會計學第1頁/共36頁護理教學格式一、病情觀察的概念

病情觀察即醫務人員在診療和護理工作中運用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。

觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協助醫生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。

觀察是連續的因為病情變化是動態，發展的，要求護士有扎實的醫學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。第2頁/共36頁二

病情觀察的意義及護理人員應具備的條件（1）為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據。

（2）有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數。（3）可以及時了解治療的效果和用藥的反應。

（4）及時發現危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。

（5）要求護士：具備廣博的知識，嚴謹的工作作風，高度的責任心，訓練有素的觀察力。第3頁/共36頁三

病情觀察的方法（1）視診：觀察病人全身的狀態，如年齡，性別，營養狀況，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可以觀察皮膚，呼吸，循環狀況，分泌物，排泄物的性狀，數量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調，持續時間，劇烈的過程等分析疾病的狀態。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音腸鳴音等。

（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等。（4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位的體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。

（5）嗅覺：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協助判斷病人的疾病狀況。

（6）間接觀察法:通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病人的病情。第4頁/共36頁四

危重病人病情觀察要點（1）體溫——觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為

36

~

37℃；若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重第5頁/共36頁危重病人病情觀察要點（2）脈搏——觀察要點：觀察脈搏頻率、節律和強弱。正常成人

60~100次/分；

如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。第6頁/共36頁危重病人病情觀察要點（3）呼吸——

觀察要點：呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常

14

~

28次/分

呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象第7頁/共36頁危重病人病情觀察要點4）血壓——正常收縮壓＞100

mmHg或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70

mmHg，一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過

90mmHg，則稱之為高血壓。第8頁/共36頁危重病人病情觀察要點（5）神志——正常神志清楚、對答如流，

嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眼狀態，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。

意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。

昏睡：病人處于熟睡狀態，不易喚醒，接近不省人事狀態，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。第9頁/共36頁危重病人病情觀察要點

譫妄狀態：在意識清晰度降低的同時，常出現大量的錯覺，幻覺，有的內容具有恐怖性，病人常產生緊張，恐怖情緒反應，出現不協調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數病人表現自我定向力而周圍環境定向喪失。譫妄狀態往往夜間加重，晝輕夜重。

昏迷：是最重的一種意識障礙。根據以下評分標準淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。第10頁/共36頁格拉斯哥昏迷評分法

格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥

大學的兩位神經外科教授在1974年發明的測評昏迷的方法。

格拉斯哥昏迷指數的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數加總即為昏迷指數第11頁/共36頁格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應（E,

Eye

opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（to

speech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（to

pain）1分：對于刺激無反應（none）C分：腫到睜不開語言反應（V,

Verbal

response）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriate

words）。2分：可發出聲音（unintelligible

sounds）。1分：無任何反應（none）。T分：插管或氣切無法正常發聲第12頁/共36頁格拉斯哥昏迷評分法■■■■肢體運動（M,Motor

response）6分：可依指令動作（obey

commands）。5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）。4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮（withdrawal）。3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲（decorticate

flexion）。2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直（decerebrate

extension）。1分：無任何反應（no

response）。第13頁/共36頁格拉斯哥昏迷評分法

昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，得分值越高，提示意識狀態越好，14分以上屬于正常狀態，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。■■■輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。第14頁/共36頁昏迷程度劃分

淺度昏迷：意識大部分存在，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射，瞳孔反射，眼球運動，吞咽反射等可存在。

中度昏迷：對周圍事物和各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反應，角膜反射減退，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。

深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深淺反射均消失。第15頁/共36頁格拉斯哥昏迷計分第16頁/共36頁危重病人病情觀察要點6）瞳孔——

正常直徑2~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；

瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第17頁/共36頁危重病人病情觀察要點（7）尿量——正常＞30ml/h；

如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第18頁/共36頁危重病人病情觀察要點（8）休克指數——休克指數＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%第19頁/共36頁危重病人病情觀察要點（9）皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第20頁/共36頁危重病人病情觀察要點（10）心理狀態的觀察

對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應第21頁/共36頁危重病人護理第22頁/共36頁第23頁/共36頁使用人工呼吸機的病人第24頁/共36頁危重病人的護理要點

（1）嚴密觀察病情：根據需要每年15-30分鐘觀察并記錄1次，內容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。

（2）保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張，墜積性肺炎等并發癥。

（3）保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應注意安全，需要用床擋或保護用具。對于牙關緊閉者，可用張口器，舌鉗保護舌不被咬傷。第25頁/共36頁危重病人的護理要點

（4）加強基礎護理：應加強對口腔，皮膚，眼睛的護理。

（5）補充營養及水分：為保證危重病人營養及水分的攝入，維持體液平衡應設法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法勤務完全胃腸外營養。

（6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導尿，防止泌尿系統感染。如有便秘應幫助解除。第26頁/共36頁危重病人的護理要點

（7）保持各種管道的通暢：應委善固定，安全放置，防止出現扭曲，陰塞，受壓，脫落等現象。有些導管不得有逆流，以防感染。

（8）保持病人的最佳心理狀態：危重病人會出現各種

各樣的心理問題，如是恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此，必須采取有效護理措施，保證病人的較

好心理狀態。第27頁/共36頁小結

危重患者需要護理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護理。病情觀察是前提，搶救配合是關鍵，組織管理是必要保證。這些都對患者預后及轉歸起著決定性的作用。

在危重患者護理中，應評估患者生命體征、瞳孔、意識的變化、排泄物的異常，心理變化等，采取相關的緊急措施和常規的支持性護理措施。搶救危重患者是醫療、護理工作是一項緊急重要任務，必須從組織上、物質上常備不懈第28頁/共36頁第29頁/共36頁第30頁/共36頁第31頁/共36頁一、病情觀察的概念

病情觀察即醫務人員在診療和護理工作中運用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。

觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協助醫生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。

觀察是連續的因為病情變化是動態，發展的，要求護士有扎實的醫學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。第32頁/共36頁格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應（E,

Eye

opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（to

speech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（to

pain）1分：對于刺激無反應（none）C分：腫到睜不開語言反應（V,

Verbal

response）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriate

words）。2分：可發出聲音（unintelligible

sounds）。1分：無任何反應（none）。T分：插管或氣切無法正常發聲第33頁/共36頁格拉斯哥昏迷評分法

昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，得分值越高，提示意識狀態越好，14分以上屬于正常狀態，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。■■■輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。第34頁/共36頁危重病人病情觀察要點（9）皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛