學習目標識記描述急危狀態、自殺、噎食、木僵的概念。理解識別患者發生暴力行為、自殺、出走、噎食的先兆表現。運用對患者的急危狀態有一定的預見性和有效的護理措施。第一節

暴力行為的防范及護理暴力（violence）行為是精神障礙患者最為常見的急危狀態，它常出現在患者家中、社區、醫院等，會給患者、家庭及社會帶來危害及嚴重后果。一、護理評估

（一）暴力行為發生的原因及危險因素評估1．精神障礙2．心理學特征3．誘發因素4．人口學特征一、護理評估

（二）暴力行為發生的征兆評估1．精神障礙暴力行為的先兆表現2．評估暴力行為可能導致的損害3．心理評估工具二、常用護理診斷

1．有暴力行為的危險（針對他人）：與幻覺、妄想、焦慮、器質性損傷等因素有關。2．不合作：與妄想、情緒障礙、不正確的應對方式有關。三、護理目標

1．患者能夠知道導致自己情緒激動、憤怒的因素，并能以適當的應對方式對自己的行為自我控制或立即尋求醫務人員的幫助。2．患者能以積極的心態和方式配合治療和護理。四、護理措施

（一）針對暴力行為的預防措施1．運用適當的溝通技巧2．確保藥物治療效果3．營造舒適安全的環境4．注重對患者的健康宣教

四、護理措施

（二）暴力行為發生時的處理1．立即尋求幫助2．盡快控制局面3．降低患者的破壞性4．隔離與約束四、護理措施

（三）暴力行為發生后的措施

當患者的暴力行為緩解后，工作人員應及時應運用心理治療等非藥物方法來對患者進行長期性的行為干預，進行行為的重建。其理論依據是當暴力行為發生后，無論患者的負性激勵的程度有多大，當暴力行為實施者知道如果再次發生同樣情形時，自己可以采用何種新的應對方式來處理，否則原有的行為就可能改變。五、護理評價

1．患者是否出現了暴力攻擊行為，是否讓他人受到傷害。2．患者是否能預知失去自制力前的癥狀，并立即尋求幫助。3．患者是否能正確處理自己的憤怒情緒。4．患者是否能識別應激原并以有效的方法處理自己所遇到的挫折并表達自己的需要。5．患者的人際關系是否得到改觀。第二節

自殺行為的防范與護理自殺（suicide）是指個體在復雜心理活動作用下，有意識地傷害自己的身體，以達到結束生命的目的。自殺是精神科較為常見并且后果最為嚴重的的急危狀態，也是精神障礙患者的最常見死因。一、護理評估

（一）自殺的原因及危險因素評估1．精神障礙2．其他生物學與社會心理學因素1）遺傳因素2）個性特征3）其他社會心理因素一、護理評估

（二）自殺行為發生的征兆評估1．是否有自殺史2．自我評價降低3．夜眠減少，沒有食欲4．喜歡獨處5．出現被要求自殺的命令性幻聽6．出現嚴重的自罪感一、護理評估

（二）自殺行為發生的征兆評估7．日常生活方式突然有很大轉變8．抑郁了較長時間后，突然變得很開心9．顯得非常沖動、易激惹10．問一些可疑的問題11．談論死亡與自殺，表示想死的意念12．社會支持系統缺乏13．收集和儲藏繩子、玻璃片、刀具

一、護理評估

（三）自殺意愿的強烈度評估自殺意愿的強烈度取決于自殺觀念出現的頻率、程度、時程；自殺是否有明確的計劃、是否具有可救治性；自殺企圖頻度和堅定性。因此，要評估患者自殺的危險性，必須通過嚴密觀察和傾聽來取得患者自殺的線索、自殺的計劃和致死程度。對自殺的危險性推測得越準確，預防性措施越有的放矢。一、護理評估

（四）評估自殺意愿強度的工具

如貝克抑郁自評問卷（BDI）、貝克絕望量表（BHS）、漢密頓抑郁量表（HRSD）、自殺意念自評量表（SIOSS）等來分析患者自殺的危險性。二、常用護理診斷

1．有暴力行為的危險（對自己）：與絕望的情緒、幻聽等有關。2．個人應對無效：與社會支持不良、處理情緒的技巧缺乏有關。三、護理目標

1．患者能夠向他人表達自己痛苦的內心體驗。2．出現自殺意念時，患者能夠掌握良好的應對技巧。四、護理措施

（一）自殺的預防1．及時準確的交接班2．營造安全環境3．外出檢查交接4．密切觀察病情5．建立信任治療性護患關系四、護理措施

（一）自殺的預防6．訂立安全契約7．給患者提供希望8．提高患者自尊9．指導患者參加有益活動10．調動支持系統四、護理措施

（二）對常見自殺的緊急處理1．服毒2．自縊3．觸電4．撞擊自殺5．墜樓6．自傷五、護理評價

1．患者能否自己表達自己是否出現自殺意念，或出現自殺意念時，能積極地尋求幫助。2．患者的抑郁情緒是否出現緩解，能否樹立和保持一個更為積極的人生觀念。3．患者是否可以調動自己的社會資源，掌握遇到問題時可以向他人表達，人際關系組建是否成功。4．患者是否有良好的支持系統，是否可以感覺自己被他人接納，有歸屬感、被認同感。第三節

出走行為的防范與護理出走在臨床上也稱外走，它是指患者在住院期間，沒有得到醫院的同意而私自離開醫院的行為，也是精神科的重要急危狀態之一。

一、護理評估

（一）出走發生的原因及危險因素評估1．精神癥狀影響2．社會心理因素3．環境因素一、護理評估

（二）出走發生的征兆評估1．患者的病史中有出走史2．患者有明顯的幻覺、妄想3．患者缺乏自知力，不愿住院4．患者強烈思念親人5．患者有尋找出走機會的表現6．患者對住院及治療感到恐懼

一、護理評估

（三）出走患者的表現1．意識清楚的患者多采用隱蔽的方法，平時積極地創造條件，遇到有機會時便會出走。2．意識不清、處于衰退期、精神發育遲滯、阿爾茨海默病患者，出走時無目的、無計劃，也不講究方式。二、常用護理診斷

1．有走失的危險：與幻覺、妄想、思念親人、或意識障礙等有關。2．暴力行為危險：與出走時遇阻（對人或物）。三、護理目標

1．患者能對自身疾病和住院有正確的認識，安心住院。2．患者能將自己心態向他人表述并控制出走念頭和行為。四、護理措施

（一）出走行為的預防1）增進溝通2）加強安全管理3）豐富住院生活4）爭取社會支持5）加強監護6）加強工作人員的團隊協作精神

四、護理措施

（二）出走發生后的處理1）當患者出走行為發生后，當班護士應立即通知其他人員、保安人員并與患者家屬聯系，綜合分析與判斷患者出走的時間、方式、去向，組織人力進行尋找。2）分析患者出走發生的原因以及醫院存在的薄弱環節，針對原因進行改正，杜絕類似事件再次發生。五、護理評價

1．患者是否出現出走的先兆、想法和計劃。2．患者對醫院的治療和住院環境是否滿意，孤獨和無助感是否降低，對治療和護理有無焦慮、恐懼。3．患者是否對自身疾病和住院治療的意義有正確的認識，并表示要安心住院。4．患者的出走行為是否感染其他患者，帶來負面影響，以及自身是否受到傷害或傷害其他患者。第四節

噎食及吞食異物的防范及護理

噎食（chokeafood）是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄部，甚至誤入氣管，引起呼吸抑制、窒息，危及生命。由于住院患者大多服用抗精神病藥物，而很多藥物會引發椎體外系反應，出現吞咽肌肉運動的不協調，因此，精神障礙患者發生噎食較正常人多見。一、護理評估

（一）噎食的原因及危險因素評估1．服用抗精神障礙藥物發生錐體外系反應2．患有腦器質性疾病，吞咽反射遲鈍3．接受靜脈麻醉下的電休克治療的患者4．慢性衰退時期，有低級反射意向亢進者5．進食大塊或難以咀嚼的食物6．在病室內怕被發現而倉促進食一、護理評估

（二）噎食的表現

噎食程度較輕者會表現嗆咳、呼吸困難、面色青紫、雙眼直瞪、雙手亂抓，四肢抽搐；嚴重者意識喪失、全身癱軟、四肢發涼、呼吸和心跳停止，大小便失禁二、常用護理診斷

1．有噎食的危險：與抗精神障礙藥物不良反應、或腦器質性疾病等有關。2．窒息與噎食致呼吸道堵塞有關。三、護理目標

1．患者明白噎食的危險性，進餐過程中能有效防止噎食。2．患者發生噎食時能得到及時觀察和救治。四、護理措施

（一）噎食的預防1．嚴密觀察病情和藥物的不良反應2．加強日常食品的管理3．進餐時可安排有噎食風險的患者集中就座4．吞咽困難者，護士應給予軟食5．加強進食護理，必要時有護士喂食四、護理措施

（二）噎食發生后的處理

1．爭分奪秒，就地搶救2．清除口咽部食物后仍未緩解，應用力叩擊患者后背3．實施海姆里克法急救4．實施環甲膜穿刺5．請五官科醫師會診，使用喉鏡或氣管插管6．防治吸入性肺炎7．心肺復蘇五、護理評價

1．各種預防措施是否有效，患者是否出現噎食2．患者能否主動認識到緩慢進食、細嚼慢咽的意義，能否對自己可攝入的食物進行正確選擇。3．發生噎食的患者是否得到及時正確有效的搶救，患者有無并發癥發生。4．發生噎食的患者是否認識到噎食的危險性，從而改變行為方式，在護士監護下進食，放慢進食速度。第四節

噎食及吞食異物的防范及護理

吞食異物（swalloweyewinker）是指患者吞下了食物以外的其他物品。如戒指、發卡、電池、別針、鐵釘、玻璃片、刀片、指甲刀、體溫表、筷子、鉛筆、剪刀、牙刷等。一、護理評估

1．吞食異物的原因2．吞食異物的表現3．吞食異物的風險評估

二、常用護理診斷

1．有受傷的危險：與吞食銳利物品有關。2．有中毒的危險：與吞食金屬、電池、塑料等物品有關。三、護理目標

1．患者住院期間能采用積極的應對方式安心住院。2．患者能認識到吞食異物對自己的傷害，改變不良的行為。四、護理措施

（一）吞食異物的預防1．對有吞食異物風險的患者要了解原因，不可隨意斥責患者。2．加強對各類物品尤其是危險物品的管理，危險物品常規上鎖，放在患者不會接觸到的房間內。四、護理措施

（二）吞食異物后的處理

1．當精神障礙患者出現進食差、腹痛、便血、腸梗阻、急腹癥或內出血休克時，醫護人員應考慮患者有無吞食異物的可能，并追問病史，同時進行Ｂ超、Ｘ線等影像學檢查，積極地予以對癥處理。2．如果確定患者已吞食異物，應及時通知家屬，對家屬進行風險告知，根據異物性質及大小，采取不同的措施，積極處理相應的并發癥。五、護理評價

1．患者是否吞食了異物，以及是否發生了內出血、中毒等危險情況。2．患者是否認識到吞食異物的危險性，從而改變行為方式。第五節

暴力行為的防范與護理木僵（stupor）是嚴重的精神運動性抑制，指患者的動作、行為、和言語活動的完全抑制或減少。木僵患者可出現言語和動作明顯減少或緩慢、遲鈍。嚴重時全身肌張力增高，隨意運動完全抑制。一、護理評估

（一）木僵的原因及分類評估應詳細了解患者病史，評估木僵發生的時間、過程、起病緩急及發生的原因。

1．緊張性木僵2．抑郁性木僵3．器質性木僵4．藥源性木僵一、護理評估

（二）木僵的表現1．輕度木僵稱為亞木僵2．嚴重時患者可發展為木僵狀態二、常用護理診斷

1．營養失調：低于機體需要量與進食量少有關。2．生活自理能力缺陷（進食、沐浴、如廁等）與精神運動性抑制有關。3．有暴力行為的危險與突然轉為興奮狀態有關。4．有受傷的危險與缺乏自我保護能力有關。5．有廢用性萎縮的可能與長期臥床有關。6．有感染的可能（皮膚、口腔、