ENAS理念在婦科圍手術期中的應用

ERAS理念

丹麥KehletH教授于1997年提出ERAS概念

HenrikKehlet教授以詢證醫學▲減少手術創傷應激證據為基礎▲減輕術后疼痛▲促進患者早期進食及活動▲縮短患者術后恢復時間

加速康復外科Enhanced

recoveryaftersurgery，ERAS

婦科手術快速康復中國共識

2018-8中國醫師協會婦產科分會成立快速康復專委會

主委郎景和院士◆2018-9-28北京◆郎景和院士牽頭◆全國39位專家◆孫大為孔北華劉海元彭瑾執筆◆《婦科手術快速康復中國共識》

圍術期康復

RecoveryteajectoryofasurgicalpatientLeveloffunctioning

婦科手術加速康復中國專家共識

中華醫學會婦產科學分會加速康復外科協作組

術前部分：8項術中部分：8項疼痛管理：2項術后部分：8項圍術期優化措施

ERAS內容

術前：術前評估術前宣教術前優化措施避免術前常規機械性腸道準備術前禁食禁飲及碳水化合物飲料攝入術前抗凝治療術前皮膚準備及預防性抗生素使用

術前–—術前評估

婦科手術醫生與麻醉醫生共同參與詢問患者病史，全面篩查患者的營養狀態及基礎評估手術指征以及麻醉、手術的風險初步確定患者是否具備進入ERAS相關路徑的基礎和條件，術前宣教的優勢：可緩解患者術前焦慮、恐懼及緊張情緒提高患者的參與度及配合度有助于圍手術期疼痛管理有助于術后早期進食有助于術后早期活動術前–—術前教育患者和家屬的教育

◆ERAS的知識◆ERAS為患者帶來的好處◆如何配合◆取得理解和信任術前–—術前優化措施

◆建議患者術前4周開始戒煙、戒酒

◆術前應充分識別貧血及其原因，并予以糾正；對于擇期手術的患者，推薦靜脈或口服鐵劑作為貧血的一線治療方案；

◆術前對患者營養狀況進行全面評估術前輸血及應用促紅細胞生成素并不能改善手術結局，應盡量避免。對于婦科惡性腫瘤患者，需審慎評估術前優化措施導致手術延后帶來的風險。術前–—優化患者身體狀況1、評估營養風險，糾正營養不良。2、控制糖尿病，甲亢。3、嚴重貧血的輸血。4、心血管疾病的處理。5、其他：如肺部感染、血白細胞降低等。術前糾正基礎疾病術前–—避免術前常規機械性腸道準備

◆一般不推薦機械性腸道準備（口服瀉劑或清潔灌腸）

◆對婦科良性疾病的手術，建議取消術前常規腸道準備

◆預計有腸損傷可能，如深部浸潤型子宮內膜異位癥、晚期卵巢惡性腫瘤，病變可能侵及腸管，或患者存在長期便秘時，可給予腸道準備，并建議同時口服覆蓋腸道菌群的抗生素（但用藥方案尚無定論，可選擇紅霉素、甲硝唑、喹諾酮類藥物）。術前--術前禁食禁飲，攝入碳水化合物飲料

◆對于無胃腸功能紊亂（如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術史等）的非糖尿病患者，其禁食時間如下◆

2h可攝入適量清飲料（推薦12.5％碳水化合物飲料，飲用量應≤5ml/kg，或總量≤300ml，可選擇復合碳水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料，可促進胃排空）。

食物種類禁食時間乳制品及淀粉類固體食物術前（麻醉誘導前）6h油炸、脂肪及肉類食物清流質食物術前（麻醉誘導前）8h以上術前2h術前--術前鎮靜藥物◆應避免在術前12h使用鎮靜藥物，因其可延遲術后蘇醒及活動。◆對于存在嚴重焦慮癥狀的患者，可使用短效鎮靜藥物，但需注意短效鎮靜藥物作用時間可持續至術后4h，也有可能影響患者早期進食及活動。術前--術前抗凝治療◆術后6周內婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓形成（VTE）風險明顯升高，可考慮術前抗凝治療。◆術中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進下肢靜脈回流，在使用肝素12h內應避免進行椎管內麻醉操作［16］。

對于手術時間超過60min、婦科惡性腫瘤患者，以及其他VTE中、高風險患者接受激素補充治療的患者持續使用激素的患者建議穿著抗血栓彈力襪，并在術前皮下注射低分子肝素建議術前4周停用或改為雌激素外用貼劑，正在口服避孕藥的患者應更換為其他避孕方式。應當按照VTE高風險人群處理，給予預防性抗凝治療。術前--術前皮膚準備及預防性使用抗生素推薦手術當天備皮，操作應輕柔，避免皮膚損傷。清潔手術（Ⅰ類切口）無需預防性應用抗生素，但婦科手術多為清潔－污染切口（Ⅱ類切口），預防性使用抗生素有助于減少SSI。應按照原則選擇抗生素，并在切皮前30min至1h靜脈滴注完畢。對于肥胖（體質指數>35kg/m2或體重>100kg）患者，應增加劑量。當手術時間超過3h或超過抗生素半衰期的2倍或術中出血量超過1500ml時，應重復給藥。

ERAS內容

術中：手術方式：盡量采用微創手術方式使用短效麻醉藥預防低體溫的發生術中優化液體管理預防術后惡心嘔吐鼻胃管管理引流管管理尿管管理術中--手術方式的選擇

根據患者的個體情況、所患疾病以及術者的技術水平等，選擇腹腔鏡、機器人手術系統或開腹等手術路徑。

相比開腹手術，腹腔鏡手術聯合ERAS使患者獲益更多。

ERAS應用于陰式手術，如陰式子宮切除術，同樣可以促進患者術后加速康復、縮短住院時間及提高患者滿意度。提倡在精準、微創及損傷控制理念下完成手術

術中--麻醉

◆麻醉方式可采用全身麻醉、區域阻滯或兩者聯合。

◆術中應盡量減少阿片類鎮痛藥物的應用，必要時可以輔助小劑量短效阿片類藥物，如瑞芬太尼。

◆避免麻醉過淺導致術中知曉，以及麻醉過深導致蘇醒延遲、麻醉藥物不良反應的發生率增加。術中--預防低溫

中心體溫>36℃。術前即應給予預保暖，暖風機、保溫毯、液體加溫。術中--術中補液

補液首選平衡鹽溶液，可減少高氯性代謝酸中毒的發生

◆對于婦科中、小型手術，可給予1～2L平衡鹽溶液，并根據患者的血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度調整補液量及補液速度

◆對于婦科大型手術，如腫瘤細胞減滅術，推薦采用“目標導向液體治療”策略

◆對于硬膜外阻滯麻醉引起血管擴張導致的低血壓，可以使用血管活性藥物進行糾正，避免盲目補液。

◆腹腔鏡手術中的頭高足低位以及氣腹壓力可干擾血流動力學監測結果的判斷，該類手術中補液量常少于開腹手術。過少的液體可導致灌注不足和器官功能障礙過多的液體治療和高血容量會導致內臟灌注不足和腸梗阻發生

平衡術中--惡心嘔吐的預防

◆PONV在婦科手術患者中較為常見，術后惡心的發生率為22％～80％，術后嘔吐的發生率為12％～30％

◆PONV的高危因素包括：年齡>50歲、女性患者、婦科手術、腹腔鏡手術、暈動癥、既往PONV史、非吸煙者、使用吸入性麻醉劑或NO、麻醉時間長、使用阿片類藥物、肥胖等。

◆對于所有接受腹部手術以及致吐性麻醉劑或止痛藥的患者，建議在術中預防性使用止吐劑，推薦兩種止吐劑聯合應用。術中－各引流管的放置鼻胃管不推薦放置鼻胃管不能減少術后腸瘺的發生，反而會增加術后肺部感染的風險，以及患者術后的不適感。引流管不推薦放置腹腔引流管在子宮廣泛性切除術中，以及存在手術創面感染、吻合口張力較大、血運不佳或其他影響切口愈合的不良因素時，可考慮留置引流管，但術后應盡早拔除。

尿管留置尿管可影響患者術后活動，延長住院時間，并且增加泌尿系統感染的風險。因此，除子宮廣泛性切除術外，不推薦留置尿管，如需放置，也應盡早拔除。疼痛管理－多模式鎮痛

◆預防性鎮痛◆術中鎮痛：基礎鎮痛和不同術式的鎮痛方案◆術后鎮痛

減少手術應激抗炎鎮痛抑制中樞痛覺敏化

只要有可能，應盡量使用多模式鎮痛◆應考慮使用局麻藥進行中樞區域阻滯◆除有禁忌，患者應持續應用選擇性

COX-2抑制劑、非甾體類抗炎藥治療◆采用的給藥方案應既能獲得最優的效果，又能降低不良事件的風險◆藥物的劑量、途徑及治療時間應當個體化從超前鎮痛到預防性鎮痛鎮痛方案◆

基礎鎮痛方案：建議術后繼續聯合使用對乙酰氨基酚、NSAID［如氟比洛芬注射液（其他名稱：凱紛）］、加巴噴丁或普瑞巴林作為基礎鎮痛方案，如鎮痛效果欠佳，可加用阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）。當患者24h內阿片類藥物靜脈給藥超過2次時，可考慮使用自控式鎮痛泵（patientcontrolanalgesia，PCA）。◆陰式手術的鎮痛：陰式手術的術后鎮痛研究較少，并且主要針對陰式子宮全切除術，局部浸潤麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉均可減輕患者的術后疼痛，減少術后阿片類藥物的使用，并可促進患者術后早期活動。◆婦科良性疾病開腹手術的鎮痛：有關開腹手術的最佳鎮痛方案目前尚有爭議，可選用胸段硬膜外低濃度局部麻醉鎮痛、聯合小劑量椎管內阿片類藥物，但前者可導致患者低血壓、影響患者術后早期活動，后者皮膚瘙癢的發生率較高。也可考慮軀干神經阻滯（如腹橫肌平面阻滯）、切口局部浸潤等方法。◆

婦科惡性腫瘤開腹手術的鎮痛：婦科惡性腫瘤開腹手術特別是腫瘤細胞減滅術，因手術范圍廣泛，患者術后的疼痛更為嚴重，PCA是較為理想的鎮痛方式。◆腹腔鏡手術的鎮痛：對于婦科腹腔鏡手術，目前尚無高質量的證據評價各種鎮痛方式的效果，建議使用以NSAID為基礎的多藥聯合鎮痛方案。

ERAS內容

術后：

◆術后抗凝治療◆促進術后腸功能恢復◆術后飲食補液◆圍手術期血糖控制◆術后早期離床活動◆出院標準◆術后隨訪◆ERAS評估術后--術后抗凝

VTE高風險的患者術后需繼續抗凝治療，可考慮使用低分子肝素聯合彈力襪或間歇性充氣壓縮泵。對于接受開腹手術的婦科惡性腫瘤患者，建議使用低分子肝素至術后28d。婦科微創手術中，如患者無惡性腫瘤、肥胖、VTE病史及高凝狀態時，不推薦延長抗凝治療時間。

術后--術后腸道功能恢復

婦科手術患者術后腸麻痹及腸梗阻是影響患者術后恢復的主要因素之一。

1多模式鎮痛2減少阿片類藥物用量3控制液體入量4實施微創手術5不留置鼻胃管6咀嚼口香糖7早期進食8早期離床活動9使用番瀉葉、硫酸鎂、乳果糖等緩瀉劑。術后--術后飲食補液不增加腸瘺發生不增加肺部感染發生率保護腸黏膜功能防止菌群失調和異位促進腸道功能的恢復減少圍手術期并發癥。01

對于常規婦科手術患者，建議術后4～6h開始進食02對于婦科惡性腫瘤患者，包括接受腸切除吻合術的患者，建議術后24h內開始飲食過渡。03當經口攝入能量<推薦攝入量的60％時，應添加腸內營養制劑，補充碳水化合物、蛋白質、維生素和微量元素04如果患者能耐受經口進食，口服止痛藥物能達到理想的鎮痛效果，可考慮在術后24h撤除靜脈通道。圍手術期血糖的控制

▲圍手術期血糖>11.1mmo/L與不良手術結局相關。建議將血糖控制在10.0～11.1mmo/L或以下。▲強化胰島素治療雖可減少圍手術期死亡率，但可增加低血糖的發生風險，并可誘發心律失常、癲癇及腦損傷，因此不做推薦。術后--術后早期離床活動

鼓勵患者在術后24h內盡早離床活動，并逐漸增加活動量早期離床活動減少呼吸系統并發癥減輕胰島素抵抗降低VTE風險縮短住院時間。充分的術前宣教、理想的術后鎮痛、早期拔除鼻胃管和引流管等均有助于患者術后早期離床活動。應幫助患者制定合理的活動計劃，每天記錄活動情況，術后--出院標準

出院標準縮短住院時間及早期出院，并非ERAS的最終目的，應結合患者的病情及術后恢復情況，制定個體化的出院標準。◆恢復半流質飲食

◆停止靜脈補液◆口服鎮痛藥物可良好止痛◆傷口愈合良好，無感染跡象◆器官功能狀態良好◆可自由活動術后--隨訪

出院隨訪◆出院后24~48h內應常規對患者進行電話隨訪，包括出院后指導、疼痛評估、傷口護理、出院后并發癥的監測◆術后7~10d患者應至門診回訪，回訪