新醫改難破解的深層原因分析

近年來，“中醫藥”體制改革的重點是通過各種方式解決“中醫藥、看病貴”問題。但是,經過幾輪改革以后發現,看病就醫矛盾仍未得到根本的緩解。1“罕見痛苦和罕見疾病”的現狀1.1新改革開放以來的民生背景“看病難、看病貴”是醫療衛生領域的一大頑疾。在歷次醫改均告失敗的背景下,2009年啟動的新醫改以全新的政策理念和原則以及前所未有的財政投入力度試圖解決“看病難、看病貴”這一民生考題。1.2大刀闊實踐改革領域新醫改明確提出,為著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題,重點在基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務、公立醫院改革等五個領域進行大刀闊斧的改革。隨后的3年時間,為加快推進各領域的改革,增強新醫改政策之間的聯動效應和疊加效應,政府密集出臺了各種子政策和配套措施,同時允許地方按照新醫改的基本原則和理念結合地方實情制定可操作的醫改方案。1.3政治的結果1.3.1中央和各級財政為基層醫療機構的建設提供了根據新醫改第一階段,針對“看病難”問題,政府從基層醫療衛生機構的管理制度、補償機制、績效考核、培養制度等角度制訂并執行了各種政策措施。中央和各級財政也重點投向基層醫療機構的建設,以吸引患者首診選擇基層衛生機構,緩解大醫院的接診壓力。但是,基層醫療機構尚不足以有效分流患者,醫療衛生資源配置失衡趨勢并沒有得到扭轉,大醫院仍人滿為患,偏僻地區百姓就醫地理可及性并沒有得到根本的改善,百姓“看病依然難”。1.3.2新改革開放新時期的政策執行力度不夠針對“看病貴”的問題,主要從健全全民醫保體系、國家基本藥物制度、藥品價格形成機制、破除以藥補醫機制等角度制定了一系列政策與配套措施。但是,收效卻不明顯,“因病致貧和因病返貧”現象仍十分嚴重;公立醫院改革尚未取得突破,未能扭轉逐利行為;藥品和醫用器械生產流通秩序混亂,未能遏制價格虛高現象,百姓“看病依然貴”。新醫改第一階段的政策措施未能取得各方所期待的預期效果。這說明需要從全新的角度對“看病難、看病貴”的形成機理進行進一步的研究和分析。醫改方案具體通過各種政策得以實施,因此醫改收效甚微可從醫藥衛生政策層面探尋其原因。2醫療政策失敗2.1利益分配的原則醫藥衛生政策是指,政府依據特定時期的目標,在對醫藥衛生領域的社會公共利益進行選擇、綜合、分配和落實的過程中所制定的原則。醫藥衛生政策失靈是指,由于部門利益沖突、政策信息不對稱、多元利益博弈、政策短視效應等因素促成醫藥衛生政策的結果偏離維護公共利益軌道,未能實現政策目標的狀態。2.2促進醫療政策失敗的因素2.2.1直線職能制醫療衛生體制改革是一場涉及醫保、藥品生產與流通、公共衛生、基本藥物、基本醫療等與醫藥相關各領域結構重組的浩大工程。主要由國務院醫療衛生體制改革領導小組牽頭,參與的主體包括發改委、衛生部、人保部、商務部、工商局等十多個職能部門。從組織結構的角度而言,直線職能制具有先天性部門協調困難的缺陷。在新醫改方案的制定與實施過程中,十多個職能部門同時參與改革,部門利益沖突和協調困難進一步加劇,原本最有利于緩解“看病難、看病貴”的措施也有可能由于部門利益沖突而引發政策失靈。2.2.2藥品實際成本信息問題政策信息不對稱是指,政策制定過程中由于政策主體或客體的主、客觀原因導致政策信息的全面性、真實性方面存在差異而影響政策效果的狀態。例如,價格主管部門干預藥品價格時需要充分考慮藥品的生產與研發、流通環節的合理成本以及醫藥行業必要利潤。而且,對創新藥、原創藥和非創新藥、非原創藥品應區別對待,不能以簡單的打壓藥價解決藥價虛高問題。但是,價格主管部門和醫藥企業之間在掌握藥品實際成本信息方面存在嚴重的信息不對稱。作為政策主體的政府不可能直接調查并掌握醫藥行業數千家企業數以千萬種藥品的生產和銷售成本。而作為政策客體的企業,雖然對本企業所生產的藥品信息了如指掌,卻為拓寬利潤空間,不惜向政府提交虛假信息。在這種信息不對稱情況下所制定的政策極有可能出現失靈,政府試圖通過降低藥價減輕百姓用藥負擔的政策也會變成不切實際的想法。2.2.3宣傳能力:缺乏有效的宣傳主體醫改涉及多方利益集團的利益重組。其中,強勢利益集團可以利用自己優勢資源和手段通過正式或非正式的途徑有效地影響改革方案的制定過程。弱勢利益集團卻由于缺乏組織與宣傳能力難以形成有效的游說力量,很難通過政策途徑表達自己的利益訴求。簡言之,醫改政策的出臺過程必然會受到醫療機構、藥品和醫療器械的生產和經銷商、醫療保險機構、醫藥行業協會、醫藥監管部門、廣告媒體等利益集團單體或聯盟、正式或非正式的影響力。但是,以病人為代表的利益分散型弱勢集團的改革訴求與強勢利益集團相比顯得十分微弱以致可以忽略不計。此番格局下所制定的醫藥衛生政策難以切實反應為數眾多的普通百姓的利益表達,政策結果偏離公共利益軌道而出現失靈的可能性也大大增加。2.2.4政策制定重于自利動機,缺乏深層負面影響醫藥衛生政策的短視效應是指,醫藥衛生政策主體出于急切的政績表現或維護狹隘的部門利益,在政策制定或實施過程中以短期利益取代長遠利益,并且忽視其深層負面影響的行為。醫改是事關百姓健康權益的民生工程,需要從醫藥相關各個領域統籌推進,同時在制定醫改政策時必須考慮政策的長遠目標,避免政策短視效應。但是,實際推動改革的政策主體出于自利動機,往往傾向于制定和推行有利于短期內快速提高政績的政策,表現出極強的時間偏好。在此情況下,每屆政府所制定的醫改政策之間極易出現政策裂痕,甚至存在難以逾越的體制鴻溝,醫藥衛生政策偏離公共性軌道也在所難免。3舊體制下的逆向選擇行為上述因素促成的政策失靈必然會消耗醫藥衛生政策體系的系統能量,減弱政策合力,以致難以破解“看病難、看病貴”。新醫改在第一階段確實取得了初步成效。但是,隨著醫改向縱深推進,各種體制性、結構性等深層矛盾集中暴露,改革的難度也明顯加大。各個利益集團都把新醫改視為利益重組的平臺或機會。其中,舊體制下的既得利益主體竭盡全力去維護既定格局,而新的利益主體也爭相利用各種機會和途徑盡力尋找新的利益空間。因此,每一項醫藥衛生政策的出臺都將促使各主體改變自己的行為方式和路徑,目的就是維護或擴充自身的利益份額。這些行為方式中無疑也包括逆向選擇。醫藥衛生政策的失靈將進一步誘發政策客體的逆向選擇行為,加劇“看病難、看病貴”。例如,我國的醫療保險政策在城鄉二元經濟結構的影響下把農民、城鎮職工、城鎮居民納入到不同的醫保體系而存在各種缺陷。醫保政策的缺陷將誘發有些主體做出逆向選擇行為,減低了醫保的效用和功能。另外,藥品生產領域的逆向選擇現象也很普遍。例如,藥品降價政策出臺后,占據信息優勢的藥品生產企業紛紛放棄降價藥品或通過改換藥品名稱、劑型、包裝等方式規避政策帶來的利潤損失。新醫改沒能改變信息不對稱情況下的逆向選擇行為,也就無力改變“看病難、看病貴”的狀態。3.2監管政策缺位醫藥衛生政策失靈直接引發政策越位與缺位長期并存,阻礙醫藥衛生體制的健康發展。政策越位是指,醫藥衛生政策行為超越糾正市場失靈的范圍,抑制醫藥市場競爭主體的內在活力和正常發展,造成資源配置的扭曲。例如,政府未能很好地進行區域衛生規劃,擠壓民營資本的生存空間,抑制其內在活力而導致衛生資源配置不平衡。醫藥衛生政策缺位是指,在需要采取政策行為的醫藥領域出現了缺位,市場失靈現象得不到糾正,未能避免社會福利受損。例如,醫藥衛生領域的審批和監管主體包括工商、衛生、藥監、商務等十多個部門。這種分段式審批監管方式在職能協調困難和部門利益沖突的情況下促成了監管政策缺位的局面。問題是,監管政策缺位是導致虛假醫療廣告和醫療欺詐行為屢禁不止,很多病人深受其害,進一步加劇看病就醫矛盾的重要原因。遺憾的是,新醫改未能扭轉醫藥衛生政策越位與缺位并存的局面,未能觸及導致“看病難、看病貴”的體制性難題。3.3政府監管網絡缺失新醫改的一大亮點在于,明確醫療衛生事業的公益性,并強調政府主導和發揮市場機制相結合,利用社會資本形成多層次的醫療保障體系和多元化辦醫格局。但是,實際推行醫改政策的過程中,卻由于一些民營資本存在欺詐行為而全盤否定市場機制而發生政策失靈,政府也就難以擺脫角色的困境。其實民營資本的欺詐行為應該更多地歸咎于政府監管網絡的缺失,不能一味否定市場機制的作用。需要明確的是,政府主導并非不要市場,沒有市場作用的政府調控,勢必回復到計劃經濟時代的模式。政府應扮演的角色是制定完善的市場競爭規則,建立全方位的監管體系和網絡,使得醫藥企業、醫療機構、保險機構等市場主體在健康的競爭環境下充分發揮其內在活力。然而,新醫改第一階段,政府仍未能擺脫角色困境,深陷“既當運動員又當裁判員”的困境不能自拔。在此背景下,原本可以借助市場機制的力量緩解“看病難、看病貴”的可能性也大大降低。3.4政策失靈的原因政策。在具體的背景新醫改的一大特色在于,一改過去“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的慣性思維,掀起了一場牽涉醫藥相關所有領域的立體式改革。這次改革不僅注重解決醫藥相關每個領域長期積壓的問題,而且還注重各領域之間的聯動機制與政策疊加效應。然而,新醫改啟動不久便遭遇了各種阻力。舊有體制的慣性和對改革的抵制不斷地消耗改革的能量,政策失靈隨處可見,百姓“看病依然難、依然貴”。因為醫療衛生改革的具體進程和路徑,是和其他領域改革的進程相互促進、相互影響、相互制約。新醫改再聲勢浩大再規模空前,也難以改變整個改革的土壤和氣候條件,難以改變促成醫藥衛生政策失靈的宏觀體制環境。這些環境中的關鍵因素說明事關國計民生的壟斷行業仍以國有資本為主體,國有體制占據主導地位。這種政策取向必將通過子系統之間的傳遞機理,影響醫藥衛生領域各主體的價值判斷與行為選擇。例如,即便出臺再多關于鼓勵民營資本在醫療衛生領域發揮積極作用的政策,也難以塑造“民營”與“公立”的平等地位,也難以扭轉人們對“公立”的價值偏好,民營資本發展政策出現失靈也在所難免。改革的艱辛在于單一的醫改難以改變促成醫藥衛生政策失靈的宏觀體制環境,醫改需要其他領域的協同配合,共同營造有利的宏觀條件,實現全方位的共贏。4明確政府與市場的合理邊界總之,政府應該