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異地就醫代辦委托書范本異地就醫代辦委托書范本委托人信息：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯系地址：聯系電話：被委托人信息：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯系地址：聯系電話：代辦事項：1.2.3.4.委托人聲明與授權：本人聲明，因本人身體健康原因無法親自前往醫療機構辦理相關事務，特此委托被委托人代為辦理。本人保證提供的信息真實有效，對委托人和被委托人的身份和權利具有法律約束力。本人聲明，對委托人和被委托人的身份和關系進行了充分的核實，被委托人是本人的親屬/朋友/法定代理人，并具備辦理相關事務的能力和經驗。本人聲明，對被委托人代辦的事項已經充分了解，并同意被委托人代為辦理。本人承諾對被委托人的行為負有監督責任，如有違法行為，本人愿意承擔相應的法律責任。本人授權被委托人代為辦理以下事項：1.就醫掛號和門診排隊；2.醫療費用結算和報銷；3.獲取和解釋醫療檢查結果；4.辦理住院手續和跟進治療進展；5.獲取和復印病歷和醫療報告；6.聯絡醫生和協調治療計劃；7.辦理醫療保險和社保相關事宜。本人同意被委托人在代辦期間可能產生的相關費用，包括但不限于交通費、住宿費、掛號費、檢查費、治療費等，由本人承擔。本人同意被委托人在代辦期間可能涉及的個人隱私信息，包括但不限于病歷、檢查結果、醫療報告等，由被委托人妥善保管并僅限于辦理相關事務使用。被委托人承諾按照本人的委托和要求，誠信、勤勉、謹慎地辦理相關事項，確保委托人的權益和合法權益不受損害。本委托書自簽署之日起生效，并在辦理完畢相關事項后自動失效。委托人簽名：日期：

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