膽道疾病交大醫學院08護理仁濟第四小組BiliaryDisease膽道疾病交大醫學院08護理BiliaryDisease1解剖位置肝內毛細膽管—肝內左右肝管—肝外左右肝管—肝總管+膽囊管—膽總管—十二直腸乳頭(Oddi括約肌)解剖位置肝內毛細膽管—肝內左右肝管—肝外左右肝管—肝總2解剖位置解剖位置3膽總管解剖膽總管分從外到內三層：①粘膜層：含杯狀細胞和其他含粘液的細胞，這顯示膽管有分泌功能。②平滑肌和弱力纖維層：當受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。③漿膜層：由結締組織組成，含神經纖維和血管分支。膽總管解剖膽總管分從外到內三層：4膽囊解剖膽囊亦分為三層：①粘膜層：由柱狀上皮細胞組成，具吸收作用；底部含有小管泡狀腺體，具分泌粘液作用。②肌層：內縱形，外環形，夾以彈力纖維。③外膜層：為較厚的纖維結締組織，在游離面還被以自肝表面延續來的漿膜。膽囊解剖膽囊亦分為三層：5膽汁的生理功能1、排泄各種肝代謝產物；2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；3、促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；4、中和胃酸；5、刺激腸蠕動；6、抑制腸道內致病細菌的生長繁殖膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運動等功能而發揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。膽管：膽總管口Oddi括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。膽汁的生理功能1、排泄各種肝代謝產物；6輔助檢查1、B超：首選方法，無創傷，診斷膽道結石的準確率高，根據膽總管直徑鑒別黃疸，協助診斷其它膽道疾病2、CT：僅次于B超的次選方法，顯示膽總管下端病變優越性對肝膽胰占位病變判斷準確

3、核磁共振（MRI）4、經皮肝穿刺膽管造影（PTC)：診斷阻黃最有價值，創傷性5、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)6、膽道閃爍成像：通過放射性同位素可顯示膽道解剖和功能7、膽道鏡檢查8、核素掃描檢查9、十二指腸引流輔助檢查1、B超：首選方法，無創傷，診斷膽道結石的準確率高，7常見膽道疾病膽石癥膽道炎癥膽道寄生蟲膽道腫瘤先天性膽道疾病常見膽道疾病膽石癥8膽石癥（Cholelithiasis）膽石癥（Cholelithiasis）9分類發生在膽囊和膽管內的結石，是常見病、多發病。化學成分膽固醇結石代謝異常（膽囊）膽色素結石膽道感染（膽管）混合性結石結石部位膽囊結石膽管結石（肝石）肝外膽管結石肝內膽管結石分類發生在膽囊和膽管內的結石，是常見病、多發病。化學成分膽10流行病學膽石病的發病率：10%左右女性多見膽囊結石＞膽管結石

膽固醇性和混合性結石多見綜合性因素致病膽固醇過飽和成核缺陷膽囊收縮障礙流行病學膽石病的發病率：膽固醇成核缺陷膽囊收縮11膽囊結石—臨床表現常無明顯癥狀(20%-40%)有時僅有輕微的消化道癥狀。如消化不良，梗阻癥狀，膽絞痛，腰背放射，Murphy癥膽絞痛,Mirizzisyndrome,黃疸.轉歸:

無癥狀或輕微癥狀，終身無致病速發性膽囊管結石,膽源性胰腺炎膽囊癌變膽囊結石—臨床表現常無明顯癥狀(20%-40%)12膽囊結石—診斷和治療診斷：病史+體征+B超治療：手術原則，膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。

經腹膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術，其他治療效果不佳。膽囊結石—診斷和治療診斷：病史+體征+B超13膽管結石概述我國的膽管結石發病率較高，可分為原發性和繼發性兩種。原發性占大多數，指原發于膽管系統內的結石，多數為膽色素結石或混合性結石，膽囊內不一定有結石；繼發性指膽囊內結石排至膽管內的，多數為膽固醇結石。肝外膽管結石大多位于膽總管下端膽管結石概述我國的膽管結石發病率較高，可分為原發性和繼發性兩14肝外膽管結石病理:梗阻繼發感染梗阻性化膿性膽管炎,肝膿腫,胰腺炎臨床表現:腹痛,發熱,黃疸(Charcot三聯癥)體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊.實驗室檢查:血常規、肝功能、B超等診斷：有典型Charcot三聯癥者；如僅有三聯癥中1—2項表現者，需借助實驗室檢查和影像學檢查。鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻、壺腹癌和胰頭癌肝外膽管結石病理:梗阻繼發感染梗阻性化膿性膽管炎15肝外膽管結石—治療以手術治療為主：手術原則：術中盡可能取盡結石；解除膽道的狹窄和梗阻，去除病灶；術后保持膽汁引流通暢，預防膽石復發。常用的手術方法：膽總管切開取石加T管引流術膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術肝外膽管結石—治療以手術治療為主：16肝內膽管結石基本概念：左右肝管匯合部以上結石，以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關，多為膽色素結石病因病理：感染,狹窄,膽汁代謝異常臨床表現：在間歇期僅有肝區和胸背部不適和脹痛；在急性發作期則有脹痛和發熱。可無黃疸,如雙側肝管被結阻塞時才會出現黃疸病史長者易合并膽管細胞癌肝內膽管結石17肝內膽管結石體檢：常發現肝呈不對稱腫大；肝區有壓痛和叩擊痛；PTC檢查可顯示肝內膽管結石分布情況和肝內膽管的狹窄或擴張情況鑒別診斷：單純的膽管結石未合并感染或其它合并癥，應與肝炎、胃病等鑒別診斷。醫學影像學檢查有助于診斷和鑒別診斷治療：非手術治療：中西醫結合治、膽道鏡取石、激光碎石

手術治療：高位膽管切開及取石、膽腸內引流術、肝葉切除肝內膽管結石體檢：常發現肝呈不對稱腫大；肝區有壓痛和叩擊痛；18

不同部位的膽結石鑒別項目

膽囊結石

膽總管結石

肝內膽管結石病史消化不良，右上腹不適；反復發作史或膽道蛔蟲無典型表現，多有長急性發作多在夜間病史期膽道病史

腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛，波動發作時肝區不適

黃疸一般無黃疸性的中度黃疸。黃疸不明顯

發熱全身中毒輕，可有低熱并伴寒戰，三者構成間歇常伴有畏寒、發熱性膽道梗阻、感染綜合征體征右上腹膽囊區觸痛及腹劍突右下方觸痛，腹肌緊肝不對稱腫大，伴觸痛，肌緊張，可能觸及膽囊張不明顯，或腹直肌右側可誤為肝炎或肝膿腫較緊張

糞便正常間歇性陶土便正常，服利膽藥物后，X線發現間歇期口服法膽囊造影，間歇期靜脈法膽道造影，肝穿刺造影或術后膽總可見膽囊結石影示膽總管、肝總管或左、管逆行造影，示肝內膽右肝管結石影，常有擴張管部分不顯影；某肝管狹小以上擴張，內有結石影；肝內膽管獨支局限性擴大為紡錘狀不19膽道炎癥膽道炎癥20分類發病部位病程經過、發病急緩膽道感染與膽石病互為因果關系。膽石癥膽道梗阻導致膽汁淤滯,細菌繁殖膽道感染膽道感染的反復發作又是膽石形成的重要致病因素和促發因素。急性亞急性慢性炎癥膽囊炎膽管炎分類發病部位急性膽囊炎21急性膽囊炎

(acutecholecystitis)病因：①膽囊管梗阻：80%是膽囊結石引起的，其他的因素還有膽囊管扭轉、狹窄和蛔蟲堵塞等。②致病細菌入侵：大多通過膽道逆行而入侵膽囊，也有自血循入侵者。③創傷、化學刺激：一些急性膽囊炎發生于嚴重創傷和大手術后，膽囊收縮功能降低。急性膽囊炎

(acutecholecystitis)病因22臨床表現癥狀：右上腹疼痛并向右肩背部放射惡心、嘔吐、發熱體征：右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張右肋緣下可捫及腫大的膽囊嚴重感染時可有輕度黃疸。Murphy征陽性臨床表現癥狀：右上腹疼痛并向右肩背部放射23輔助檢查和治療輔助檢查：1、B超：最主要檢查手段2、血常規：WBC、中性粒細胞增高3、尿常規4、肝功能：膽管結石阻塞時，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高5、膽囊造影6、CT7、MRI治療：1、膽囊切除：剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除2、膽囊造瘺輔助檢查和治療輔助檢查：24急性膽管炎

(AcuteCholangitis)病因及發病機制：結石阻塞膽管膽管內高壓+細菌感染急性膽管炎嚴重時發生急性阻塞性化膿性膽管炎（AOSC）急性膽管炎

(AcuteCholangitis)病25臨床表現急性膽管炎：

Charcot三聯癥：腹痛寒顫發熱黃疸急性阻塞性膽管炎：

Reynold五聯癥：Charcot+休克+中樞神經系統抑制臨床表現急性膽管炎：26輔助檢查血常規：WBC、中性粒細胞增高尿常規：尿膽紅素陽性、尿膽原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：膽管擴張，可見結石經皮經肝膽管造影(PTC)內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)輔助檢查血常規：WBC、中性粒細胞增高27治療急癥處理

抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流、內支架引流根本治療

清除結石解除狹窄建立通暢引流治療急癥處理28慢性膽囊炎

(chroniccholecystitis)病因：主要是細菌感染和膽固醇代謝失常。本病多發生于膽石癥的基礎上，且常為急性膽囊炎的后遺癥。1．感染性膽囊炎：是最常見的一種。膽囊病變較輕者，僅有膽囊壁增厚，重者可以顯著肥厚，萎縮，囊腔縮小以至功能喪失。2．梗阻性膽囊炎：當膽囊管阻塞(結石等)時，膽汁潴留，膽色素被吸收，引起膽汁成份改變，刺激膽囊發生炎癥。3．代謝性膽囊炎：由于膽固醇的代謝發生紊亂，而致膽固醇沉積于膽囊的內壁上，引起慢性炎癥。慢性膽囊炎

(chroniccholecystitis)29臨床表現慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。多數表現為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似，膽囊區可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。臨床表現慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。30治療如慢性膽囊炎伴有膽石者，癥狀反復不緩解，無其它嚴重疾病，可行外科手術治療。

如病人不同意手術或癥狀較輕無反復發作者，可內科保守治療。囑病人平時低脂飲食、可口服消炎利膽片或硫酸鎂，另外可口服一些溶石或排石的中藥治療。如病人有急性發作，按急性膽囊炎處理。治療如慢性膽囊炎伴有膽石者，癥狀反復不緩解，無其它嚴重疾病31膽道寄生蟲膽道寄生蟲32膽道腫瘤膽道腫瘤33膽囊癌

（GallbladerCarcinoma）膽囊癌

（GallbladerCarcinoma）34流行病學

惡性腫瘤0.3~6%消化道腫瘤第六位次于胃、結腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男：女1:2流行病學

惡性腫瘤0.3~6%35膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變病因

膽石因素病因

36無典型癥狀高齡女性>60歲長期膽囊炎病史發作規律改變臨床出現腹部腫塊臨床出現黃疸

臨床表現

無典型癥狀臨床表現

37診斷及預后B超、CT可發現，比臨床診斷要早預后差80%年內死亡診斷及預后B超、CT可發現，比臨床診斷要早38治療根治手術膽囊切除膽囊周圍肝組織肝十二指腸韌帶清掃治療根治手術39膽管癌

(CarcinomaofTheBileDuct)膽管癌

(CarcinomaofTheBileD40范圍

左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位

上段癌左右肝管及肝總管中段癌膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管下段癌胰腺段膽總管范圍41病因與膽石關系膽管癌伴結石20~30%與某些疾病常共存慢性潰瘍性結腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲感染傷寒病帶菌者病因與膽石關系42臨床表現進行性無痛性黃疸可出現膽管炎臨床表現上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷B超CTERCPPTC臨床表現進行性無痛性黃疸43治療根治手術上段癌腫瘤切除膽管空腸Roux-Y吻合下段癌胰十二指腸切除(Child)姑息切除以減黃減壓為主內鏡治療（放置膽道內支架）膽管空腸Roux-Y吻合治療根治手術44膽囊息肉膽囊息肉45非腫瘤性息肉：炎性、膽固醇性、腺肌增生腫瘤性息肉：腺瘤手術參考依據：大小、形狀、數目、部位、癥狀

非腫瘤性息肉：46謝謝~謝謝~47感謝您的下載

特贈送精品文章

《良好學習習慣的養成教育》

祝你學習進步，學業有成。

請刪除本文章后使用本學習課件，感謝支持。感謝您的下載

特贈送精品文章

《良好學習習慣的養成教育》

48

世界上最可怕的力量是習慣，世界上最寶貴的財富也是習慣。一個班級,

一個企業，一個國家，一個民族是如此，對于人的一生，更是如此。生而為人，每個人都需要踏踏實實地做人，而良好的做人習慣正是幫助我們構建成功人生所必需的。

好習慣是一個人終身的財富。習慣是一個人的資本，你有了好習慣，你一輩子都有用不完的利息，你有了壞習慣，你一輩子有償還不了的債務。

管得住自己，你是習慣的主人，管不住自己，你是習慣的奴隸，做主人還是做奴隸；全在于自己的選擇。行為養成習慣，習慣形成性格，性格決定命運。可見，中學生良好的學習習慣的養成至關重要！

世界上最可怕的力量是習慣，世界上最寶貴的財富也是習慣49一、什么是學習習慣

所謂習慣，就是經過重復練習而鞏固下來的思維模式和行為方式。學習習慣，就是在不間斷的學習實踐中養成的那種自自然然表現出來的學習上的習性。

學習習慣一旦養成，它便會以情不自禁、不期而至的方式持續下來，猶如物理學中的慣性力量。“良好的學習習慣是一種自覺的學習行為，因而能提高學習效率”。

一、什么是學習習慣

50二、中學生必須養成哪些良好的學習習慣？

1.尊重與欣賞老師的習慣

親其師，信其道。一個學生同時面對的各學科教師，長短不齊,在所難免。所以學生要學習好，除了我們老師努力提高能力水平，適應學生外，學生更要尊重老師，適應老師，并學會欣賞自己的老師。不同層次的老師，學生用不同的方式，眼睛向內、提高自我的方式去適應，與老師共同進步。從現在適應老師，長大了適應社會。不會稍不如意就埋怨環境。

2.自學預習的習慣

自學是獲取知識的主要途徑。就學習過程而言，教師只是引路人，學生是學習的真正主體，學習中的大量問題，主要*自己去解決。

閱讀是自學的一種主要形式，通過閱讀教科書，可以獨立領會知識，把握概念本質內涵，分析知識前后聯系，反復推敲，理解教材，深化知識，形成能力。學習層次越高，自學的意義越重要，目前我國的高考為選拔有學習潛能的學生，對考生的自學能力有較高的要求。

提前預習，是培養自主學習的精神和自學能力，提高聽課效率的重要途徑。提前預習教材，自主查找資料，研究新知識的要點重點，發現疑難，從而可以在課堂內重點解決，掌握聽課的主動權，使聽課具有針對性。

二、中學生必須養成哪些良好的學習習慣？

513.專心上課的習慣

教與學應該同步，應該和諧，因此學生在課堂上要集中精神，專心聽教師講課，認真聽同學發言，抓住重點、難點、疑點聽，邊認真聽邊積極思考。哪怕是你已經超前學過了，也還是要認真聽，要把教師的思路、其他同學的思路與自己的思路進行對比分析，找出解決問題的最佳途徑。并在這過程中，盡量多理解記憶一些東西。

4.認真觀察，積極思考的習慣

對客觀事物的觀察，是獲取知識最基本的途徑，也是認識客觀事物的基本環節，因此，觀察被稱為學習的“門戶”和打開智慧的“天窗”。每一位同學都應當學會觀察，逐步養成觀察意識，學會恰當的觀察方法，養成良好的觀察習慣，培養敏銳的觀察能力。

“觀察”這兩個字有兩層意思，“觀”是看的意思，“察”是想的意思，看了不想，不是真正的觀察，對認識客觀事物毫無意義。要做到觀察和思考有機結合，要善于提出問題，要積極思考在學習過程中碰到的問題，積極思考教師和同學提出的問題，通過大腦進行信息加工，總結得出事物的一般規律和特征.

我們觀察事物，提出問題，思考問題，回答問題，一般要求達到：有根據、有條理、符合邏輯。

3.專心上課的習慣

525.善于提問的習慣

我們要積極鼓勵學生質疑問題，帶著知識疑點問老師，問同學，問家長。學問、學問，學習就要開口問，不懂裝懂最終害自己，提問是主動學習的表現，能提出問題的學生是學習能力最強的學生，是具有創新精神的學生。

6.切磋琢磨的習慣

《學記》上講“獨學而無友，則孤陋而寡聞”，同學之間的學習交流和思想交流是十分重要的，遇到問題要互幫互學，展開討論。每一個人都必須努力吸取別人的優點，彌補自己的不足，象蜜蜂似的，不斷吸取群芳精華，經過反復加工，釀造知識精華。

5.善于提問的習慣

537.獨立作業的習慣

作業是教學活動的重要組成部分和自然延續，是學生最基本，最經常的獨立學習實踐活動，也是反映學生學習情況的主要方式。做作業的同時也時一種學習和積累的過程。中學的作業一般包括兩大部分，一是書面的，二是看書思考或實踐操作的。

做作業的目的是鞏固所學的知識，是培養獨立思考能力，不是為了交教師的差，或是應付家長。有的學生做作業的目的不明確，態度不端正，采取“拖、抄、代.……等等”，會做的馬馬虎虎，不會做的就不動筆；有的學生好高騖遠，簡單的是會而不對，復雜的對而不全，這些不良習慣嚴重的影響了學習效果。所以我們要重視做作業，在做習題時要認真思考，總結概念、原理的運用方法、解題的思路、并且盡量多記憶一些有用的中間結論。

8.仔細審題的習慣

審題能力是學生多種能力的綜合表現。要求學生仔細閱讀材料內容，學會抓字眼，抓關鍵詞，正確理解內容，對提示語、公式、法則、定律、圖示等關鍵內容，更要認真推敲，反復琢磨，準確把握每個知識點上的內涵與外延。同時還要培養自己能從作業，考試中發現自己的錯誤，及時糾正的能力。

7.獨立作業的習慣

549.練后反思的習慣

讀書和學習過程中，尤其是復習備考過程中，每個同學都進行強度較大的練習，但做完題目并非大功告成，重要的在于將知識引申、擴展、深化，因此，反思是解題之后的重要環節。

一般說來，習題做完之后，要從五個層次反思：

第一，怎樣做出來的？想解題采用的方法；第二，為什么這樣做？想解題依據的原理；第三，為什么想到這種方法？想解題的思路；第四，有無其它方法？哪種方法更好？想多種途徑，培養求異思維；第五，能否變通一下而變成另一習題？想一題多變，促使思維發散。當然，如果發生錯解，更應進行反思：錯解根源是什么？解答同類試題應注意哪些事項？如何克服常犯錯誤？“吃一塹，長