河南省病歷書寫基本規范實施細則

（試行）充分認識醫療文書書寫的重要性治療疾病過程的真實記載；醫療活動的記錄；重要的司法依據；具有重要的科研價值；作為醫保、醫療付費時的重要憑據作用也日顯突出；醫院質量建設的重要基礎。法律法規對病歷書寫的要求《醫療事故處理條例》與病歷有關的規定第八條

醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求,書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。第九條

嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。法律法規對病歷書寫的要求《醫療事故處理條例》與病歷有關的規定第五十六條醫療機構違反本條例的規定,有下列情形之一的,由衛生行政部門責令改正;情節嚴重的,對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的；沒有正當理由,拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；未按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫和妥善保管病歷資料的;未在規定時間內補記搶救工作病歷內容的。何謂醫療文書？醫療文書包括：處方；門診病歷、住院病歷；醫囑；病程記錄、手術記錄、護理記錄、麻醉記錄、會診記錄、死亡記錄等各種與診療活動相關記錄；各種申請和報告單；各種知情同意書。

……主要內容☆病歷的定義與基本要求☆門（急）診病歷書寫內容及要求☆住院病歷書寫內容及要求☆病程記錄☆特殊記錄☆知情同意書☆醫囑書寫要求☆輔助檢查報告單☆護理文書與病案首頁☆打印病歷☆病案排序第一章病歷的定義與基本要求01第一節病歷的定義與基本要求1.1第一節病歷的定義與基本要求何謂病歷（即病歷的定義）？

第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第一節病歷的定義與基本要求1.按種類分門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。2.按時間分運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二條病歷的類型

第二節病歷書寫的基本要求1.2第三條病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則，要求使用醫學術語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。第四條醫務人員必須按照規定的格式內容，在規定時限內完成病歷。第五條書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。第二節病歷書寫的基本要求第六條病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫療文書一律使用A4大小的紙張。第七條書寫病歷應使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二節病歷書寫的基本要求第八條

病歷書寫人在書寫過程中出現錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨★；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。★注:在錯字上劃線后，將正確的字寫在其后面或上方，該處不用再簽名及注明日期。第二節病歷書寫的基本要求第九條

上級醫務人員須審查、修改下級醫務人員書寫的病歷(一)主治醫師及以上職稱的醫師審查、修改下級醫務人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。第二節病歷書寫的基本要求

★注1：住院醫師書寫的病歷必須由上級醫師審核修改、簽字；主治及主治以上職稱醫師書寫的病歷通常不需副主任醫師、主任醫師修改。有特殊規定的醫院按相關規定執行。★注2：“審閱完成”指的是不需要在修改處再簽名和時間，只需在下級醫師簽名的相應地方簽名職稱和時間。

★注3：修改多處后，名字職稱簽在簽在下級醫生的簽字之前，或下方（比如入院記錄）。第二節病歷書寫的基本要求第十條病歷中所有簽名之處應由相應醫務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫務人員不得模仿或替代他人簽名。實習、試用期醫務人員書寫的病歷，須經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第二節病歷書寫的基本要求第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫囑與臨時醫囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數，如8點30分書寫為08：30。問題：電子醫囑中開具的日期，是否也使用日在上、月在下的格式？★注：本規定討論的不是“打印病歷”或“電子病歷”；個人認為電子醫囑也可照此執行。第二節病歷書寫的基本要求第十二條

入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間、醫囑停止時間等需記錄至分鐘。★注：日常病程記錄可以只寫日期、不寫時間，僅記錄為：2011.7.1.

第二節病歷書寫的基本要求第十三條病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區、姓名、住院病歷號等）；每一相同內容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫囑第1、2、……

頁，入院記錄第1、2、……

頁等。第十四條各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統一歸入病案。第十五條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者昏迷、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。第二節病歷書寫的基本要求第十六條患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應在主管醫生的參與下簽署授權委托書，由其授權的人員代替簽字；授權委托書中，授權委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。★注：“授權委托書”授權委托人與被委托人必須親筆簽名，患者因故（如重度燒傷患者）無法簽名、按手印時，按本節15、17條處理。第二節病歷書寫的基本要求第十七條

為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十八條

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄。患者無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關系人簽署同意書。★注：只要情況允許，患者需要簽署授權委托書。

第十九條本文中上級醫務人員是指主治和主治以上職稱的醫務人員。第二節病歷書寫的基本要求第二章

門（急）診病歷書寫內容及要求02第一節

內容與基本要求2.1第一節

內容與基本要求第二十條

門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫院相應部門保管。第二十一條

患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。

(一)

初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫療機構就診時的記錄。(二)

復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫療機構的同一科室再次就診時的記錄。第二十二條

急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。第二十三條

門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。第二十四條

暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。第一節

內容與基本要求第二十五條

門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經治醫生應提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫師的事項、上級醫師診查過程和指示意見，均由經治醫師如實記錄在門（急）診病歷中。第二十六條

搶救危重患者時，應及時書寫搶救記錄或在搶救結束后6小時內補記；記錄內容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內容及要求執行。第一節

內容與基本要求第二十七條

法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。★注：法定傳染病報告應當在病程中記錄。

第一節

內容與基本要求第二節

門診與急診手冊2.2第二十八條

門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。第二十九條

手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應缺項。第二節

門診與急診手冊第三十條

患者的初診記錄或復診記錄由接診醫師在患者就診時即刻完成。(一)初診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象及處理意見和醫師簽名。

第二節

門診與急診手冊第三十條

患者的初診記錄或復診記錄由接診醫師在患者就診時即刻完成。(二)復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫師簽名。

復診主訴可寫“病史同前”或不寫，現病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現等。第三十一條

門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第二節

門診與急診手冊第三節

門診病歷2.3第三節

門診病歷第三十二條

門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫學影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。第三十三條

首頁內容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯系電話、藥物過敏史等項目。第三十四條

初診記錄內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象、處理意見和醫師簽名等。第三十五條

復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫師簽名等。復診患者的主訴、現病史寫法同門（急）診手冊。第三十六條

門診病歷由接診醫師在患者就診時及時完成，并居中標注頁腳頁碼。第三節

門診病歷第三十七條

二級甲等以上醫院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統一管理。患者首次就診時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。★注：這里所說的檔案管理部門是指醫院設有門診檔案管理部門，設有門診檔案管理部門的醫院門診病歷由門診病案管理部門管理。第三節

門診病歷第三十八條

患者就診時門診病歷由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫療機構指定專人送達后續就診科室。第三十九條

門診患者每次診療活動結束后24小時內，門診病歷由檔案管理部門統一收回。第四十條

醫療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門診病歷。第三節

門診病歷第四節

急診留觀病歷2.4第四節

急診留觀病歷第四十一條

急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。第四十二條

入觀察室記錄書寫內容：(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、身份證明號、工作單位、住址、聯系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。(二)主訴、現病史、既往史、過敏史等。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結果）。(四)初步診斷和診療措施，醫師簽名。第四十三條

病程記錄內容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫師簽名等。(一)記錄時間應準確到分鐘。(二)上級醫師查房時應記錄查房內容，查房醫師姓名和職稱。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫學文書。(五)出觀察室需有記錄。第四節

急診留觀病歷第四十四條

體溫單、醫囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。第四十五條

急診留觀病歷應單列編號，并在相應留住觀察患者登記本內登記。轉入住院的患者，應在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應注明去向。第四節

急診留觀病歷第四十六條

已經設立檔案管理部門的醫療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設檔案管理部門的醫療機構，急診留觀病歷由急診科統一管理。

★注：這里所說的檔案管理部門是指醫院設有門診檔案管理部門，設有門診檔案管理部門的醫院門診病歷由門診病案管理部門管理。第四節

急診留觀病歷第四十七條

三級醫院留住觀察時間不超過48小時，二級醫院不超過72小時。

★注：1.衛生部衛醫發（2008）27號文關于印發《醫院管理評價指南（2008版）》的通知中“三級綜合醫院評價指標參考值”規定：“（二十五）急診留觀時間≤48小時”。2.國家中醫藥管理局國中醫藥發（2008）16號文，關于印發《中醫醫院管理評價指南（2008版）》的通知規定：“三級綜合醫院評價指標參考值??（二十五）急診留觀時間≤48小時”。3.衛生部衛醫政發（2009）50號文關于印發《急診科建設與管理指南（試行）》的通知第十二條中規定：“急診科應當??急診患者留觀時間原則上不超過72小時。”4.衛生部醫管司2010年9月27日頒布的《醫院工作制度與人員崗位職責》中，第一、急診工作制度中規定：“??留院觀察時間一般不超過三天（72小時）。”5.河南省衛生廳豫衛醫（2006）100號文《醫療文書規范與管理補充規定》的急診留住觀察記錄書寫要求：“一、病情不明需短期觀察，或病情短期可緩解的急診疾病患者，可收住急診觀察室。留住觀察時間三級醫院不超過48小時，二級醫院不超過72小時。”6.本文規定不違反衛生部“原則上不超過72小時”的部頒規定。另外，我省從2006年以來一直按豫衛醫（2006）100號文執行直到2010年廢止，有相當長的執行時間；所以完全可以要求三級醫院留住觀察時間不超過48小時。第四節

急診留觀病歷第三章

住院病歷書寫內容及要求03第一節住院病歷內容3.1第一節

住院病歷內容第四十八條

住院病歷內容包括入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。第二節

入院記錄3.2第二節

入院記錄第四十九條

入院記錄指患者入院后，由經治醫師或值班醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。第五十條

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。第五十一條

入院記錄要求及內容：

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業、身份證明號、住址、工作單位、聯系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯系人、聯系人與患者關系、聯系人電話、住院病歷號等。1、患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。2、年齡在1月以內者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。3、入院情況分為一般、急診、危重。4、入院時間與病史采集時間應準確到分鐘。

第二節

入院記錄

(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。

★注：1.應寫成“××科第×次入院記錄。2.醫院自己設定的表格式病歷沒有空行的需重新設計。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間，字數不應超過20個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結果也可作為主訴。第二節

入院記錄(四)現病史指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

第二節

入院記錄(四)現病史1、發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

第二節

入院記錄(四)現病史4、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號（“…”）以示區別。5、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。6、其他情況：與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

第二節

入院記錄(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。第二節

入院記錄(六)個人史，婚育史，月經史，家族史的書寫：1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數

、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。第二節

入院記錄(七)體格檢查應按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業可按相關專業要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業表格填寫。注意用詞準確。3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。第二節

入院記錄(八)需記錄專科情況的科室，按照專科要求記錄專科情況；體格檢查中相應項目部分只寫“見專科情況”。無專科需要的科室不必書寫專科情況。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。入院前未做相應檢查者應注明“無”。第二節

入院記錄(十)入院記錄中的診斷部分統一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫；診斷內容另起一行，超過一項診斷時應按順序編碼。(十一)書寫入院記錄的醫師和審核病歷的醫師應簽名，簽名位置貼近右側，姓名前要注明職稱。第二節

入院記錄★注:1.上級醫師在病歷審閱、修改時所作的一切改動必須使用紅色墨水筆。2.補充診斷，最后診斷等的書寫方法按衛生部“全國高等醫藥院校臨床醫學專業教材評審委員會”審定的最新版教材執行。第二節

入院記錄第五十二條

再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。

(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間，字數不應超過20個。(二)現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后書寫本次入院的現病史。(三)既往史書寫同首次入院記錄。(四)半年內再次入院者，個人史、婚育史、月經史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。第二節

入院記錄第五十三條

表格式病歷，應按入院記錄的格式與內容書寫，不得簡化。第五十四條

患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。第二節

入院記錄問題：患者入院時間≥8小時，≤24小時，首次病程記錄已完成，病情較重時可能還書寫了搶救記錄，是否應該保存在病歷中？死亡患者僅書寫24小時內入院死亡記錄，是否要寫搶救記錄，死亡討論記錄？答復：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病歷書寫要求辦理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求辦理，已書寫的醫療文書應保留在病歷中。可以不寫死亡討論記錄。第二節

入院記錄第五十五條

患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。第二節

入院記錄第四章

病程記錄04第一節

首次病程記錄4.1第一節

首次病程記錄第五十六條

首次病程記錄指患者入院后，由本醫療機構注冊的經治醫師或注冊的值班醫師書寫的第一次病程記錄。進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任工作的實際情況，經醫院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。第五十七條

首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。第五十八條

記錄內容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。第五十九條

不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第六十條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內容。

(一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(二)擬診討論：根據病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現出對患者的整體診治思路。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術”、“詳見醫囑”等一類套話。`第一節

首次病程記錄第六十一條

記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。第一節

首次病程記錄第二節

日常病程記錄4.2第二節

日常病程記錄第六十二條

日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十三條

病危患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。第二節

日常病程記錄第六十四條

手術前一天、術后連續3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。第六十五條

日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據和治療效果，會診意見執行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。第六十六條

告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內容、主要人員及簽字情況。

★注：凡是通知患者病危（重）時，除了簽通知書外，必須在病程記錄中作相關記述。第二節

日常病程記錄第六十七條

術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫師查看患者記錄。第六十八條

合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。第二節

日常病程記錄第六十九條

出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫師同意出院記錄。

★注：按衛生部規定，患者出院前應書寫病程記錄；上級醫師同意出院意見應寫在出院前的最后一次病程記錄中，不必專門書寫。第二節

日常病程記錄第七十條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內容。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第二節

日常病程記錄第三節

上級醫師查房記錄4.3第三節

上級醫師查房記錄上級醫師查房記錄的定義第七十一條

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第七十二條

上級醫師查房每周不應少于2次。主治醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于72小時內完成。★注：原衛生部規定：“主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。”沒有確定上級醫師查房記錄必須每周幾次。如果管床醫生為初級職稱，上級醫生必須每周、每個病人查房兩次并做相應記錄。第三節

上級醫師查房記錄第七十三條

記錄內容包括查房醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。★注：這是日常病程記錄中的常規內容。上級醫生查房后，有些需立即執行的指示通常將執行結果寫在上級醫師查房記錄中，有些需觀察一段時間或等待結果后才能書寫的寫在日常病程記錄中。文件無法將所有可能情況都寫進來。第三節

上級醫師查房記錄第七十四條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫師的姓名、專業技術職務。其他部分同“日常病程記錄”。(一)經治醫師應據實、認真記錄上級醫師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫師同意目前診治方案”等套話。(二)上級醫師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫師書寫的上級醫師查房記錄并簽名。

第三節

上級醫師查房記錄第四節

交（接）班記錄4.4第四節

交（接）班記錄第七十五條

交（接）班記錄指患者經治醫師發生變更時，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。第七十六條

交班記錄應在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成。第七十七條

交班記錄內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫師簽名等。第四節

交（接）班記錄第七十八條

接班記錄內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。第七十九條

書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關內容，最后由交（接）班醫師簽名并注明職稱。第五節

轉科記錄4.5第五節

轉科記錄轉科記錄的定義第八十條

轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經上級醫師同意、以及轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。轉入、轉出科室時注意事項及書寫規范第八十一條

轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。第八十二條

轉出記錄內容包括入院日期、轉出日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，上級醫師同意轉科意見，同意轉入科室會診醫師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫師簽名等。第五節

轉科記錄第八十三條

轉入記錄內容包括入院日期、轉入日期，轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的、轉入診療計劃、醫師簽名等。第八十四條

書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫“某某科轉出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。第五節

轉科記錄第六節

階段小結4.6第六節

階段小結第八十五條

階段小結指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。第八十六條

階段小結應每30天之內記錄一次，記錄內容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第八十七條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格書寫相關內容。第七節

搶救記錄4.7第七節

搶救記錄第八十八條

搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第八十九條

因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第七節

搶救記錄第九十條

記錄內容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。第九十一條

書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內容。第八節

有創診療操作記錄4.8第八節

有創診療操作記錄第九十二條

有創診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十三條

內窺鏡、介入診療等有創診療操作另頁書寫。第八節

有創診療操作記錄第九十四條

內容包括操作原由、操作名稱、指導醫師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結果及患者一般情況，結束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫師簽名。第九十五條

有創診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。第九十六條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內容。第九節

術前小結4.9第九節

術前小結第九十七條

術前小結是患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。第九十八條

內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫患溝通情況等。如有術前討論需將討論意見寫入小結。第九十九條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術前小結”。另起行空兩格書寫具體內容。第十節

術后首次病程記錄4.10第十節

術后首次病程記錄第一百條

術后首次病程記錄指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。第一百零一條

內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術記錄。第一百零二條

手術切除組織時，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。第一百零三條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術后首次病程記錄”。另起行空兩格書寫具體內容。第十節

術后首次病程記錄第五章

特殊記錄05第一節

疑難病例討論記錄5.1第一百零四條

疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫師或副主任醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應書寫在疑難病歷討論本中。第一百零五條

三級醫院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫院每月至少討論1次。第一百零六條

內容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。第一節

疑難病例討論記錄

第一百零七條

書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。(一)所有參加討論的本醫療機構人員都應記錄姓名及職稱。(二)一、二、三級醫師，護士長或責任護士應參加討論和發言。(三)首先由經治醫師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發言；每位發言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發言內容；最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫師應對記錄進行審閱、簽名。

第一節

疑難病例討論記錄(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。★注：討論結束后，只須患者的主管醫生在疑難病例討論記錄中簽名即可。非主管醫生記錄時，記錄者也需簽名。第一節

疑難病例討論記錄第二節

會診記錄5.2第二節

會診記錄會診記錄的定義第一百零八條

會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫療機構（院外會診）協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內。第一百零九條

常規科間會診記錄由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成；科間急會診時，會診醫師在會診申請發出后10分鐘內到達，并在會診結束后即刻完成會診記錄。科間會診由住院總醫師或主治及以上職稱的醫師完成。★注：如果要求主治以上職稱的醫師完成會診，二級及以下醫療機構（尤其是基層醫療機構）常規科間會診或科間急會診不太現實。會診科室選派職稱（或業務水平最高）的醫師及時應邀會診比較合適。

第二節

會診記錄第一百一十條

申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫師職稱與簽名。第一百一十一條

會診記錄內容包括會診意見，會診醫師所在科別或醫療機構名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫師職稱與簽名。第一百一十二條

申請會診醫師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執行情況。第二節

會診記錄第三節

術前討論記錄5.3第三節

術前討論記錄第一百一十三條

術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大（三、四級手術），術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。應記錄在術前討論記錄本中。第一百一十四條

討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施等。第一百一十五條

書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。（一）所有參加討論的本醫療機構人員都應記錄姓名及職稱。（二）參加手術者、護士長或責任護士應參加討論和發言。

第三節

術前討論記錄（三）首先由經治醫生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發言；每位發言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在術前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫師應對記錄進行審閱、簽名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。第三節

術前討論記錄第四節

麻醉術前訪視記錄5.4第四節

麻醉術前訪視記錄第一百一十六條

麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。第一百一十七條

記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果，擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫囑，麻醉醫師簽名并填寫日期。第五節

麻醉記錄5.5第五節

麻醉記錄麻醉記錄的概念第一百一十八條

麻醉記錄指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄，應另頁書寫。第一百一十九條

書寫麻醉記錄單時應注意：（一）術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內容。（二）手術結束后麻醉醫師與經治醫師的交接應當有記錄及簽名。（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數量，手術名稱，參加手術人員，術后診斷應與病歷記錄保持一致。（四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監護與治療措施等必須記錄在臨時醫囑單中。第五節

麻醉記錄★注：1.衛生部衛醫發（1999）第6號文《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》的通知中第十四條規定：“??輸血治療，并將輸血情況詳細記入病歷”。

2.衛生部2010年病歷質量檢查標準中規定：“輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應。”

3.由于手術中輸血由麻醉科醫務人員直接操作，所以執行輸血者必須記錄相關信息。麻醉記錄單中不適當的地方應當改正。

4.術中用藥較多，有麻醉師用藥，有手術醫師用藥如何下醫囑：具體誰衛生部衛辦醫政發（2010）41號文關于印發《手術安全核查制度》的通知規定：“術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查”；醫囑由誰下，文件中規定的很明確，按誰下醫囑誰簽名、誰記錄的原則執行。第五節

麻醉記錄第六節

手術記錄5.6第六節

手術記錄手術記錄的定義第一百二十條

手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應另頁書寫。第一百二十一條

手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經手術者審閱后簽名。第一百二十二條

記錄內容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。術中輸血者應記錄輸血種類、數量和有無輸血反應等；手術切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時，應記錄名稱、型號、使用數量、廠家等（術后將其標示產品信息的條形碼貼入手術記錄中）。第六節

手術記錄第七節

手術安全核查記錄5.7第七節

手術安全核查記錄第一百二十三條

手術安全核查記錄指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的患者還應核對血型和用血量。手術安全核查記錄應另頁書寫。第一百二十四條

記錄應由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前確認并簽名。第八節

麻醉術后訪視記錄5.8

第八節

麻醉術后訪視記錄

第一百二十五條

麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。第一百二十六條

記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽名并填寫日期。第九節

出院記錄5.9第九節

出院記錄第一百二十七條

出院記錄指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院后24小時內完成。應另頁書寫。第一百二十八條

記錄內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。出、入院診斷有差異時，應在診療經過中說明診斷變更的原因。第一百二十九條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。第十節

死亡記錄5.10第十節

死亡記錄第一百三十條

死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應于患者死亡后24小時內完成。應另頁書寫。第一百三十一條

記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。第一百三十二條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。第十一節

死亡病例討論記錄5.11第十一節

死亡病例討論記錄第一百三十三條

死亡病例討論記錄指患者死亡一周內，由科主任、主任醫師或副主任醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十四條

討論內容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第一百三十五條

書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。(一)所有參加討論的本醫療機構人員都應記錄姓名及職稱。(二)護士長或責任護士應參加討論和發言。第十一節

死亡病例討論記錄(三)首先由經治醫生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發言；每位發言人討論意見起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫師應對記錄進行審閱、簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。第十一節

死亡病例討論記錄★注：1.衛生部衛醫政發（2010）11號文《病歷書寫基本規范》中“第二十二條：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括??（一）首次病程記錄；（二）日常病程記錄；…（二十二）死亡病例討論記錄”。死亡病例討論記錄是病程記錄的內容之一。2.衛生部醫管司2010年9月27日頒布的《醫院工作制度與人員崗位職責》第三十、住院病歷環節質量與時限基本要求中規定：“凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。”3.河南省衛生廳頒布的“河南省醫療機構醫療護理核心制度”中，關于“死亡病例討論制度”中規定：“四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。”因此必須按核心制度執行。第十一節

死亡病例討論記錄第六章

知情同意書06第一節

手術同意書6.1第一節

手術同意書第一百三十六條

手術同意書指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。第一百三十七條

記錄內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的意外與并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。應另頁書寫。第二節

麻醉同意書6.2第二節

麻醉同意書第一百三十八條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。應另頁書寫。第一百三十九條

記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手術方式，擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫師簽名并填寫日期。第三節

輸血治療知情同意書6.3第三節

輸血治療知情同意書第一百四十條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。應另頁書寫。第一百四十一條

記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關檢查結果，輸血風險及可能產生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫師簽名并填寫日期。第四節

特殊檢查、特殊治療同意書6.4第四節

特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。應另頁書寫。第一百四十三條

記錄內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現的并發癥及風險，患者簽名，醫師簽名等。第五節

病危（重）通知書6.5第五節

病危（重）通知書病危（重）通知書的定義及書寫規范第一百四十四條

病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。應另頁書寫。第一百四十五條

記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫師簽名并填寫日期。通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫囑的長期醫囑單背面。通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。第五節

病危（重）通知書★注：1、如果是A4紙打印，建議將通知書打印成上下聯的結構，方便貼入病歷醫囑單的背面。

2、為了減少醫療糾紛，國內多數醫院的病危（重）通知書均為上下聯格式，撕開后醫院、患者各持一聯；由于撕開的通知書較小，保存在病歷中查找困難也容易丟失，所以統一粘貼在某一固定部位。如果醫院內部要求通知書為三聯或四聯，增加醫院及醫務部門為保存對象，屬醫院內部政策，應由醫院自行解決。第五節

病危（重）通知書第一百四十六條

患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫護人員簽名證明。★注：應當寫為兩位或以上更為準確（至少2位）。拒絕簽字記錄按常規病程記錄格式書寫在病程記錄中。

第五節

病危（重）通知書第七章

醫囑書寫要求07第一節

醫囑書寫的基本要求7.1第一節

醫囑書寫的基本要求第一百四十七條

醫囑指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，分為長期醫囑和臨時醫囑。第一百四十八條

取得本醫療機構處方權的注冊醫師有權在本醫療機構開具醫囑；進修醫師由接收進修的醫療機構對其勝任本專業工作的實際情況認定后授予相應醫囑權利。其他人員不得下達醫囑。第一百四十九條

麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛生部相關規定執行。第一百五十條

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

（一）多項同一日期和同一時間開具的醫囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。

（二）醫囑不得涂改，內容應當準確、清楚，每項醫囑只包含一個內容，并注明開具時間，具體到分鐘。

第一節

醫囑書寫的基本要求（三）用藥醫囑應使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。確因搶救急危患者或手術當中需下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，經醫師查對藥物后方可執行。搶救或手術結束時，醫務人員應即刻據實補記醫囑并簽名。第一節

醫囑書寫的基本要求第二節

長期醫囑單7.2第二節

長期醫囑單第一百五十一條

長期醫囑為有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間后失效的書面醫學指令。第一百五十二條

長期醫囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百五十三條

醫囑的格式為開具日期和時間、長期醫囑內容、醫師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫師簽名、停止執行時間、執行護士簽名。第二節

長期醫囑單第一百五十四條

醫囑內容與順序為：(一)護理常規，如按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病危或病重；

第二節

長期醫囑單第一百五十四條

醫囑內容與順序為：(七)生命監測項目；(八)一般治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫囑、轉科醫囑等。

第二節

長期醫囑單第一百五十五條

取消長期醫囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。第二節

長期醫囑單第一百五十六條

重整醫囑：

(一)長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過1頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(二)首先應在原有醫囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫囑停止執行。(三)另起一頁長期醫囑單，在首行填寫重整醫囑的日期和時間，在醫囑內容欄內用紅色墨水筆書寫“重整醫囑”，然后由經治醫師簽名。

第二節

長期醫囑單第一百五十六條

重整醫囑：

(四)重整醫囑時，應當把未停止的長期醫囑按原醫囑開具時間書寫在長期醫囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫囑。(五)護理常規、護理級別、飲食、其它護理要求、病危或病重、生命監測項目按本節第一百五十五條的要求書寫，應寫明原開具時間。第二節

長期醫囑單第一百五十七條

重開醫囑指手術后或轉科后重新開具的長期醫囑單。

(一)在原長期醫囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫囑停止執行；(二)另起頁重新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫囑”或“術后醫囑”。第二節

長期醫囑單第一百五十八條

注意事項：(一)每行內容左頂格書寫；單項醫囑一行寫不完時，應另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。(三)

藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。第二節

長期醫囑單第一百五十八條

注意事項：(四)藥品劑量以阿拉伯數字表示，小數點前的“0”不得省略，整數后不寫小數點。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。(六)一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，重新開具醫囑。第二節

長期醫囑單第三節

臨時醫囑單7.3第三節

臨時醫囑單第一百五十九條

臨時醫囑指有效時間在24小時內的書面醫學指令，應在指令時限內一次完成。第一百六十條

臨時醫囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百六十一條

臨時醫囑單內容包括醫囑開具日期與時間、開具項目、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術和術前準備、術中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。（二）取消臨時醫囑時，用紅色墨水筆在相應醫囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。第三節

臨時醫囑單（三）注意事項：

1、每行內容左頂格書寫。2、每個檢驗或檢查項目逐項單列。3、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫囑后標注括號；陽性結果用紅筆書寫“＋”，陰性結果用藍黑或碳素墨水筆書寫

“－”，由執行護士將結果添入括號內。4、某些短期治療可開出執行時間，如鼻導管吸氧（2L/min）2小時。5、臨時醫囑項目內不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應分別開具臨時醫囑，或長期醫囑。6、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。第三節

臨時醫囑單★注：醫師書寫臨時醫囑過程中出現錯誤或中途終止，尚未執行，即刻取消，此時不需護士在執行欄中簽字，醫師也不必在醫生簽字欄中用紅筆簽字。第三節

臨時醫囑單第八章

輔助檢查報告單08第一節

輔助檢查報告單書寫要求8.1第一節

輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條

輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。(一)檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。(二)檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第一百六十三條

輔助檢查報告單由相應醫務人員簽發；診斷性臨床報告由執業醫師出具。★注：相應醫務人員指的是有資質的檢驗師（技師）等非執業醫師，無資質的人員可以打印報告但是不能簽發報告。第一節

輔助檢查報告單書寫要求第一百六十四條

申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：

(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(二)申請醫師、報告醫師、審核醫師簽名或印章完整。(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規范的縮寫，報告內容規范。(五)臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。第一節

輔助檢查報告單書寫要求第一百六十五條

設輸血科的醫療機構，配發血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發血者與領血者4人簽名。非工作時間發血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫療機構注冊護士。第一節

輔助檢查報告單書寫要求★注：1.檢驗者改為配血者用詞更準確。2.衛生部衛醫發（1999）第6號文《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》的通知中規定：“第十三條：醫療機構的臨床科室應當有專人持配血單（卡）領取臨床用血。領血時，按本辦法第七條規定認真核查，不符合要求的應當拒絕領用”。領血與取血都是衛生部文件用語。3.衛生部衛醫發（2000）184號《臨床輸血技術規范》的通知中第二十五條規定：“取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出”。非本院注冊醫務人員無權簽字。第一節

輔助檢查報告單書寫要求4.衛生部衛醫發（2000）184號《臨床輸血技術規范》的通知中第二十五條規定：“第二十六條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：①標簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；⑦紅細胞層呈紫紅色；⑧過期或其他須查證的情況。”非專業人員無法完成上述要求。第一節

輔助檢查報告單書寫要求5.衛生部醫管司2010年9月27日頒布的《醫院工作制度與人員崗位職責》中，“第十一、查對制度中4.2發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。”6.按衛生部要求，非注冊醫生或護士很難完成上述取血時的要求；即便可以完成，其資質和責任承擔能力（職責范圍）將會受到質疑；而臨床用血很少由臨床醫生到輸血科取血。所以醫院可以組織固定的注冊護士送血到病房，就不存在上班時間如果工作走不開無法取血問題。第一節

輔助檢查報告單書寫要求第一百六十六條

檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第一節

輔助檢查報告單書寫要求第二節

檢驗單8.2第二節

檢驗單第一百六十七條

檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經治醫師填寫。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫師簽名或印章等。第一百六十八條

檢驗報告單

(一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗發現異常時應附正常值；需報告危急值者按有關規定執行。第二節

檢驗單第三節

檢查單8.3第三節

檢查單第一百六十九條

檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫師填寫。(二)