神木醫改模式——

政府規制分析政府規制

政府管制是在以市場機制為基礎的經濟體制里，政府按照一定的規則（主要是法規）對市場主體的活動和市場經濟關系進行限制和管理的行為。

醫療市場中主要是由于壟斷和信息不對稱引起的市場失靈，通過政府管制可以減少這兩種因素所帶來的效率損失。這為政府在管制中的定位提供了理論依據。同時，醫療行業的性質是公益性的福利事業，它是社會效益優先、專業化程度較高的健康產業。而醫療服務價格、供需、競爭機制的復雜性，這些共同構成了政府對醫療服務進行管制的邏輯起點。醫療服務的健康發展直接關系到廣大民眾的健康水平。政府對醫療行業的管制，一方面可以提高醫療的可及性，另一方面可以通過管制，規范醫療市場的資源配置，提高資源的配置效率。政府規制分類經濟性規制社會性規制行政性規制神木模式的經濟性規制分析一．政府經濟性規制的含義二．神木模式中經濟性規制的內容及效果三.結論一、政府經濟性規制的含義

1.經濟性規制，是指通過制定特定產業的進入、定價、融資以及信息發布等政策對主體行為進行有效的調整，以達到避免出現競爭主體過多或過少而引起過度競爭或競爭不足，造成資源浪費或者配置低效率，妨礙社會生產效率和服務供給的公正、穩定。

2.經濟性規制的內容價格規制：對特定產業的競爭主體在一定時期內的價格進行規定，并規定調整價格的周期。進入和退出規制：是確保特定公共經濟領域存在數量適當的主體的重要調控手段，確保公共服務的穩定供應。融資規制：政府通過對經濟主體對特定產業進行投資的鼓勵或限制，控制產業主體的數量以及資本構成比例

。質量規制：政府通過對公共服務規定標準質量，促使特定產業主體改進服務質量。信息規制：政府利用公共權力，采取各種政策措施以緩解信息不對稱問題。經濟性規制價格規制質量規制信息規制融資規制進入和退出規制二．神木模式中經濟性規制的內容及效果（一）基本藥物定價制度縣政府將基本藥物通過招標定點生產或集中采購，直接配送，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價，向全民提供安全、有效，個人和社會都能承擔的起的藥物。在醫院方面，政府補貼藥品處方服務的合理成本；制藥商的利益主要通過擴大的市場份額來彌補，取消原有的“以藥養醫”體制。政府實行嚴格的費用控制，實行用藥三級審批制度、藥品費用月報制度、藥品費用日限額制度和推行合作醫療制度等。通過實施基本藥物定價制度可以保證基本藥物的足量供應和合理使用，抑制藥價過高，減輕群眾的用藥負擔，讓群眾得到實惠。（二）定點醫院的設立神木縣推行“全民免費醫療”以來，先后將神木縣醫院等7所醫院列為縣級定點醫院，西安交大一附院等5所醫院為省級定點醫院，此外，北京的6所知名醫院也被列入定點醫院的名單。這一措施在開始實施時并未收到良好的效果，出現了定點醫院人滿為患、財政吃緊的現象，病床成為稀缺資源。出現這種現象的原因主要是病人受免費醫療的誘惑，甚至在完全康復以后不想辦理出院手續放棄免費治療。但是一段時間以后情況得到改善，醫療資源得到合理利用，這與神木縣政府有力的管制措施不無關系。（三）設立政府向定點醫院報銷住院費用的機制政府規定住院患者平均每人每日控制在400元以內，總住院天數一般不得超過10天；醫藥費要按照陜西省醫療目錄報銷，新藥、特藥不報銷，患者自付費率不得超過10%；為防止醫生開大處方，特別規定藥品不得超過醫藥費總額的一半。如超過上述標準，醫院將受到懲罰。神木縣康復辦進一步設限，2009年6月開始，醫院每月向政府報銷醫藥費時，將有10%作為風險金扣留在康復辦，到年終統一核算，未超標則予以返還，超標則作為罰金。1.設立起付線和封頂線門診不予報銷，實行醫療卡制度，每人每年享受100元門診補貼；住院給予報銷，但設定了起付線：鄉鎮醫院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為400元，縣境外醫院每人次3000元。起付線以下費用患者自付，以上費用由財政買單。每人每年報銷上限為30萬元。在縣內就醫時起付線與封頂線之間的醫藥費用實施“全額報銷”。當然，“全額報銷”并非適用于兩線之間的所有住院醫藥費用，而是設定了專門的醫療服務和藥品目錄，這就是國際醫保實踐中所謂的“正面目錄”（positivelist）。而且，在給付結構設計的制度細節上，神木縣就不同類型定點醫療機構設定了差別性起付線，引導參保者更多利用當地的、基層的醫療服務。這兩個特征在全國各地的醫保政策中都有，甚至在很多國家和地區的醫療保障體系都有，并非神木獨有。2.單病種付費制度

神木縣對30種常見病探索實行單病種付費辦法，如規定闌尾炎手術2200元、腎結石手術3800元、住院分娩900元等，這些標準都是熟悉該病種的專家測算出來的，也是對西歐發達國家的借鑒，旨在嚴格控制醫療費用不合理上漲。3.對非單病種次均費用的控制

2010年4月1日，神木縣對限額標準作出修正，“平均4000元(30種單病種付費之外)的住院費調整為，按照其服務質量分為4600、4000、3600、2500、1600和1200等；住院天數分為11、10、8、6和5天等；藥費比重分為≤30%、≤50%、≤55%、≤78%等級別。通過這一政策，患者將會分流到分段標準以外的醫院、衛生所、私人診所或藥房就醫，減少患者向大中城市集中。（四）服務質量規制

神木縣政府為定點醫院的服務質量作了規定，并采取獎勵或懲罰的措施促進醫院不斷改進質量。神木縣規定，對全年各項考核指標不超規定范圍，綜合考評未予處罰的縣級醫院獎勵10萬元，鄉鎮衛生院獎勵2萬元。三．結論

政府對神木醫改模式實行經濟性規制，從宏觀層面上抑制了藥品價格過高和醫生的暗箱操作，從而遏制了過度醫療，有效地避免了衛生資源的浪費。但是公眾對“免費”公共物品的需求是無止境的，在引導病人合理利用衛生資源以及控制醫療機構誘導需求以保障神木模式的可持續發展，神木縣政府部門還有很多工作要做。社會規制

社會規制主要是政府以限制負外部性，保持人類社會可持續發展；激勵正外部活動，促進社會全面進步；保障信息劣勢方的權益等層次為目標所采取的政府規制活動。

2008年初神木縣提出了實行全民免費醫療的設想，同時成立了康復工作委員會、殘疾人工作委員會，進行了1年零3個月的調研，深入到各個醫院、鄉鎮和村組進行實地調研，了解掌握相關情況，還在網上公開征詢民眾意見，并且于2009年出臺了《神木縣免費醫療實施辦法（試行）》，開始了免費醫療改革。具體手段：★設立專門的社會性規制機構：神木縣成立了康復工作委員會，委員會辦公室設在縣衛生局(康復辦)，主要負責工作的政策制定、工作指導與協調，負責基金管理使用等工作。而縣醫保辦和合療辦為全民免費醫療的具體實施單位?！锷鐣Ｕ弦幹茷榱吮Ｕ瞎ぷ鞯挠行蜻M展，神木縣設立了全民免費醫療基金，由財政局社?？圃O立專戶管理，?？顚Ｓ??；鸾M成主要為由縣醫保辦收繳的基本醫療保險基金和縣合療辦收繳的合作醫療基金、社會募捐的資金、縣財政撥付的資金。具體手段：★審查制度為了防止免費所帶來醫患雙方聯合欺騙導致醫療資源的浪費，＆建立信息化系統:對治療過程進行動態監測和供需雙方行為分析。＆第一道防線：醫院自查：各定點醫院成立全民免費醫療經辦機構，配備1名領導和1—3名專職人員，嚴格實行三級審批制度以及特殊檢查、特殊治療和藥品管理制度＆第二道防線：定期檢查：縣組織稽查人員專門針對是否存在不合理用藥、處方、檢查等醫療行為進行審查。

對于違規的定點醫療機構、醫務人員、經辦機構人員以及參與免費醫療人員都做出了嚴厲懲罰的明確規定。具體手段：★數量規制確定了7家縣級醫院（2009年，在2011年達到14家），其中1家為公立醫院，其余均為私立。5家縣級藥店和21家鄉鎮衛生院，5家市級醫院和5家省級醫院為定點醫療機構。同時，考慮到疑難雜癥的轉診問題，神木縣還將北京的6所知名醫院納入了定點報銷范圍。并且將一些以前不能報銷的醫療項目納入報銷范圍。通過公平競爭的方法，由政府購買服務，并進行監管。對定點醫院的管理采取“動態管理”的方法，每年對定點醫院進行評估，對于不達標的醫院取消其定點醫院資格，而未被列入定點醫院的縣級醫院也可以通過改善醫療條件，增加醫療設備和病床數量，提高醫療服務質量等被列為定點醫院。具體手段：★質量規制＆實行首診醫師負責制：住院期間必須對住院患者負責到底，因病施治，合理用藥、治療，做到處方用藥與病歷醫囑相符，檢查治療與臨床診斷相符。＆定點醫院質量控制：1.對服務質量差、民主評議滿意率不達標的定點醫療機構予以處罰并取消定點資格2.向各定點醫療機構派出稽查員審查報銷相關事宜、協調因免費醫療所發生的醫患糾紛和督促定點醫院填寫各種報表3.利用信息網絡管理系統，將所有的就醫者、醫療服務提供者納入一個統籌管控的信息化平臺，而實現了對服務質量的精細化控制，促使醫院自覺改善服務質量，降低醫療成本。具體手段：★資源規制為了防止醫療衛生資源浪費、過度醫療等問題的出現，神木縣出臺了《全民免費醫療實施細則（試行）》，主要是通過醫保供方付費方式的改革來限制衛生資源的過度利用和控制費用?；颊哚t院醫院總額控制、月考核次均住院費用、檢查陽性率需>75%、藥品費用占醫藥總額<50%、自費藥品率<10%（超出部分醫生買單）門診補償實行單病種定額付費管理、起付線、日住院費用、人均總住院費用、住院天數<12天、報銷范圍、報銷比例改善手段：

針對改革中存在的問題，康復辦正在逐漸探索改善各項已有標準，并且出臺了《關于制定全民免費醫療定點醫療機構考核辦法的通知》，而非簡單的行政“一刀切”。以人均住院費用為例。

2009年神木縣開始實行全民免費醫療時，全部定點醫院人均住院總費用不能超過4000元。但實踐中，縣醫院技術資源雄厚，醫療服務項目多；而民營醫院力量薄弱，服務項目相對較少。這導致了同是4000元的標準，縣醫院超出指標以致違規，而有些民營醫院卻與標準相去甚遠。

2010年，康復辦對這個標準進行了調整?？h醫院的人均住院總費用提高到了4600元，其它定點醫院的標準則依據此前的統計數據，分為4000元、3500元等幾個不同的檔次。神木縣政府希望通過給出這樣一個標準，來逐步規范醫療市場，達到合理控制。從行政規制的

角度看”神木模式”

行政規制概述一、含義行政規制是國家以其行政權為規制運作基礎，將權力機制移載入經濟活動過程，規制社會經濟活動，促進國民經濟協調發展的各種行為和措施。簡言之，行政規制就是對經濟規制和社會規制的規制政策制定者和執行者的規制，即對規制者的規制。二、行政規制的目的（1）糾正政府規制失靈，提高政府規制效率（2）增加政府制定和執行規制政策的透明度和公開性。（3）規范規制者行為，減少或消除尋租行為，提高社會資源配置效率。（4）確定規制政策的秩序

三、行政規制的方式

進入規制及政策程序規制制度規制及政策法律規制

對神木模式的具體分析（1）行政理念的轉變。（2）機構設置與準入（3）制度設計力求完善（4）聯合監管，獎懲分明（5）實質是政府承擔買單與監管責任。（6）神木模式出現拐點

行政理念的轉變

神木醫改告訴我們的是，政府在醫療公共服務提供上應該做些什么，做到什么程度。神木醫改不僅打破了城鄉二元結構，還拉平了公務員與普通老百姓的報銷待遇，涉及諸多體制和機制的創新。