智慧家庭病床服務規范1范疇本規范規定了智慧家庭病床服務的術語和定義、服務流程、服務內容及規定和服務保障。2規范性引用文獻下列文獻對于本文獻的應用是必不可少的。但凡注日期的引用文獻，僅注日期的版本合用于本文獻。但凡不注日期的引用文獻，其最新版本（涉及全部的修改單）合用于本文獻。3術語和定義3.1智慧家庭病床smarthomecarebed綜合運用互聯網、物聯網、云計算等新一代信息技術，輔助醫療衛生機構為服務對象提供家庭病床服務的設施設備及信息系統的集合體。3.2智慧家庭病床服務smarthomecarebedservice對適宜居家進行持續治療、需醫護人員上門服務的對象，由醫療衛生機構在其居住場合設立家庭病床，通過信息化手段，將家庭病床及其附帶的醫療健康設施設備與提供服務的醫療衛生機構互聯，讓服務對象通過上門和遠程兩種方式獲得診療、護理和康復等醫療服務。4服務流程4.1普通流程智慧家庭病床服務的普通流程應符合圖1的規定。圖1智慧家庭病床服務流程圖4.2建床申請4.2.1服務對象或其監護人可通過信息系統提出建床申請，并提交醫療衛生機構診療的有關資料，涉及就診病歷、住院小結、有關輔助檢查及影像報告和用藥清單及統計等。4.2.2服務對象或其監護人應能通過信息系統實時查詢申請進度。4.2.3建床評定前，醫療衛生機構應能通過信息系統查閱到服務對象的申請材料信息和電子健康檔案。4.2.4根據服務對象的健康狀況和健康需求，按照《開展家庭病床服務工作指導》第六條第1款第1項和第5項的有關規定對服務對象進行上門建床評定，同時滿足下列條件的，可開展智慧家庭病床：——服務對象居住場合的網絡能夠實現數據的雙向傳輸；——服務對象居住場合含有安裝服務對象所需設施設備的條件。4.2.5醫療衛生機構應于收到建床申請后的2個工作日內完畢建床條件評定，填寫《深圳市家庭病床審核申請表》，并通過信息系統反饋評定成果。通過評定的，還應與服務對象或其監護人預約建床時間，同時指定責任醫生和責任護士。4.3建床4.3.1簽約前，責任醫生或責任護士宜通過信息系統向服務對象或其監護人提供家庭病床建床告知書，告知書內容應最少涉及：——收治范疇；——建床手續；——服務內容；——服務對象及其監護人的義務；——撤床手續；——醫療安全；——收費詳情。4.3.2責任醫生或責任護士應能通過信息系統提供設施設備的使用闡明，指導服務對象及其監護人使用各項設施設備。4.3.3責任醫生或責任護士應對陪護人進行必要的培訓。4.3.4責任醫生或責任護士應指導服務對象或其監護人按規定辦理建床手續，并訂立家庭病床服務合同書。4.3.5責任醫生或責任護士應為服務對象在信息系統中建立家庭病床病歷，采集、上傳建床過程中產生的信息和數據。4.4初次訪視4.4.1訂立家庭病床服務合同書后，責任醫生和責任護士應于24小時內完畢初次訪視。4.4.2初次訪視應采用上門方式進行。4.4.3責任醫生在初次訪視中應對服務對象的健康狀況進行全方面評定，完畢但不限于下列工作：——具體詢問服務對象的病情，進行生命體征和其它檢查；——制訂診療方案；——填寫家庭病床建床統計單和家庭病床初次病程統計。4.4.4責任護士在初次訪視中應完畢但不限于下列工作：——理解服務對象的既往病史、家族史、精神狀況和功效活動等狀況；——理解服務對象的個性、愛好、飲食和起居習慣；——掌握服務對象對本身疾病的認識程度及接受程度；——評定服務對象的跌倒風險；——掌握服務對象與否規律服藥；——掌握服務對象與否服用影響意識或活動的藥品；——掌握陪護人的狀況；——掌握服務對象的護理條件；——填寫家庭病床初次護理評定單和家庭病床護理統計單。4.4.5責任醫生或責任護士應將初次訪視過程中產生的信息和數據實時更新至服務對象的家庭病床病歷。4.4.6初次訪視完畢后，責任醫生和責任護士應根據服務對象的病情，制訂查床計劃。4.5診療護理4.5.1責任醫生和責任護士應根據《開展家庭病床服務工作指導》第七條的有關規定開展診療護理工作。4.5.2責任醫生應根據服務對象的病情需要開展上門查床或遠程查床，遠程查床可通過有關設施設備以遠程診療、遠程健康指導等方式開展。4.5.3智能數據采集設備應能采集、上傳服務對象的有關健康信息和數據至信息系統，責任醫生根據健康信息和數據定時分析和評定服務對象的健康狀況，適時地調節查床計劃。出現危急值時，智能數據采集設備應能向責任醫生、責任護士、服務對象及其監護人發出警示，責任醫生或責任護士應及時作出解決。4.5.4診療護理期間，服務對象出現病情變化或診療方案變化時，責任醫生可通過信息系統向專科醫生申請開展二級查床。專科醫生應于收到申請后3天內完畢二級查床。專科醫生應對診療、診療方案和醫療文書書寫提出指導意見。4.5.5建床時間達成1個月的，責任醫生應填寫家庭病床階段小結。4.5.6責任醫生或責任護士應將診療護理過程中產生的信息和數據實時更新至服務對象的家庭病床病歷。4.6撤床4.6.1應結合服務對象的健康信息和數據分析、評定服務對象的健康狀況，符合下列情形之一的，辦理撤床：——經治療疾病得到治愈；——經治療及康復后病情穩定或好轉，可停止或間歇治療；——病情變化，需到醫院進一步診治；——死亡；——建床滿一種周期。4.6.2服務對象或其監護人自行規定停止治療或撤床的，責任醫生應將該狀況統計在撤床統計中，經服務對象或其監護人簽字確認后辦理撤床。4.6.3責任醫生宜通過信息系統指導服務對象或其監護人辦理撤床手續，并填寫家庭病床撤床統計。4.6.4責任護士應按照《開展家庭病床服務工作指導》的有關規定完畢家庭病床撤床護理工作。4.6.5責任醫生或責任護士應將撤床過程中產生的信息和數據實時更新至服務對象的家庭病床病歷。4.6.6撤床后3個工作日內，責任醫生、責任護士、服務對象及其監護人應通過信息系統完畢對家庭病床服務的評價工作。4.7資料歸檔4.7.1撤床后，醫療衛生機構應完畢涉及但不限于下列家庭病床病歷及其它有關醫療文獻的數據錄入和整頓：a)家庭病床病歷封面；b)深圳市家庭病床審核申請表；c)深圳市家庭病床建床告知書；d)家庭病床服務合同書；e)家庭病床服務前風險評定單；f)基本生活活動能力（BADL）評定量表；g)家庭病床建床統計單；h)家庭病床初次病程統計；i)家庭病床巡診統計單；j)家庭病床階段小結；k)家庭病床撤床統計；l)家庭病床臨時醫囑單；m)家庭病床長久醫囑單；n)家庭病床初次護理評定單；o)家庭病床護理統計單；p)家庭病床撤床護理統計表。4.7.2服務對象的家庭病床病歷及其它有關醫療文獻應最少保存2年。5服務內容及規定5.1家庭病床病歷管理服務應能通過信息系統為服務對象建立家庭病床病歷，并與其它平臺和信息系統的數據互聯互通。5.2健康管理服務5.2.1應能基于服務對象的健康信息和數據分析、評定其健康狀況，制訂健康管理計劃，開展健康指導。5.2.2宜通過下列方式采集服務對象的健康信息和數據：——查看家庭病床病歷；——自評問卷；——在線交談；——監測數據。5.2.3應根據采集的健康信息和數據進行健康評定，評定內容宜最少涉及：——健康史；——精神狀況；——功效活動。5.2.4應根據健康評定成果制訂健康管理計劃，應最少涉及下列內容：——健康管理周期；——健康指導內容；——健康指導對象；——健康指導方式；——健康狀況監測周期；——健康狀況監測方式；——健康狀況監測內容；——健康管理計劃成效評定周期；——健康管理計劃成效評定方式；——健康管理計劃成效評定內容；——健康管理計劃成效評定成果解決方式。5.2.5應為服務對象提供下列一項或幾項健康指導：——個性化運動指導；——營養膳食指導；——心理健康指導；——疾病防止指導；——中醫保健指導；——康復指導；——戒煙指導；——其它指導。5.2.6健康管理服務的流程應符合圖2的規定。圖2健康管理服務流程圖5.3健康教育服務5.3.1應能通過信息系統提供個體化或專項健康教育。5.3.2服務對象有需要的，應上門開展健康教育服務。5.3.3應根據服務對象的健康需求制訂服務方案，宜涉及下列內容：——服務形式；——服務頻次；——教育內容。5.3.4遠程健康教育服務形式宜涉及：——電子健康教育宣傳手冊；——電子健康教育音像資料；——在線講座。5.3.5應定時向服務對象推送電子健康教育宣傳手冊和電子健康教育音像資料。5.3.6健康教育服務的流程應符合圖3的規定。圖3健康教育服務流程圖5.4健康咨詢服務5.4.1應能通過信息系統最少提供下列健康咨詢服務：——合理用藥指導；——就醫指導；——健康生活方式指導；——生活護理指導。5.4.2應為有需要的服務對象監護人提供死亡證明辦理程序指導。5.4.3服務對象有需要的，應上門開展健康咨詢服務。5.4.4對服務對象或其監護人的健康咨詢應在年度考核規定的規定時限內予以有效回復。5.4.5健康咨詢服務的流程應符合圖4的規定。圖4健康咨詢服務流程圖5.5監護服務5.5.1宜為病情需要的服務對象提供持續的家庭病床場景看護服務，并能適時進行醫囑提示和風險防止提示。5.5.2宜為病情需要的服務對象提供健康數據的持續性監測，并自動識別數據與否超出設定的安全值。若超出設定的安全值，應自動啟動告警功效，并將告警信息發送給服務對象及其監護人和責任醫生。健康數據涉及但不限于：——呼吸；——體溫；——脈搏；——血壓；——血糖。5.6診療服務5.6.1應為服務對象提供醫學健康照顧，涉及臨床專科、全科醫療、康復照護和中醫中藥服務。5.6.2診療服務應按照《開展家庭病床服務工作指導》的有關規定開展。5.6.3在滿足醫療安全的條件下，根據服務對象的健康需求，責任醫生和責任護士應能基于服務對象的健康信息和數據提供對應的遠程診療服務。5.6.4下列狀況之一的，應開展上門診療服務：——服務對象病情有需要；——無法遠程提供的診療服務。5.6.5應在滿足醫療安全的條件下，根據服務對象的健康需求，上門提供下列服務：——肌肉注射；——皮下注射；——換藥；——褥瘡護理；——PICC置管護理；——導尿；——吸氧；——康復指導；——護理指導；——針灸；——推拿；——血常規、尿常規、糞常規三大常規檢查以及心電圖、測血糖、抽血化驗等檢查檢查項目；——其它適宜診療項目。5.6.6對出現急危重癥的服務對象，應立刻組織急診急救，必要時立刻呼喊急救電話，并協助做好其轉運工作。5.6.7對病情需要且符合轉診條件的服務對象，應及時幫其辦理轉診并予以統計。5.6.8應根據服務對象的實際狀況提供現患問題解決、慢性病管理、機會性防止和提高服務對象就醫、遵醫行為等醫防融合服務。5.6.9應于診療服務結束后24小時內更新服務對象的家庭病床病歷。5.6.10診療服務的流程應符合圖5的規定。圖5診療服務流程圖5.7會診服務5.7.1在滿足醫療安全的條件下，根據服務對象的健康需求，責任醫生應能基于服務對象的健康信息和數據，會同專科醫生為服務對象提供下列一項或幾項服務：——實時交互式臨床會診；——遠程影像診療；——遠程心電診療；——遠程病理診療。5.7.2在滿足醫療安全的條件下，服務對象病情有需要的，責任醫生應會同專科醫生上門為服務對象提供會診服務。5.7.3會診前，宜通過信息系統向服務對象或其監護人提供會診方案，最少涉及下列內容：——會診形式；——會診程序；——會診時間；——會診專家名單；——會診注意事項；——收費詳情。5.7.4服務對象或其監護人同意會診的，應通過信息系統將服務對象的健康信息和數據發送至會診專家。5.7.5服務對象或其監護人不同意會診的，責任醫生應勸告其繼續接受服務。經勸告，服務對象或其監護人仍不同意的，責任醫生應推行告知義務，并指導其在家庭病床撤床統計上簽字。5.7.6應于會診服務結束后24小時內更新服務對象的家庭病床病歷。5.7.7會診服務的流程應符合圖6的規定。圖6會診服務流程圖5.8預約轉診服務5.8.1轉診前，應能通過文字或音頻的方式告知服務對象或其監護人轉診方案，最少涉及下列內容：——轉診程序；——轉診注意事項；——收費詳情。5.8.2服務對象或其監護人同意轉診的，應根據服務對象的健康需求，通過信息系統為服務對象預約轉診，并為其預約對應的接診專家和診療時間，通過信息系統將服務對象的健康信息和數據發送至接診專家。5.8.3服務對象或其監護人不同意轉診的，責任醫生應勸告其繼續接受服務。經勸告，服務對象或其監護人仍不同意的，責任醫生應推行告知義務，并指導其在家庭病床撤床統計上簽字。5.8.4將服務對象的健康信息和數據發送至接診專家后，應通過文字或音頻的方式告知服務對象或其監護人預約信息。5.8.5預約轉診服務應達成“精確轉診、無縫對接”的規定，貫徹預約掛號、預約專家號、預約床位等服務。5.8.6應協助服務對象轉診，并按照4.6.3～4.6.6的規定為服務對象辦理撤床。5.8.7應于轉診后5天內通過信息系統查詢服務對象的診療詳情，并跟進其健康恢復狀況。5.8.8應于轉診診療服務結束后24小時內更新服務對象的家庭病床病歷。5.8.9預約轉診服務的流程應符合圖7的規定。圖7預約轉診服務流程圖6服務保障6.1人員規定6.1.1責任醫生應含有下列條件：——注冊范疇涉及全科醫學或中醫全科；——含有2年以上臨床工作經歷和獨立工作能力；——通過所服務醫療衛生機構提供的智慧家庭病床有關培訓。6.1.2責任護士應含有下列條件：——含有護士執業證；——含有2年以上臨床工作經歷和獨立工作能力。6.1.3其它醫護人員應含有下列條件：——含有對應的執業證書；——含有2年以上臨床工作經歷和獨立工作能力。6.2設施設備及信息系統規定6.2.1應配備支持智慧家庭病床服務開展的信息系統。6.2.2應最少配