嬰幼兒急性腹瀉病臨床診治的若干問題腹瀉與腹瀉病概念：腹瀉：排便次數增多（通常＞3次/24hr）和/或糞便硬度下降（稀便、水樣便）。腹瀉病：腹瀉病為多種病原、多種因素引起，以大便次數增多和性狀改變為特點一組消化道綜合征。腹瀉是嬰兒和兒童常見胃腸道癥狀；腹瀉病是嬰幼兒最為常見的疾病之一，6個月至2歲嬰幼兒發病率高，1歲以內約占半數，平均每年發生急性腹瀉0.5?2次；腹瀉病是造成兒童營養不良、生長發育障礙的主要原因之一。全世界范圍，腹瀉病仍然是導致5歲以下兒童死亡的主要原因之一；全球每年約150萬5歲以下兒童死于腹瀉病,主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲。兒童腹瀉病臨床分類、分期及分型2.1腹瀉病臨床分類：根據病因，腹瀉病分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。感染性腹瀉可分為腸道內感染所致的腹瀉病和腸道外感染所致的腹瀉病;腸道內感染通常由于病毒、細菌、真菌、寄生蟲等引起，以前兩者多見，尤其是病毒；非感染性腹瀉通常由吸收不良、炎癥性腸病、癥狀性、藥物性因素等引起。根據腹瀉發病機制，腹瀉病分為分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、炎癥性腹瀉及動力性腹瀉。在臨床上很多腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發生的。根據腹瀉患兒糞便形狀、糞常規檢查結果分為水樣腹瀉和炎性腹瀉。2.2腹瀉病臨床分期：急性腹瀉病(AcuteDiarrhea，AD):連續病程在2周以內的腹瀉。腸道感染引起的急性腹瀉病稱為急性感染性腹瀉，即急性胃腸炎(AcuteGastroenteritis，AGE)。持續性腹瀉(PersistentDiarrhea,PD):連續病程>14天的腹瀉。國內分類：遷延性腹瀉病：病程2周?2個月；慢性腹瀉病：病程為2個月以上。歐洲指南將1歲以內嬰兒腹瀉分為：急性腹瀉(AcuteDiarrhoea):<7天；腹瀉遷延(ProlongedDiarrhoea):7?14天；慢性腹瀉(ChronicDiarrhoea)：>14天。2.3腹瀉病臨床分型：輕型腹瀉：常由飲食因素、腸道外感染引起；起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，表現為食欲缺乏，偶有溢乳或嘔吐，大便次數增多，但每次大便量不多，呈黃色、黃綠色稀薄便，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫；無脫水及全身中毒癥狀；多在數日內痊愈。重型腹瀉：腸道內感染引起；急性起病或由輕型逐漸加重、轉變而來;有較重的胃腸道癥狀:如食欲不振、腹瀉、嘔吐；有較明顯的水、電解質、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀，如發熱或體溫不升、精神煩躁或萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊甚至昏迷、休克。急性感染性腹瀉病3.1急性感染性腹瀉病臨床表現在兒童急性腹瀉中，大多數病例是由于急性感染性腹瀉病即急性胃腸炎所致。除腹瀉外，臨床常伴或不伴嘔吐、惡心、發熱、腹痛等；急性腹瀉導致患兒住院、腹瀉遷延不愈、生長發育遲緩等；未經治療的急性腹瀉病可能因為繼發的水電解質紊亂而導致死亡。3.2兒童急性感染性腹瀉病病原最常見的病毒病原主要為輪狀病毒、諾如病毒;次要為腸道腺病毒；最常見的細菌病原主要為志賀氏菌，空腸彎曲菌，致瀉性大腸桿菌，副溶血弧菌及非傷寒沙門氏菌（NTS）。2009年?2013年我國針對5歲以下小兒腹瀉病原監測報告中，該項目以213家哨點醫院為基礎，共12個責任單位、65家合作單位、92個監測網絡實驗室，覆蓋全國31省（市、自治區）；監測病原包括16種病原體，其中，有5種病毒病原（輪狀病毒，諾如病毒，札如病毒，星狀病毒，腸道腺病毒）、3種寄生蟲（隱孢子蟲，賈第鞭毛蟲，阿米巴原蟲）、8種細菌（沙門氏菌，志賀氏菌，彎曲菌，致病性弧菌，氣單胞菌及5種致瀉性大腸桿菌，類志賀氏鄰單胞菌，小腸結腸炎耶爾森菌）。結果:總病例數為85588例;44.6%腹瀉患兒檢出病原病毒46.3%，細菌12.9%；檢出病原中，最為常見為：輪狀病毒29.7%，諾如病毒11.8%，致瀉性大腸埃希氏菌5.0%，腺病毒4.8%，非傷寒沙門氏菌4.3%，志賀氏菌3.6%。腹瀉病診斷腹瀉病診斷包括：明確是否為腹瀉病;腹瀉病的病程診斷；腹瀉病脫水及病情嚴重程度評估；水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別；腹瀉病的病原學診斷。4.1腹瀉病的診斷根據大便性狀和次數作出判斷；根據家長和看護者對患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀變、黏液膿血便）和大便次數比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷；可伴有或不伴有發熱、腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀。4.2腹瀉病的病程診斷急性腹瀉病的病程通常＜7天，最長不超過14天。4.3脫水和電解質/酸堿失衡評估[1]腹瀉病患兒應進行下列評估：有無脫水及嚴重程度，有無電解質紊亂及嚴重程度，有無酸堿平衡紊亂及嚴重程度。對中、重度脫水腹瀉病患兒盡可能進行血鉀、鈉、氯檢測和血氣分析。[2]腹瀉脫水程度評估：見表1。表1脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重％）<5%5%?10%>10%精神狀態稍差煩躁、易激怒萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復22秒口唇稍干，口渴干燥明顯干燥前囟、眼眶稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正常或稍降降低或休克臨床脫水評分(ClinicalDehydrationScale，CDS):見表2。表2臨床脫水評分（CDS）（總分0?8分）特彳正012

—般情況正常口渴、煩躁不安或易激惹嗜睡，無力，畏冷或出汗士昏迷眼睛正常稍凹陷深凹陷黏膜（舌）潮濕粘性干燥眼淚有淚淚少無淚0分代表沒有脫水；1分?4分，輕度脫水；5?8分中度/重度脫水4.4腹瀉嚴重程度評估根據腹瀉的臨床表現，分為輕型腹瀉和重型腹瀉。腹瀉嚴重程度改良韋西卡里評分（ModifiedVesikariScore,MVS）:總分20分；評分0?8分：輕度；評分9?10分：中度；評分＞11分：重度。表3腹瀉嚴重程度改良韋西卡里評分得分0123腹瀉持續時間，h01?9697?120>12124h最大腹瀉排便次數（在疾病過程中）01?34?5>6嘔吐持續時間，h01?2425?48>4924h最多嘔吐發作次數012?4>5（在疾病過程中）記錄中發熱峰值（°C）<37.037.1?38.438.5?38.9>39.0隨后就診的醫療部門0-初級醫療急診科治療無靜脈補液住院治療-腹瀉嬰兒報警信號：神經系統異常，難以控制的嘔吐，嘔吐膽汁，懷疑有外科情況，嚴重出血，家庭關系差，年齡在2月齡以內。4.5水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別沒有任何臨床特征可以區分兒童急性感染性腹瀉的病原體是細菌性或病毒性；有報道，高熱（＞401）、肉眼血便、腹痛和中樞神經系統受累均提示細菌性病原體；嘔吐和呼吸系統癥狀與病毒病因相關。根據患兒糞便形狀、糞常規檢查結果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉:水樣腹瀉（非侵襲性腹瀉）多為病毒或產毒素性細菌感染;炎性腹瀉（侵襲性腹瀉）多為侵襲性細菌感染所致（志賀氏痢疾桿菌，空腸彎曲菌，沙門氏菌及侵襲性大腸埃希氏菌等）。4.6腹瀉病因診斷根據糞便形狀、發病季節、發病年齡以及流行情況初步估計病因；對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質酸堿平衡紊亂優先于病因診斷；對于免疫功能正常的病人出現急性水樣腹瀉24小時之內，無需糞便培養；對于脫水、發熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進行微生物檢查。腹瀉病治療腹瀉病治療原則：調整飲食，預防和糾正脫水冶理用藥，加強護理，預防并發癥。不同時期的腹瀉病治療重點各有側重：急性腹瀉多注意維持水、電解質平衡及抗感染；遷延及慢性腹瀉應注意腸道菌群失調及飲食療法。5.1急性腹瀉病治療5.1.1液體療法液體療法目的：糾正脫水，預防脫水，糾正電解質紊亂及酸堿失衡。液體療法仍然是急性腹瀉病治療核心，應盡早開始。液體療法方法：口服補液療法，包括低滲口服補鹽液；鼻胃管管飼補液；靜脈補液療法液體療法。[1]口服補液治療在任何病例中，應用口服補液治療應該是急性腹瀉病的關鍵治療措施。應該讓所有腹瀉嬰兒都盡早開始應用ORS。口服補液溶液可補充任何原因所致腹瀉嬰兒的液體和鹽份丟失，并不僅針對感染性胃腸炎。急性腹瀉發病率高，應建議在家庭里常備有口服補液溶液，以便一旦出現排稀便、水樣便，就盡快給予嬰兒口服補液。口服補液方法與靜脈輸液一樣有效；口服補液性價比最高；無論何種腹瀉，都強烈推薦口服補液治療，特別是采用低滲ORS進行補液治療；營養治療和適當藥物治療可縮短腹瀉病程，策略：低滲ORS+飲食/營養管理+藥物。任何口味改變、添加/強化某種特殊物質都存在著可能改變口服補液鹽的滲透壓、碳水化合物與鈉比值的潛在風險。表4不同ORS成分及滲透壓Na+mmol/L葡萄糖mmol/LK+mmol/LCl-mmol/LHCO3-mmol/L滲透壓mOsm/L張力ORS(WHO1978年)90111208030220(311)2/3ORS(WHO1984年)90111208030220(311)2/3低滲ORS(WHO2002年)7575206530190(245)>1/2低滲ORS(ESPGHAN)6075205030160(207)1/2ORS稀釋1.5L607413.353.320147(196)1/2預防脫水：從患兒腹瀉開始，給予口服足夠的液體；給予ORS和其他清凈水，在每次稀便后補充一定量液體，直到腹瀉停止。＜6月齡：50ml/次；6月齡?2歲：100ml/次；2?10歲：150ml/次；10歲以上的患者隨意。輕至中度脫水：應用低滲ORS/WHO-ORS;用量(ml)=體重(kg)x(50?75);4h內服完；4h后評估脫水情況。鼻飼補液指征國內指南提出，鼻飼管補液推薦應用于無靜脈輸液條件重度脫水患兒；液體選擇ORS,以20ml/(kg?h)，總量不超過120ml/kg；每1?2小時評估脫水情況。ESPGHAN/ESPID指南提出，如果無法進行口服補液治療，首選通過鼻飼途徑的腸內補液，鼻飼補液應在靜脈補液治療之前進行；與靜脈補液相比，腸內補液能顯著減少主要不良事件發生和縮短留院時間，大多數兒童都有效;快速(40?50ml/kg,3?6小時內)和標準(24小時)鼻飼補液方案同樣有效，都可推薦。靜脈補液靜脈補液應用于急性腹瀉病合并重度脫水；推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復蘇時應用含堿的糖鹽混合溶液。不同年齡靜脈補液具體方法見表5。在補液過程中，每1?2小時評估一次患兒脫水情況，如無改善則加快補液速度。歐美國家指南中提出下列情況下靜脈補液指征，需要靜脈輸液：①休克；②脫水伴意識水平改變或嚴重酸中毒；③盡管口服或腸內補液治療，脫水無改善或進一步惡化；④持續嘔吐，盡管口服或經鼻胃管已經補充適當液體；⑤嚴重腹脹和腸梗阻。表5不同年齡靜脈補液具體方法年齡第一階段(20ml/kg)第二階段(80ml/kg)<12個月1小時6小時12個月?5歲1小時5小時5.1.2飲食治療嬰幼兒急性腹瀉應繼續飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后康復時間。飲食治療的基本原則為：①避免醫源性饑餓性禁食使腸黏膜損傷難以恢復或無效修復而形成惡性循環；②盡早識別和積極處理繼發性雙糖酶缺乏，避免處理不當影響腸黏膜修復；③提倡母乳喂養，預防腹瀉后發生食物蛋白過敏，避免食物蛋白質過敏影響腸黏膜修復。國內專家共識指出，早期進食能夠改善感染引起的腸內滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒營養狀況。急性腹瀉期間補液開始后盡早恢復進食，給予與年齡匹配飲食，盡可能保證熱卡供應；去乳糖飲食可縮短患兒的腹瀉病程；急性腹瀉病治愈后額夕卜補充因疾病所致的營養素缺失。繼續飲食，及時調整飲食結構是必須和基本的。ESPGHAN/ESPID指南提出，盡管在進行補液治療，仍應繼續母乳喂養；應該在補液同時或補液開始后（4?6小時）開始給予與年齡相適當的飲食；目前不推薦在門診治療的急性胃腸炎兒童常規使用無乳糖配方奶；年齡＜5歲兒童急性胃腸炎住院治療時可以使用無乳糖配方奶。VecchiolAL等提出，在開始液體療法同時或開始液體療法后4?6小時盡早恢復進食母乳或以往配方/飲食；對于其他方面健康的急性胃腸炎嬰兒都不推薦采用將奶液稀釋、無乳糖配方奶、無牛奶蛋白配方、更換或回避飲食；腹瀉持續超過7天或住院治療的嚴重的急性胃腸炎患兒采用無乳糖飲食可以縮短腹瀉持續時間，從而獲益。嬰幼兒急性腹瀉飲食管理具體措施：①所有嬰幼兒繼續原有的輔食喂養，暫時不添加新輔食；②母乳喂養兒：繼續母乳喂養+必要時母乳喂養時添加乳糖酶，同時母親適當飲食控制；③配方奶喂養兒：無乳糖配方奶喂養；④混合喂養兒：繼續母乳喂養+無乳糖配方奶喂養，根據腹瀉情況，適當調整母乳喂養與無乳糖配方奶喂養量。去（低）乳糖配方奶喂養持續時間問題:兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識指出，對疑似病例可給予去（低）乳糖配方奶以減輕腹瀉，去（低）乳糖配方奶喂養時間為1?2周，腹瀉癥狀好轉后轉為原有喂養方式。嬰幼兒喂養建議指出，急性腹瀉后造成繼發性乳糖不耐受的嬰兒可使用去（低）乳糖配方奶喂養至痊愈后2?4周。嬰兒急性腹瀉的臨床營養干預路徑則指出，腹瀉緩解后3天可逐步轉為常規配方奶喂養，未緩解者需要到專科醫院進一步檢查，針對病因進一步治療，并配合適當的營養干預。腹瀉時母乳喂養問題：原則上腹瀉時不改變食物形式或添加新的食物；鼓勵腹瀉患兒繼續母乳喂養，以保證營養需要，減少發生食物過敏的可能，特別是本次腹瀉之前一直都是母乳喂養的小兒，發生腹瀉時，再添加新食物或斷奶改配方奶喂養，很多患兒不能接受，以致患兒一直埃餓，或因發生食物不耐受/食物過敏而加重病情。但是，如果患兒腹瀉持續不能緩解，臨床上認為與繼發性乳糖不耐受相關，可考慮減少母乳喂養次數/數量（以減少乳糖攝入，最好不要斷奶/最好不要一點點母乳都不吃，以維持母乳的正常分泌和防止嬰兒腹瀉治愈后一點點母乳都不肯吃），同時，添加去乳糖配方奶（而不是米湯），以保證患兒有足夠的蛋白質、熱卡攝入。《嬰兒急性腹瀉的臨床營養干預路徑》提出：小于6個月的人工喂養兒或者6個月以上的乳類為主要膳食的嬰兒，可轉用無乳糖或低乳糖配方奶喂養。急性腹瀉繼發乳糖配缺乏的患兒，乳糖酶恢復過程比較緩慢。無乳糖或低孚L糖配方中，以葡聚糖作為碳水化合物的嚴源，可以在不增加腸道消化吸收負荷的前提下，保證腹瀉期間患兒的能量和營養素攝入，有助于減輕病情，促進康復。5.1.3補鋅治療由于微量元素鋅對腸黏膜的修復是必需的營養物質，急性腹瀉時大便丟失鋅增加，負鋅平衡，組織鋅減少，補鋅能夠縮短腹瀉病程、減輕腹瀉的嚴重程度，有助改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病臨床預后，降低以后2?3個月腹瀉的再發生和腹瀉病復發，因此，腹瀉期間也應及早注意鋅的補充。WHO和國內指南推薦，急性感染性腹瀉病患兒進食后予補鋅治療：<6月齡患兒，每天補充元素鋅10mg;>6月齡患兒，每天補充元素鋅20mg;補鋅治療時間10?14d。但嬰幼兒急性腹瀉是否需要補鋅治療仍存在爭議,ESPGHAN/ESPID指南提出，在發展中國家急性胃腸炎治療中，6月齡以上急性腸胃炎兒童可以從使用鋅中獲益；6月齡以下急性腸胃炎補鋅治療無益；鋅缺乏癥罕見地區不能從鋅治療中獲益；在《嬰兒腹瀉管理最新流程圖的國際共識報告》中沒有推薦補鋅治療。5.1.4藥物治療嬰幼兒急性腹瀉治療藥物有：補鋅、益生菌制劑、黏膜保護劑、減分泌藥物、抗感染藥物、胃腸動力藥物、微量營養素及中醫中藥。[1]抗感染治療抗生素治療國內指南指出，病毒性腹瀉不推薦應用抗生素;病毒性腹瀉應用抗生素可能會延長病程；即使懷疑為細菌性腹瀉時，不首先推薦使用抗生素，因為大多數病原菌所致急性腹瀉均是自限性的；對于痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴重脫水、免疫缺陷病、早產兒以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應用抗生素治療。應用抗生素治療能改善臨床癥狀、縮短感染病程、減少嚴重并發癥發生率、降低死亡率；針對病原應用何種抗生素，可根據糞培養和藥敏結果及患兒臨床情況。鼠傷寒沙門菌應用抗生素治療；致瀉性大腸埃希菌主要有5類產毒性大腸埃希菌(ETEC)、致病性大腸埃希菌(EPEC)、侵襲性大腸埃希菌(EIEC)、出血性大腸埃希菌(FHEC)、黏附性大腸埃希菌(EAEC)。ETEC、EPEC和EIEC腸炎當表現為黏液膿便時，使用抗生素(D級)，選用磷霉素、三代頭孢霉素、阿米卡星、對產超廣譜6-內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌使用亞胺培南。EHEC腸炎的病原菌絕大多數為O157:H7等菌株,EHEC腸炎為一種自限性疾病，使用抗生素并不能夠縮短病程或住院時間，反而使病原菌溶解釋放大量類志賀毒素，誘發溶血尿毒綜合征(HUS),輕癥病例不建議使用抗生素，但對于高熱和中毒癥狀嚴重者，則可應用抗生素；肺炎克雷伯菌腸炎多見于2歲以內患兒，無明顯季節性，病情遷延，應用抗生素，療程為1?2周；艱難梭菌是引起抗生素相關性腸炎的主要致病菌，對于輕中型艱難梭菌相關性腹瀉患兒，停用原抗菌藥物是最有效而簡單的措施，對有嚴重腹瀉者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹瀉者，需選用甲硝唑或萬古霉素;金黃色葡萄球菌腸炎時，應立即停用一般抗生素，選用萬古霉素或利奈唑胺；真菌性腸炎應用抗真菌藥物。關于應用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據糞培養結果和藥敏結果以及患兒臨床情況進行選擇。ESPGHAN/ESPID指南提出，原來健康的急性感染性腹瀉兒童絕大多數不應給予抗感染治療；兒童急性細菌性感染性腹瀉無需常規抗生素治療，僅在特定病原體感染或出現特定臨床情況下使用抗生素；病原菌明確的兒童急性細菌性感染性腹瀉抗生素治療指征及選擇見下列表6。表6急性腹瀉病抗生素治療推薦(ESPGHAN/ESPID推薦)病原體抗生素治療適應證藥物選擇a替代性藥物志賀氏菌已證實或懷疑細菌性痢疾口服：阿奇霉素(第1d，12mg/kg，第2?5d,6mg/kg)腸外，靜滴，肌注：頭孢曲松(50mg/kg，第2?5d)b頭孢克肟(8mg/kg/d)環內沙星d口服(20?30mg/kg/d)已知藥敏菌株：TMP/SMXb(TMP8mg/kg/d)或氨芐青霉素(100mg/kg/d域萘啶酸(55mg/kg/d)沙門氏菌只有在高風頭孢曲松阿奇霉素(10mg/kg/d)

（非傷寒桿菌）險兒童c推薦使用抗生素治療以減少菌血癥和腸外感染風險(50?100mg/kg/d)環丙沙星d口服(20?30mg/kg/d)已知藥敏感菌株：TMP/SMXc(TMP8mg/kg/d)空腸彎曲菌推薦抗生素治療主要用于痢疾樣空腸彎曲菌腸炎，且在病初3天內使用最有效阿奇霉素(10mg/kg/d,3d，或單劑30mg/kg)多西壞素（＞8歲）或環丙沙星（＞17歲）（敏感時）產志賀毒素大腸桿菌不推薦抗生素治療產腸毒素大腸埃希菌推薦應用抗生素治療，主要是旅行者腹瀉阿奇霉素(10mg/kg/d,3d)頭孢克肟(8mg/kg/d,5d)TMP/SMXc(TMP8mg/kg/d)環內沙星d口服(20?30mg/kg/d)利福昔明(>12歲，600mg/d,3d)

霍亂弧菌確診或疑似旅行者腹瀉推薦抗生素治療阿奇霉素(10mg/kg/d,3d，或單劑20mg/kg)多西環素（＞8歲）,環內沙星（＞17歲），或TMP/SMXc（敏感時）艱難梭菌中度和重度病例推薦抗生素治療甲硝唑(30mg/kg/d,10d)萬古霉素口服（40mg/kg/d）a取決于當地抗生素敏感性，其需要監測；bTMP/SMX甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑；c見文章；d環丙沙星一般不推薦用于兒童，但無法獲得可替代藥物時，也可用于＜17歲兒童。經驗性抗生素治療急性胃腸炎散發病例'經驗性抗生素治療急性胃腸炎散發病例'腸ESPGHAN/ESPID指南提出，急性胃腸炎病因未明確前通常分為炎癥性腹瀉（侵襲性腹瀉）和水樣性腹瀉（非侵襲性腹瀉）；散發病例根據患兒是炎癥性腹瀉還是水樣腹瀉選擇是否需要應用抗生素治療及抗生素種類;炎癥性腹瀉（侵襲性腹瀉）需要抗生素治療；抗菌藥物的選擇取決（志賀氏菌、彎曲桿菌和沙門氏菌）在當地流行情況和耐藥模式；水樣腹瀉兒童不推薦使用抗生素治療；除非病人近期有旅游史或可能曾經暴露于霍亂。腸道外途徑給予抗生素治療ESPGHAN/ESPID指南提出，以下情況建議腸道外途徑給予抗生素治療而非口服抗生素治療：患者不能口服藥物（嘔吐、昏迷等）；潛在免疫缺陷患兒出現伴隨發熱的急性胃腸炎；嚴重毒血癥，確診或疑似菌血癥;發熱的新生兒和嬰幼兒(<3個月)，應根據當地規定作出膿毒癥診斷，并考慮應用抗生素。寄生蟲性胃腸炎抗原蟲治療ESPGHAN/ESPID指南提出，其他方面健康兒童一般不需要驅蟲治療。然而，如果癥狀嚴重可考慮；賈地鞭毛蟲嚴重病例可以采用甲硝唑、硝唑尼特、阿苯達唑或替硝唑治療；隱孢子蟲病需要硝唑尼特治療，主要是有免疫功能低下兒童；阿米巴性結腸炎宜用甲硝唑。抗病毒治療尚無針對弓1起胃腸道感染病毒的藥物；抗病毒應用于急性腹瀉病的治療無證據，不推薦應用。ESPGHAN/ESPID指南提出，急性胃腸炎通常不需要特異性抗病毒治療；嚴重巨細胞病毒性腸炎，特別是免疫功能低下兒童，應給予更昔洛韋；住院治療的輪狀病毒腸炎兒童可以考慮口服免疫球蛋白(300mg/kg)或來自雞胚的高效價免疫球蛋白IgY治療。[2]益生菌制劑國內指南認為，益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病有中等療效，具有菌株和劑量依賴性，特別是對病毒導致的水樣腹瀉交攵果更好；推薦益生菌應用于急性水樣腹瀉；推薦在疾病的早期給予益生菌；對侵襲性的細菌導致的炎性腹瀉不推薦應用益生菌。對急性水樣腹瀉，強烈推薦布拉酵母菌、鼠李乳桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌。對于抗生素相關性腹瀉，推薦應用布拉酵母菌。歐洲指南認為，糾正脫水是治療主要措施，應盡早開始；益生菌聯合糾正脫水治療可縮短腹瀉持續1天左右，但不能將所有不同的益生菌混在一起進行薈萃分析和系統評價；益生菌作用具有菌株特異性，應該明確每種益生菌療效和安全性，并做出相應的推薦；一種益生菌安全性和臨床有效，不應該延伸到其它益生菌（其它益生菌同樣安全有效）。表7治療急性腹瀉病的推薦應用的益生菌（ESPGHAN推薦）菌株證據質量推薦等級劑量鼠李糖乳桿菌低等強>1OioCFU/d（通常5?7d）布拉酵母菌低等強250 ?750mg/d（通常5?7d）羅伊氏乳桿菌DSM17938極低等級弱108?4x108（通常5?7d）[3]蒙脫石蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可縮短病程，減少腹瀉排便次數和量，提高治愈率；與抗生素聯合治療細菌性痢疾提高治愈率。國內外指南推薦蒙脫石治療急性水樣腹瀉病，推薦應用于炎性腹瀉。用法和用量：＜1歲：3g/d，分2次，＞1歲：3g/次,3次/d。近年新的研究(歐洲以外)證據再次證實，兒童急性胃腸炎在標準補液治療同時，應用雙八面體蒙脫石輔助治療可獲益;但蒙脫石加上鼠李糖乳桿菌(LGG)或單用鼠李糖乳桿菌在治療幼兒急性胃腸炎是等效的，這兩種干預措施聯合使用是不合理的；兒童急性胃腸炎不被推薦使用其他吸附劑：高嶺土，硅鎂土，活性碳。消旋卡多曲消旋卡多曲能明顯縮短2月以上兒童急性水樣腹瀉病程；在最初24小時內能明顯地控制腹瀉癥狀。國內外指南都認為口服消旋卡多曲能減少急性腹