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一、指導思想

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創建“衛生強市”，打造“生活品質之城”，切實提高群眾滿意度。

二、組織管理

醫院成立《醫療質量持續改進計劃》，負責制定《醫療質量持續改進計劃活動方案》并組織實施。

三、活動內容

（一）進一步改進質量評價考核體系

完善醫院管理評價制度，改進評價方法。運用行業綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫療機構進行標準化、規范化的評價和考核。其中行業綜合評價的內容涵蓋醫療基礎質量、醫療流程質量和醫療終末質量；同行專家評價主要為評估體現醫療機構醫療服務質量的綜合實力和技術創新能力；社會公眾評價主要體現社會、群眾對醫療質量和醫療服務的滿意度。

（二）加快建立質量信息報告和信息監測預警體系

1建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

醫院健全質量信息監測預警體系。繼續實施抗菌藥物應用情況監測、細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良事件監測、醫院感染監測等，加強對不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態，建立有效的醫療安全預警系統。繼續推行醫院醫療服務信息公示制度。

（三）建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各級各類質控中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，采取案例分析、經驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。

四、重點工作

持續質量改進應抓住重點，圍繞醫療質量持續改進計劃活動的主要內容，本周期活動期間重點開展七方面工作。

（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

醫院建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

運用信息系統，實時監控路徑執行情況；對進入路徑的患者做好資料統計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛生經濟學分析評估；調查并提高路徑相關患者及醫務人員的滿意度。

（三）切實加強重點領域質量管理工作

推進中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，不斷完善質量管理與技術規范，繼續加大落實的力度。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2、加強圍手術期管理，認真執行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻

3醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。

實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設，加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施醫療質量持續改進計劃是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各地衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，強化質量意識。

（二）廣泛動員，務求實效

全院要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地要以醫療質量持續改進計劃為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全。要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。

（三）認真總結，持續改進

全院認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，要在活動中強化核心制度建設，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫院、示范科室的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，造福廣大人民群眾。

第二篇：醫療質量持續改進方案醫療質量持續改進方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我院醫療質量持續改進方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規范、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫療質量工作計劃

（一）健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理。職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理。由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管

理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫療指標。根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出

一、

二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

（二）醫技科室：

各醫技科室根據醫院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vis＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數di≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫院必備項目。

4、放射科：

（1）大型x光機檢查陽性率≥70%。

（2）ct檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出x片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規范要求及時限進行。

（3）常規病理診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。

第三篇：醫療質量持續改進方案xxxxxx醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員：院長

副主任委員：副院長委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成

員：各科室成員科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組組

長：院長

副組長：副院長成

員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部；責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《xx市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1.嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2.醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4.醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5.各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6.在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1.每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2.每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3.每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

XX市公安醫院

20121.20

第四篇：醫療質量管理與持續改進方案2010年醫院醫療質量管理與持續改進方案

1.醫院質量方針：

以病人為中心以質量為保障

和諧誠信安全高效科學發展醫院質量目標：

1.1.醫療質量各項指標總達標率為95%以上；

1.2.病人滿意度達98%以上；

1.3.每年開展新技術、新項目不少于60項；

努力把醫院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進的大型現代化綜合醫院。

2.質量指標：

2.1.臨床醫療：

1.病床使用率85—93%（2009年實際為109.2%）2.病床周轉次數≥19次/年（2009年實際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實際為14.7天）4.擇期手術患者術前平均住院日≤3天5.入出院診斷符合率≥95％6.入院三日確診率≥95％7.手術前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％10.治愈好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％12.甲級病案率≥90％，無丙級病歷13.院內急會診到位時間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉率（達衛生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫院平均值

16.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用

117.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％18.臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100％19.法定傳染病報告率100％

20.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％21.完成指令性醫療救援任務100％。

22.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

23.本年度內無醫院負完全責任或主要責任的二級以上醫療事故發生。

24.醫療投訴控制在3‰以下。

2.2.急診：

25.急救物品完好率100％26.急診留觀時間≤72小時2.3.門診：

27.處方合格率≥95％28.合格病歷率≥90％

29.普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤8分鐘2.4.護理：

31.實際住院床位與護士比例達到1。0.432.基礎護理合格率≥90%33.危重患者護理合格率≥95%34.護理文件書寫合格率≥95%35.急救物品完好率100%36.醫療器械消毒滅菌合格率100%37.無護理事故發生，控制護理嚴重差錯每百張床＜0.5%。

38.護理人員“三基”培訓考核合格率達到100%，專業技能培訓率≥90%。

39.年內完成本院護理新業務、新技術≥2項。在地（市）級以上學術會議或刊物上交流發表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。

2.5.醫院感染：

40.院感漏報率≤15%

241.醫院感染率≤10％42.醫院感染現患率≤10％43.醫院感染現患調查實查率≥96%44.清潔手術切口感染率≤1.5％45.清潔手術切口甲級愈合率≥97%2.6.醫技：

2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報告時間≤３０分鐘

47.超聲檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤３０分鐘2.6.2.病理科：

48.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘49.石蠟切片診斷正確率≥98%50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96%51.細胞學診斷率≥96%52.常規切片質量優良率≥90%2.6.3醫學影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級率≥40％，廢片率≤3%54.ＣＴ檢查陽性率≥70％55.ＭＲＩ檢查陽性率≥70％56.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％57.急診醫學影像診斷報告時限≤30分鐘

58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

2.6.4檢驗科：

59.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）61.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上62.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘

364.生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時65.細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天2.6.5輸血科：

66.開展成分輸血比例≥85％67.輸血適應癥合格率≥90％2.6.6.藥劑科：

68.處方調配差錯率≤1/10000069.中藥調劑稱量，飲片誤差≤±5%70.藥品采購供應合格率≥100%71.藥品收入占業務收入比例≤45％2.6.7.營養科：

72.治療飲食就餐率≥100%2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％2.8.科研、教學、繼續教育

74.每年開展新技術、新項目不少于60項75.職工繼續教育普及率90%2.10.綜合指標：

76.物價檢查，物價符合率100%83.年意外事故發生次數（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質量管理標準：

3.醫療質量管理與持續改進：

3.1.臨床醫療質量管理：

3.1.1.臨床醫療質量管理與持續改進3.1.1.1醫療質量管理組織

①建立院、科兩級醫療質量管理組織，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

②醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

4建立多部門醫療質量管理協調機制。

③建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫療技術管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題。

3.1.1.2全程醫療質量與安全管理和持續改進

①制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。

②定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

③強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執行診療技術操作規范，遵循診療常規。

④核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫療技術和人員資質準入制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫療風險評估標準，建立醫療質量控制、安全信息管理數據庫，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

3.1.1.3非手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

③落實三級醫師負責制，加強護理管理。

5④規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑥按手術診療管理有創診療操作。

⑦開展重點病種質量監控管理。

3.1.1.4手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

③加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

⑤加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

⑥落實三級醫師負責制，加強護理管理。

⑦規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為6基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。

3.1.1.6病歷質量管理：

①貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》

②醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

③建立院、科兩級病歷質量管理體系，科室建立病歷質量控制小組，醫院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。各科室質控小組負責對本科室病歷質量控制，科主任負責制；醫務科質控小組負責對環節病歷質量進行考核，病案室負責對終末質量的考核，加強病歷書寫的質量教育，定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核。依據本院病歷質量管理獎懲實施方案。

3.1.1.7病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實。

②嚴格執行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫療統計報表及時、完整、規范，有統計分析。正確地為醫療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執行病歷借閱制度。

③為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。

3.1.1.8單純病種質量控制

醫務科每月組織科主任秘書、單病種質控人員，進行控制。標準：衛生部頒發的臨床路徑

實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內障、急性st段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，

7將資料進行分析匯總，形成質量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續改進。

3.1.1.9醫療技術管理：

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

①醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

②具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

③對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

④建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

⑤不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。⑥進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

3.1.2.護理質量管理與持續改進：

3.1.2.1.健全的護理管理組織體系，責任明確：

①根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。

②護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及年度計劃。

③護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

④護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全落實各項規章制度，保證質量達標，杜絕等級事故，力爭不發生嚴重差錯。

8⑤每月進行一次護理質量檢查（包括病房管理、護理病歷質量、安全醫療、專科護理、基礎護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結，改進提高。

3.1.2.2.護理人力資源管理。①對護士的管理有明確的規定。

②對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。

③對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。

④有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

⑤有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到100％。

3.1.2.3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程：

①有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程手冊，并保證實施。

②護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。③各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

3.1.2.4.制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案：①建立并實施基礎護理質量評價標準。②建立并實施專科護理質量標準。

③建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

④按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規范護理文書書寫，強化執行醫囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。

⑤有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序，提高護士的專科技術水平和應急能力。

3.1.2.5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。

9①臨床護理工作體現人性化服務，要體現患者知情同意與隱私保護的責任。②基礎護理與等級護理的措施到位。

③護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。

④對實施圍手術期護理的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。

⑤提供適宜的康復和健康指導。⑥各種醫技檢查的護理措施到位。

⑦密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

3.1.2.6.保證對危重癥患者的護理質量：

①對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

②護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

③能夠保證監護儀的有效使用。④保證對危重患者實施安全的護理操作。⑤保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

3.1.2.7.制定并實施護理差錯報告和管理制度。①建立與實施護理差錯報告和管理制度。

②完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術室與中心供應室的管理：

①手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。②制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。③與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。

3.1.3.醫院感染管理與持續改進：

3.1.3.1.根據國家有關的法律、法規、規章和規范，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

3.1.3.2.醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

103.1.3.3.及時搜集與學習衛生部有關傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

3.1.3.4.落實醫院感染的監測和報告制度。

3.1.3.5.加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

3.1.3.6.醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。

3.1.3.7.按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。

3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監測與藥敏試驗。將監測統計結果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。

3.1.3.9.每月檢查科室醫院感染上報情況、一次性醫療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環境衛生學監測等，并將檢查結果納入醫療服務考核，與獎金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

①嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

②有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告。③感染性疾病科建設符合規定。

3.1.4.急診質量管理與持續改進：

3.1.4.1.急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責，嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。

3.1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

113.1.4.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

3.1.4.5.急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

3.1.4.7.應診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

3.1.4.9.進修醫師及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行。

3.1.5.重癥醫學科質量管理與持續改進：

3.1.5.1.設置符合效益原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平。

3.1.5.2.醫務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。

3.1.5.3.嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

3.1.5.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

3.1.5.5.設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。

3.1.6.門診質量管理與持續改進：

3.1.6.1.依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

3.1.6.2.臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。

3.1.6.3.醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫療服務質量，每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核。

3.1.7.麻醉質量管理與持續改進：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意12外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3.1.7.2.切實貫徹落實麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴格執行麻醉人員上崗培訓規定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項麻醉質控內容。麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術前術后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。

3.1.7.5.嚴格執行麻醉技術操作常規。

3.1.8.血液凈化質量管理與持續改進：

3.1.8.1專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理。

3.1.8.2切實貫徹透析室工作制度和崗位職責并落實，有各種風險防范預案和質量控制標準。

3.1.8.3執行醫院感染管理制度與工作程序。透析機與水處理設備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術管理規范》要求。

3.1.9高壓氧治療質量管理與持續改進：

3.1.9.1嚴格執行相關的法律法規、技術規范和操作規程，制度健全，職責明確，操作人員、維護人員須經培訓，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴格高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執行醫師診療方案與醫囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫用氧艙突發事件的方案和流程，并定期組織演練，

3.1.10.康復治療管理與持續改進：

3.1.10.1.康復醫學科設置與醫院功能任務相適應。人員配備及其資質符合要求；診療場所及床位設置滿足工作需要；設備及器材配備符合有關規范。

3.1.10.2.建立健全康復醫學科、各診療部門管理制度、診療規范和人員崗位職責并落實。

3.1.10.3.有質量控制體系，診斷、評價與治療流程和規范3.2.醫技質量管理與持續改進：

醫技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫院評審標準。

3.2.1.病理質量管理與持續改進：

133.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。

3.2.1.2.嚴格執行各項病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規定。

3.2.1.6.嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

3.2.1.7.病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實驗用試劑及器械的性能，加強對有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

3.2.2.醫學影像質量管理與持續改進：

3.2.2.1.專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。

3.2.2.2.執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規x線、ct、mr與手術病理診斷對照分析。

3.2.2.3.醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

3.2.2.4.報告及時、準確、規范，有審核制度。

3.2.2.5.環境保護與個人防護達到標準。

3.2.2.6.建立醫學影像科統一管理體系，實行醫學影像科主任對常規x線、ct、mr、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員相應固定。

3.2.2.7.科主任定期主持ct、mr、常規x線診斷統一讀片。

3.2.2.8.嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

3.2.2.9.嚴格執行設備維修保養制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

3.2.3.檢驗質量管理與持續改進：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

143.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。

3.2.3.5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。

3.2.3.6.室內質控。開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質控。積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

3.2.3.8.試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

3.2.3.9.開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.10.加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

3.2.3.11.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

3.2.4.輸血質量管理與持續改進：

3.2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3.2.4.3.制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質量監測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

153.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

3.2.4.8.儲血冰箱定期消毒、細菌培養。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

3.2.4.10.嚴格執行大劑量輸血審批手續（一次用血、備血2000毫升以上需按規定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

3.2.5.藥事質量管理與持續改進：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規定。

3.2.5.2.有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3.2.5.3.藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

3.2.5.7.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16專處方、專登記）。

3.2.5.8.嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

3.2.5.10.定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥，提供用藥咨詢。

3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

3.2.6介入診療質量管理與持續改進

3.2.6.1嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能，任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

3.2.6.2嚴格執行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴格介入診療技術適應癥。

3.2.6.4嚴格執行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規重復使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質量管理與持續改進：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

3.2.6.2.營養科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

3.3.醫療安全管理：

醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫療事故以及其他意外事17故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行各項法律、法規和醫療技術操作規范及診療常規。

3.3.1.醫療服務安全與患者安全目標：

3.3.1.1.加強醫療服務安全管理，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。

3.3.1.2.開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。

3.3.1.4.制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。

①醫療不良事件登記報告制度

各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。

②醫療安全報告制度

各科室每月向醫務科報告醫療安全情況。醫療事故爭議必須立即按程序報告，醫院必須在12小時內（重大醫療事故爭議6小時內）上報衛生行政主管部門。

醫務科每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。

③醫療事故處理

按《醫療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構認定醫療事故的醫案，非醫療事故但院內確實存在醫療過失行為，醫務科應將當事人的事故責任報醫院質量委員會，根據相關規定給予當事人及責任科室行政處分。

④醫療差錯事故防范措施

設醫療質量監控組織和專職（兼）醫療質量監控人員。有醫療事故預防和處理預案。全院性醫療安全教育一年2次，提高質量意識和安全醫療意識。定期召開醫療安全會議，醫院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫療制度落實，醫務科每季檢查匯總一次。

⑤醫療安全效果評價

統計分析醫療投訴中涉及質量投訴的比例。

183.3.1.5.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴格執行查對制度，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴格執行醫囑制度與執行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執行。

3.3.1.9.嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

3.3.1.10.有保護醫務人員職業安全的措施。

3.3.2.建筑、設備、設施安全：

3.3.2.1.建筑應當符合《綜合醫院建筑設計規范》。

3.3.2.2.設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫療廢物及污水處理符合有關規定。

3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預案。

3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

3.4.教學、科研、繼續教育質量管理與持續改進：

3.4.1.教學工作制度健全，臨床教學組織健全，教學計劃有落實措施。

3.4.2.教學場所和設備滿足實習、見習需要。

3.4.3制定2010年科研計劃。

4.3.4.醫院圖書館要滿足臨床、教學、科研工作的需要。

194.3.5.住院醫師規范化培訓，按衛生部要求進行培訓。

4.3.6.在職人員繼續教育，按省廳繼續教育

一、二類學分要求。

4.3.7.專業技術人員考核（含低年資住院醫師三基考核）每年不少于1次。

4.3.9.承擔一類學分的繼續教育項目。

4.3.10.建立健全專業技術人員技術檔案。

4.行政后勤質量管理與持續改進：

4.1.醫院管理

認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康、可持續發展。

4.1.1.依法執業

4.1.1.1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。

4.1.1.2.建立健全各項規章制度和崗位責任制。

4.1.1.3.加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。

4.1.1.4.按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。

4.1.1.6.醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

4.1.2.組織機構和管理

4.1.2.1.醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效。

4.1.2.2.醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院管理職業化進程。

4.1.2.3.院級、職能科室管理層接受專門的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。

4.1.2.5.制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

4.1.2.6建立健全醫療質量管理、倫理、醫療技術、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

204.1.2.7醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

4.1.2.8建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力。針對存在問題確定質量監測的優先項目，進行連續監測。

4.1.2.9職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

4.1.2.10.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。

4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。

4.1.3.3.建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。

4.1.3.4.聘用的三級醫師結構合理。

4.1.3.5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監護室護士與床位比達到≥3：1；

4.1.3.6.醫技人員的學歷和專業知識結構合理。

4.1.3.7.加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理。

4.1.3.8.學科帶頭人的專業技術水平領先。

4.1.3.9.實行崗位職務聘任制。

4.1.3.10.有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。

4.1.4.應急管理：

4.1.4.1.制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

4.1.4.2.承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。

4.1.4.3.能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

4.1.4.4.嚴格執行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。

4.2.醫院服務：

堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。

4.2.1.維護患者合法權益：

4.2.1.1.充分發揮倫理委員會維護患者合法權益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實醫患溝通制度。

4.2.1.4.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。

4.2.1.5.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。

4.2.2.服務行為和醫德醫風

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。

4.2.2.2.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。醫德醫風檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。

4.2.2.5.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。

224.2.2.6.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他