醫療醫保醫藥改革的現狀與思考

根據以上分析，醫療改革的利益相關者很多。自2000年8月以來，8部委開展的三次醫療、健康保險和醫療改革進展緩慢，未能達到預期目標。因此，各部門往往從部門利益出發，制定醫療改革，并將部門利益作為改革措施加以實現。缺乏統一的發展方向、目標和操作過程，缺乏實現公正目標的活力和動力。事實上,解決看病貴等問題、取得醫改的突破,在技術上并不難,關鍵是政府是否有決心,在理解醫療衛生服務的運作規律基礎上理性決策。本文將簡要介紹上海的10年經驗和解決看病貴等問題的基本思路。1基本理論模型針對醫療費用控制、解決看病貴和藥品市場混亂問題,上海曾經探索和實踐了10余年,在這個期間:(1)建立了衛生與社會有失協調理論模型和數學模型,定量揭示看病貴問題的嚴重程度、根源、機制和危害;(2)建立醫療資源最優利用理論模型和數學模型,定量闡明有效控制醫療費用的策略和效果;(3)首次創建醫療費用合理增長率確定方法和模型;(4)首次構建總額預算和按項目付費組合支付方式;(5)上述技術形成醫療費用“總量控制、結構調整”政策,并取得巨大社會效益。理論模型思路見圖1。圖2是該政策實施10年,在全國醫療費用以遠超GDP增長的情況下,使上海的醫療費用增長始終低于GDP的增長,上海市財政局曾經出具測算證明:政策在上海實施二年半,至少減少藥品支出50億元,節約醫療費用34億元;社會各方負擔減輕12.6%-22.5%;提高醫療資源利用16.5%-25.9%,為上海醫保穩定運作提供了條件。政策1997年被中央國務院列為全國推廣政策(彭珮云報告),2000年被國務院認為是醫療、醫藥和醫保改革的基礎。然而,可惜的是未系統實施。不同階段研究結果分獲國家科技進步三等獎、衛生部科技進步二等獎和三等獎、上海市科技進步二等獎、上海市政府決策咨詢研究成果二等獎,以及中國高校科技進步二等獎。2“常用的醫療費用”期望根除看病貴問題,納醫療費用增長在社會可承受范圍嗎?期望醫療保障制度能夠有一個收支平衡、穩定運作的外部環境嗎?期望患者能吃上“價廉質優”的藥品、徹底消除“以藥養醫”,醫院藥品平價進平價出嗎?期望促使醫療機構與社會經濟協調發展嗎?從1990年起,本課題組研究合理控制醫療費用[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16],長期的研究發現,三項改革的中短期目的其實極為簡單,達成這些目標并不難,這一切決不是遙不可及的神話,只要改革目前醫院的按項目收費方式,形成“總額預算+按服務單元(或病種、人頭)”支付方式,使得醫院只有減少不必要的服務和藥品利用,就能夠獲得最大的收益。半年到一年時間內就能夠達成如表1所示的社會效果。在此基礎上,明確財政和醫保各自的職責。關鍵是政府是否有決心,能夠理解醫療服務的運作規律基礎上理性決策。“總額預算”支付方式,其控制醫療費用的效果被學界公認最佳。只要設立的指標合理,納醫療費用增長于社會經濟可承受范圍當不是“神話”,上海的醫療費用“總量控制”政策已經提供了成熟的經驗。意味著看病貴問題基本緩解,意味著消費者和支付者(醫保等)的支付負擔減輕,也意味著三項改革控制醫療費用過快增長的目的達成,更意味著城鎮醫保和農村新型合作醫療制度有了穩定運作的環境。“按服務單元(或病種、人頭)”收費方式,體現了對每次就診費用的控制,目前醫院并不違反物價部門制定的收費標準,然而,多開點藥和多做點檢查,也就是通過每次就診費用的增長來增加醫院的收入是主流。因而,采用“按服務單元(或病種、人頭)”收費方式,至少約70%～80%的患者,尤其是農村居民和自費居民,將感到就醫經濟負擔的減輕和安全感。例如,如果在某三級醫院200元就能夠就診一次,相信大多數農村居民和自費居民不會感受看病貴。額定的收費也使得人們對看病費用有了明顯的預期,這將消除眾多人口的“看病貴”感覺。為什么說患者能吃上“價廉質優”的藥品、徹底消除“以藥養醫”,使得醫院藥品平價進平價出呢?“總額預算+按服務單元(或病種、人頭)”支付方式,使得無論是政府的投入、醫保的結付還是病人的支付,都起到了給醫院凈投入的作用:過度用藥和過度檢查等,對醫院來說意味著不必要的支出,運營成本的增加,以及醫院凈收入的減少。所以,減少不必要的診療項目、使用價廉質優藥品等將成為醫療機構的行為主流。在藥品質量一定情況下取低價藥、“平價進平價出”將是醫院的共同行為(事實上的醫藥分業)。這樣,“以藥養醫”弊端得到消除,醫院收入與藥品之間的直接聯系被切斷,藥品市場現有的“高價藥易銷”導向也得以扭轉,“高定價高回扣、百業經營藥品”等混亂現象不攻自破,而制藥業“投資少、見效快和獲利高”等畸形特征也失去了生存的土壤。由此,三項改革中規范藥品市場的目標水到渠成。3應對高價藥易銷“負”為什么說關鍵是政府的決心呢?一是需要政府少一點部門利益多一點理性決策,業務收入的“總額預算”和每單元服務的收費指標設定要合理,這是醫療機構主動追求成本最小化的前提。需提防偏激的改革情緒,認為醫療費用的增長越低越好。政策制定有關各方對醫療費用的合理增長率需有科學基礎的共識,理解醫療費用增長過快固然問題重重,但不容許醫療費用增長和盡量壓低增長同樣會帶來眾多新問題,所謂“欲速則不達”。二是需要政府理解任何一種控費方式都是有利有弊的,決策者應該比較兩類問題的輕重緩急,比如部分人抱怨服務項目數減少重要還是大多數人抱怨看病貴嚴重。因為那些習慣于過度醫療消費的人群(約10%～15%),可能會抱怨“服務水平下降”,這時,致力于修訂合理診治的醫典和藥典,能夠消除這種抱怨。三是實施這一思路,在解決藥品市場“高價藥易銷”導向、“高定價高回扣、百業經營藥品”等混亂現象之余,意味著小規模低水平重復的制藥企業,將不得不面臨兼并、重組或破產,這些企業約占目前6400余家制藥企業的86%,涉及在職職工約55～70萬。也意味著眾多缺乏規范藥品流通部門和藥店不得不面臨兼并、重組或破產。政府需要考慮的問題是,這些低水平重復的企業和泛濫的流通渠道是否代表著我國制藥業的未來?與快速達成三項改革的改革目標(13億人口吃上價廉質優藥、藥品市場有序發展、600萬醫療衛生隊伍的穩定、城鎮醫保和農村新型合作醫療制度的穩定運作等)相比,付出這些本身就不合理的“成本”是否值得等。四是政府需客觀估價對藥業投資的潛在影響。目前,“高價藥易銷”、“投資少、見效快和獲利高”等畸形特征,吸引了國內外對我國制藥業的投資熱情。仔細分析后不難看出,投資大多是追求短平快利益的短期行為,因此,消除藥品市場的畸形特征,有利于我國制藥業的長期有序發展,也有利于借助13億人口這一市場吸引戰略性投資。五是需要在額定的總額和單元費用中,明確政府財政的投入、醫保的結付以及病人個人的自費水平。4“政府”的社會責任在計劃經濟條件下,政府行政部門和醫院的關系是管辦合一,典型的上下級隸屬關系,這種關系掩蓋了政府的社會責任和單個醫院生存發展之間的矛盾。隨著市場意識的引入和市場特征的逐步表現,單個醫院的利益和政府社會職責之間正在慢慢出現脫節,也就是說兩者利益上和目標上的沖突與對立將逐步明顯。這種情況在我國已經是相當明朗了:當單個的醫院在生存發展無憂以及不存在什么難題時,醫院從自身利益角度考慮往往尋求更多的自主空間,不期望事事被“隸屬”的愿望相當強烈,所謂的“上有政策、下有對策”這時的表現較為典型。當醫院生存乏力或者遇到一些需要行政部門協調方能解決的麻煩時,這時行政部門即使不期望卷入也是脫身無門,“隸屬”又成了醫院尋求政府部門支持的最佳理由。于是乎,凡醫院受到的社會責難必然都與行政部門有關,處理協調成了行政部門的基本職責,衛生行政部門的領導是醫院“總院長”和“大院長”的社會指責難以避免。事實上,在市場經濟條件下,政府行政部門和醫院的關系首先應該是“利益上可能對立關系”,即單個醫院的效率增并不意味著衛生事業發展的高效。相反,如果缺乏有效的規范,單個醫院的效率的提高,往往是社會負擔的增加和政府社會職責難以兌現。對政府行政部門來說,政府首先應該重視的是社會公平和服務可得問題。醫療改革通過完善機制,使得市場和計劃之間求得銜接,同時使得無序的市場求得規范,這是當務之急。然后逐步過渡到從管理體制的改革,即在改革中首先