天津市基本醫療保險意外傷害首診報告卡_第1頁
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文檔簡介

人員信息身份證號：聯系電話：受傷時間：1.學齡前□2.學生□3.司機□4.企事業單位員工□5.公務員□6.退發生原因1.機動車交通事故□2.非機動車交通事故□3.動物咬傷□4.中毒□5.暴力/斗毆□6.機械切割傷□7.跌倒□8.墜落□9.燒傷□10.利器切割傷□11.砸傷□12.燙傷□13.窒息□14.溺水□15.穿刺傷□16.性侵犯□17.觸電□18.其他□發生地點1.家中□2.學校和公共場所□3.公路/街道□4.工業和建筑場所□5公共居住場所□6.體育和運動場所□7.服務場所□8.不清楚□1.110報警□2.120急救□3.法院立案□4.其他□信息本人委托作為代理人，代表本人辦理意外傷害報銷相關手續。姓名：聯系電話：身份證號：與參保人關系：1.配偶□2.子女□3.父母□4.其他□填寫)本人承諾本次意外受傷與第三人(方)責任或工傷責任無關，如與第三人(方)責任或工傷責任有關，則已享受醫保待遇全額退回醫保，并承擔相注：1.本表

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