******醫院2013上半年護理質量匯總分析持續改進報告2013上半年護理部質量管理工作主要圍繞貫徹醫院質量與安全管理工作目標及省衛生廳（2012版）三級綜合醫院評審標準來展開，以病人為中心，進行全面護理質量管理。依據修訂的護理質量標準，通過現場查檢、訪談、追蹤、問卷調查等方法掌握質量運行狀態，對不符合質量標準的問題進行持續質量改進，達到不斷提升護理內涵質量的目的。具體分析報告如下：2013上半年護理質量評價匯總達標情況圖表1：2013上半年各項護理質量指標評價匯總達標情況2013上半年護理質量評價結果如圖表2所示，1項未達目標值（搶救物品管理使用正確率97.56%未達100%目標值），全年92.86%的質量監測項目均達目標值。二、2013上半年各項護理質量指標監測同環比情況圖表2：2013上半年各項護理質量指標監測同比情況2013上半年與去年同比質量有上升的是分級護理落實率、責任制整體護理落實率、患者對護理服務滿意率、搶救車使用規范率，基本持平的是護理文件書寫質量、消毒隔離規范率、各專科護理質量、患者健康教育覆蓋率，質量有下降趨勢的是基礎護理質量。三、2013上半年各項護理質量運行情況2013上半年各項重點護理質量運行情況詳見圖表3-10，責任制整體護理落實、患者對護理服務滿意程度、患者健教教育知曉率、分級護理落實、搶救車管理儀器和設備使用正確率、消毒隔離規范率均呈上升趨勢，特殊單元專科護理質量基本持平，護理文件書寫質量在第二季度出現降低趨勢。1.責任制整體護理落實情況。圖表3：2.患者對護理服務滿意情況。圖表4：3.落實患者健康教育情況。圖表5：4.分級護理質量運行情況。圖表6：5.護理文書書寫質量運行情況。圖表7：6.搶救藥品物品管理使用規范情況。圖表8：7.消毒隔離質量運行情況。圖表9：8.特殊單元專科護理質量運行情況。圖表10：四、2013上半年各臨床單元護理質量運行特點及分析（一）患者對護理工作滿意率及健康教育質量分析1.患者對護理工作滿意率調查情況分析。圖表11：護理部開展住院患者滿意率調查，全面了解社會、患者對護理工作的意見和建議。通過調查表法對全院1430位患者對護理工作滿意率調查，結果顯示患者平均滿意率為99.12%；其中62位患者調查未達目標值，達標率95.66%。2.各臨床護理單元患者健康教育落實情況。圖表12：對全院880位住院患者健康教育覆蓋率調查，結果顯示患者平均覆蓋率為98.61%；其中25位患者調查未達目標值，達標率97.16%。（二）2013上半年各臨床單元責任制整體護理落實情況分析圖表13：從上圖中可以看出消化內科、心血管內科、腎臟內科、神經外科、婦科二、產一護士綜合能力培訓到位，責任制整體護理落實較好；血透室、腫瘤二科、手外科、產房需進一步加強護士培訓，有效落實責任制整體護理。（三）2013上半年各臨床單元護理文書書寫質量分析圖表14：從上圖中可以看出產科一二、泌尿外科、燒傷外科、甲乳外科、新生兒室、腎臟內科、小兒外科護理文件書寫規范落實到位；呼吸內科、心血管內科、產房需進一步加強護理文件書寫規范培訓，有效落實。（四）2013上半年各臨床單元分級護理質量分析圖表15：從上圖中可以看出燒傷外科、產科一、肝膽外科、甲乳外科、綜合外科分級護理落實到位，內分泌科、感染性疾病科、ICU需進一步分級護理的落實。（五）2013上半年各臨床單元患者安全目標落實情況分析圖表16：從上圖中可以看出內分泌科、肝膽外科、燒傷外科、大五官科患者安全目標落實到位；綜合內科、心胸胃腸科需進一步加強患者安全目標培訓，有效落實。四、2013上半年護理質量運行趨勢及持續改進（一）對2012年存在主要護理問題改進成效評價1.落實科學質量管理，質量改進成效提高（1）組織學習掌握2012版省三級綜合醫院評審標準對護理質量與安全管理的要求，調整護理質量管控模式以適應新的要求，各項質量指標負責人為質量目標服務、落實單項質量保證。（2）護理部對護士長進行PDCA循環、根本原因分析RCA、失效模式與效應分析FEMA等相關質量管理知識培訓，組織2012版江蘇省三級綜合醫院評審標準學習，臨床護士長對科學質量的認識明顯提高，掌握質量改進方法并應用于護理單元的質量改善，通過護理部及科護士長的現場評估，對查檢出的質量問題進行改進過程能追溯，能對護理質量評價結果進行數據對比分析，進一步明確改進的成效。（3）逐步建立信息化護理質量管理平臺，在本部院區試點推行電子醫囑及護理電子病歷，建立護理質量管理信息化，深入數據分析，有助于提高護理質量管理效率。2.對2012年兩項質量監測指標不達目標值改進情況搶救物品管理使用正確率97.56%未達100%目標值，進行持續改進。危重癥患者護理合格率100%達目標值。（二）2013上半年護理質量運行狀態分析1.護理質量管理模式的轉變，質量改進的效果提升根據護理質量與安全管理委員會的決議，2013年繼續將各項護理質量指標分別由各項目負責人對該項質量進行全院性的監測，由各負責人根據該項護理質量狀況設計查檢的方法及計劃實施后的匯總分析，質量管理模式的改進促進了三級質量管理組織成員的工作責任心，質量改進的效果較前提升。2.護理質量管理結構內容增加2013年二季度根據院部重點工作進行三級醫院評審“回頭看”，護理部對照標準進行了8項護理工作制度、58項護理工作流程，修訂了11項護理工作制度、4項護理工作流程，通過審核后需對臨床護士進行培訓，避免因不熟悉新的工作流程造成對護理質量的影響。3.各單元護理質量平穩運行2013上半年共對34個臨床單元254份住院患者病歷、其中60份輸血病歷進行現場查檢，抽查43個臨床單元5個安全目標落實，現場查檢43個臨床單元分級護理、20個單元患者基礎護理落實率情況，對113位護士責任制整體護理能力進行評價，抽查18位臨床路徑患者，調查18個單元危重癥患者質量，17個臨床單元圍手術期護理質量情況進行現場查檢，14個特殊護理單元專科護理質量進行現場查檢及全院44個臨床單元搶救車管理質量及消毒隔離情況進行評價。除搶救物品管理規范落實率查檢1單元不合格外，其余各單元各項監測指標均達目標值。4.建立護理質量長效管理機制指導各臨床單元將重要問題作為年度持續質量改進的項目，將改進的內容以流程或規范形式進行固化，2012年完成16項卓有成效的持續改進項進行全院性推廣，不斷提升護理內涵質量。（三）2013年護理不良事件及哨兵事件詳見單項分析報告。2013上半年共主動上報145起護理不良事件，其中發生用藥錯誤38起、跌倒或墜床29起、壓瘡0起、非計劃拔管24起、針刺傷28起、意外事件13起、其它類不良事件13起，詳細分析及改進報告詳見2013上半年護理不良事件匯總分析報告。（四）2013下半年主要護理質量問題改進1.2013下半年主要存在護理質量問題P1對查檢出質量問題的有效改進不到位。P2對護理核心制度內容落實改進不到位。2.2013下半年主要存在護理質量問題原因分析P1原因分析：（1）對2012版江蘇省三級綜合醫院評審標準中質量管控PDCA循環進行質量改善方法掌握不到位，目前，質量管理對C與A的規范重視不夠。（2）各項質量管理指標查檢項目較多，需改進的重點問題不突出，重點問題的改進措施不明確，落實困難。（3）改善后的評價及對比分析不量化。P2原因分析：（1）第二季度護理質量管理的重點工作圍繞2012版江蘇省三級綜合醫院評審標準條款涉及內容展開，對護理核心制度的落實情況關注不夠。（2）臨床護士對規范落實核心制度認識不到位，在臨床護理過程中存在不規范執行的現象。（3）護理部對某些護理核心制度落實的具體流程規范不夠。3.2013下半年主要存在護理質量問題改進措施P1改進措施：（1）再次組織2012版江蘇省三級綜合醫院評審標準及PDCA循環進行質量改善方法的學習掌握。（2）各項質量管理指標負責人合理安排查檢計劃，對每次查檢總結出重點改進問題，針對重點問題制定有對應性的改進措施及落實計劃。（3）對改善情況進行