管亞胺培南與美羅培南不完全相同，某些對(duì)亞胺培南耐藥的細(xì)菌對(duì)美羅培南仍可能敏感，但本病例藥敏結(jié)果同樣提示美羅培南耐藥，故不應(yīng)選用此方案。解析C.繼續(xù)使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯(lián)合阿米卡星0.4ivgttqd解析：由于多粘菌素目前不可獲得，故阿米卡星是唯一可獲得的對(duì)該多重耐藥銅綠假單胞菌敏感的抗生素，故可選用碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合阿米卡星的方案。患者雖然是老年，但目前腎功能無(wú)明顯損傷，可短療程使用氨基糖苷類(lèi)藥物〔5-7天〕，密切關(guān)注腎功能。解析D.繼續(xù)使用亞胺培南0.5ivgttq8h，聯(lián)合阿米卡星0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd解析：有資料說(shuō)明，多重耐藥銅綠假單胞菌可能產(chǎn)生一種生物被膜，阻止抗生素進(jìn)入，阿奇霉素能破壞耐藥菌的生物被膜，有利于其他抗菌藥物透過(guò)而發(fā)揮作用。故可在碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合阿米卡星的方案上繼續(xù)聯(lián)用阿奇霉素。實(shí)踐提示本病例臨床藥師建議使用泰能0.5ivgttq8h+丁卡0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd方案治療，5日后，患者咳嗽咳痰病癥有改善。會(huì)診必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)抗菌藥物選用的知識(shí)熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩(wěn)定性、不良反響、臨床使用首選適應(yīng)征等方面的差異抗MRSA抗菌藥物的差異〔萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸〕碳青霉烯類(lèi)抗生素的差異〔亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南〕氨基糖苷類(lèi)抗生素的差異〔慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星〕喹諾酮類(lèi)藥物的差異〔環(huán)丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星〕第三代頭孢菌素的差異〔頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮〕案例八患者女性，62歲，因腦梗后肺部感染入院，體溫38.7℃血常規(guī)示：白細(xì)胞20.7×109/L，中性粒細(xì)胞比例82%，雙肺呼吸音粗，可及濕羅音血培養(yǎng)為溶血葡萄球菌，藥敏結(jié)果：對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸敏感。痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，藥敏結(jié)果：對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類(lèi)藥物敏感。診斷為敗血癥、肺部感染。患者已出現(xiàn)呼吸衰竭，使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，同時(shí)出現(xiàn)腎功能損害，血Cr為200umol/L。臨床使用帕尼培南每次1g，每日2次靜脈滴注，夫西地酸每次500mg，每日3次靜脈滴注。治療過(guò)程中患者出現(xiàn)抽搐病癥，總膽紅素進(jìn)行性升高接下來(lái)該怎么辦？A抽搐可能是腦梗后的繼發(fā)性癲癇或克倍寧的副作用，改美羅培南B肝酶升高是感染加重的表現(xiàn)，不必停用夫西地酸C停用原方案，換用其他敏感藥物請(qǐng)思考……解析正確選擇：CA.抽搐可能是腦梗后的繼發(fā)性癲癇或克倍寧的副作用，改美羅培南解析：碳青霉烯類(lèi)藥物一般都有中樞興奮、誘發(fā)癲癇、引起抽筋等病癥，該患者使用帕尼培南出現(xiàn)抽筋病癥，建議不要換用同類(lèi)藥物，可改用其他對(duì)銅綠假單胞菌有作用的其他藥物。解析B.肝酶升高是感染加重的表現(xiàn)，不必停用夫西地酸解析：夫西地酸鈉在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經(jīng)腎臟排泄。由于夫西地酸鈉的代謝和排泄特性，當(dāng)長(zhǎng)期大劑量用藥或夫西地酸鈉聯(lián)合其它排出途徑相似的藥物〔如林可霉素或利福平〕時(shí)，可能出現(xiàn)可逆性黃疸，停藥后可恢復(fù)。因此對(duì)肝功能不全和膽道異常的病人應(yīng)定期檢查肝功能。假設(shè)黃疸持續(xù)不退，需停用該藥。可采用其他敏感藥物解析C.停用原方案，換用其他敏感藥物解析：根