ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識匯報人：XXX日期：2018年4月28日2018年指南解讀ST段抬高型急性心肌梗死匯報人：XXX日期：2018年4月1共識發布情況

急性心肌梗死仍然嚴重威脅我國人民健康，在我國廣大城鄉地區，形勢更為嚴峻。及時救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保護心臟功能刻不容緩。鑒于我國的實際情況，院前溶栓治療在大城市以外的城鄉地區具有重要意義。中國醫師協會胸痛專業委員會及中國醫學救援協會心血管急救分會專門組織有關專家制訂了本共識，旨在幫助院前醫療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略。本文為上述指南解讀整理，與同行共勉共識發布情況急性心肌梗死仍然嚴重威脅我國人民健康，在2目錄01020304050607前言開展院前溶栓治療的基本條件院前溶栓治療的適應證和禁忌證院前溶栓治療的相關文件溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療溶栓效果評估溶栓治療后的處理目錄01020304050607前言開展院前溶栓治療的基本條301前言01前言4

急性心肌梗死是指有持續性胸部不適或其他提示缺血的癥狀，同時有心肌損傷壞死證據（心肌肌鈣蛋白值升高至少一次超過正常范圍）。急性心肌梗死患者心電圖有兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高時稱為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），沒有ST段抬高則稱為非ST段抬高型心肌梗死引言急性心肌梗死是指有持續性胸部不適或其他提示缺血的癥狀5在歐洲和北美，隨著直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)、現代抗栓治療和二級預防的推廣，STEMI急性期和遠期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未經選擇的STEMI患者住院死亡率為4％～12％，年死亡率大約為10％。歐洲和北美未經選擇的STEMI患者住院死亡率平均年死亡率大約我國形勢中國城鄉居民急性心肌梗死發生率一直呈上升趨勢，STEMI年死亡率應當更高。4%-12%10%在歐洲和北美，隨著直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)、現代6

2002年至2015年城鄉地區急性心肌梗死死亡率變化趨勢2002年至2015年城鄉地區急性心肌梗死死亡率變化趨勢7目前面臨的重要問題是STEMI患者接受及時再灌注治療率低。院前溶栓治療是及時再灌注治療的一個重要組成部分。然而，目前國內存在院前急救人員缺乏相關培訓，對急性STEMI患者的早期診斷、風險分層和溶栓治療方案缺乏認識，亟待制訂一個科學的專家共識對院前急救人員進行指導。本指南旨在幫助院前醫療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略。目前面臨的重要問題是STEMI患者接受及時再灌注治療率低。院802開展院前溶栓治療的基本條件02開展院前溶栓治療的基本條件9開展院前溶栓治療的基本條件

由于STEMI患者本身的病情不穩定，溶栓治療過程中可能發生嚴重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當可能會危及患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。救護車基本條件人員條件院前溶栓工作文件基本條件遠程支持條件開展院前溶栓治療的基本條件由于STEMI患者本身10救護車需配備基本條件監護儀（心電、血壓、SaO2等）心電圖記錄設備車載供氧除顫儀各類搶救藥品及溶栓藥物救護車需配備基本條件監護儀（心電、血壓、SaO2等）心電圖記11人員條件救護車上應配備經過心肺復蘇訓練的1名醫師和1名護士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復蘇技術。人員條件救護車上應配備經過心肺復蘇訓練的1名醫師和1名護士，12院前溶栓工作文件溶栓篩查表院前溶栓知情同意書溶栓操作規程院前溶栓工作文件溶栓篩查表13遠程支持條件區域協同共享信息平臺、由心內科醫師和急診醫師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話，以確保溶栓治療前的確診、發生緊急情況時的遠程指導救治以及轉運目的地的指引與聯絡等。遠程支持條件區域協同共享信息平臺、由心內科醫師和急診醫師參與1403院前溶栓治療的適應證和禁忌證03院前溶栓治療的適應證和禁忌證15急性胸痛持續30分鐘以上，但未超過12小時心電圖相鄰2個或更多導聯ST段抬高在肢體導聯≥0.1mV、胸導聯≥0.2mV或新出現的完全性左（或右）束支傳導阻滯年齡≤75周歲不能在120分鐘內完成直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）開展院前溶栓治療的適應證應具備以下全部4個條件急性胸痛持續30分鐘以上，但未超過12小時心電圖相鄰216決定溶栓治療前應綜合分析預期風險/效益比、發病至就診時間、就診時臨床及血流動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證及預期PCI延誤時間等綜合因素后決定。溶栓治療最常發生的不良反應是出血，因此溶栓前必須排除出血高危患者。鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫療環境下進行的，對于嚴重出血的處理條件和能力有限，更應嚴格掌握禁忌證。決定溶栓治療前應綜合分析預期風險/效益比、發病至就診時間、17解讀ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識課件18解讀ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識課件19院前溶栓治療的相關文件

院前溶栓治療篩查表可以方便院前急救人員快速篩查適宜溶栓治療的患者。所有溶栓治療前的患者必須由院前急救醫師進行逐項詢問。該篩查表包括兩部分：第一部分是適應證的篩查，要求滿足全部條件，即全部問題的回答均為“是”才能考慮溶栓治療，若任何一項回答為“否”，即可終止篩查，不能進行溶栓治療；

第二部分是禁忌證篩查，要求全部問題的回答均為“否”才能安全地進行溶栓治療，若任一問題回答為“是”，則可終止篩查，不能進行溶栓治療。院前溶栓治療的相關文件

院前溶栓治療篩查表20解讀ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識課件21解讀ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識課件22溶栓知情同意書溶栓治療前應進行知情同意。因為溶栓治療除了可能發生出血、再灌注性心律失常等不良反應，嚴重者可能有致死、致殘的風險之外，還有可能溶栓失敗。因此，按照我國現行的醫療法規，溶栓之前應進行知情同意并簽署知情同意書。

醫患雙方要在知情同意書上簽署姓名并簽署時間，并要精確到分鐘。首份心電圖確診后先進行溶栓篩查，通過篩查后醫師首先在知情同意書上簽名并簽署時間，然后與家屬或患者談話，家屬或患者同意后簽名并簽署時間。溶栓知情同意書溶栓治療前應進行知情同意。因為溶栓治療除2305溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療05溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療24溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療

目前在臨床應用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類，前者包括尿激酶和鏈激酶。因為非特異性纖溶酶原激活劑溶栓藥物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不適合院前溶栓治療，本共識不建議應用。而特異性纖溶酶原激活劑適合院前溶栓治療使用。溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療

目前在臨床應用的主要溶栓藥25常用溶栓治療藥物重組人尿激酶原（Pro-UK）阿替普酶（rtPA）瑞替普酶（rPA）替奈普酶（rhTNK-tPA）常用溶栓治療藥物重組人尿激酶原阿替普酶瑞替普酶替奈普酶26重組人尿激酶原（Pro-UK）

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用法劑用量：5mg/支，一次用50mg，先將20mg（4支）用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘靜脈注射完畢，其余30mg（6支）溶于90ml生理鹽水，于30分鐘內靜脈滴注完畢?

特點：再通率高，腦出血發生率低重組人尿激酶原（Pro-UK）

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用法劑用量：5mg/27阿替普酶（rtPA）

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用法劑用量：50mg/支，用生理鹽水稀釋后靜脈注射15mg負荷劑量，后續30分鐘內以0.75mg/kg靜脈滴注（最多50mg），隨后60分鐘內以0.5mg/kg靜脈滴注（最多35mg）?

特點：再通率高，腦出血發生率低阿替普酶（rtPA）

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用法劑用量：50mg/支，用生28瑞替普酶（rPA）

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用法劑用量：2次靜脈注射，每次10個單位負荷劑量，間隔30分鐘?

特點：兩次靜脈注射，使用較方便瑞替普酶（rPA）

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用法劑用量：2次靜脈注射，每次1029替奈普酶（rhTNK-tPA）

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用法劑用量：16mg/支，用注射用水3ml稀釋后5～10秒內靜脈注射?

特點：再通率高，一次靜脈注射，使用方便替奈普酶（rhTNK-tPA）

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用法劑用量：16mg/30溶栓治療期間及之后必須聯合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。目前，建議應用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉及比伐盧定。本共識不建議院前溶栓治療患者常規使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝治療。應選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物。溶栓治療期間及之后必須聯合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的31應用于急性心肌梗死抗凝的藥物普通肝素依諾肝素比伐盧定磺達肝癸鈉應用于急性心肌梗死抗凝的藥物普通肝素依諾肝素比伐盧定磺達肝癸32普通肝素

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用法劑用量：60U/kg負荷量靜脈注射（最多4000U），繼以12U/kg靜脈滴注24～48小時（最多1000U/h）。目標aPTT為50～70秒或正常對照值的1.5～2.0倍，需要在第3、6、12、24小時監測?

特點：價格低廉，普遍可及，但需要監測aPTT注：aPTT：活化部分凝血活酶時間；普通肝素

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用法劑用量：60U/kg負荷量靜脈注射（最33依諾肝素

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用法劑用量：＜75歲患者：30mg負荷劑量靜脈注射，15分鐘后每12小時皮下注射1mg/kg，直至血運重建或至出院前，最多8天。前兩次皮下注射每次劑量不應超過100mg≥75歲患者：不進行靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75mg/kg，前兩次皮下注射每次劑量最大為75mgeGFR＜30ml/（min?1.73m2）的患者，無需考慮年齡，均每天給藥一次?

特點：使用方便，但價格偏高注：eGFR：估算的腎小球濾過率依諾肝素

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用法劑用量：34

阿司匹林?

用法劑用量：初始劑量150～300mg口服，維持劑量75～100mg/d雙聯抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛替格瑞洛?

用法劑用量：負荷劑量180mg，維持劑量90mg/次，每日2次氯吡格雷?

用法劑用量：負荷劑量300mg口服，維持劑量75mg/d75歲以上患者負荷劑量75mg，維持劑量75mg/d雙聯抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎治療。所有STEMI患者若無禁忌證均應在診斷明確后盡早開始雙聯抗血小板治療。

阿司匹林雙聯抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛替格35對于發病前沒有長期規律服用阿司匹林的患者，應立即嚼服300mg阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基礎上，所有溶栓患者均應口服300mg負荷劑量氯吡格雷（維持劑量75mg，每日1次）或180mg替格瑞洛（維持劑量90mg，每日2次）。對于發病前沒有長期規律服用阿司匹林的患者，應立即嚼服3003606溶栓效果評估06溶栓效果評估37需要注意上述指標需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現是在抬高的ST段回落≥50%的基礎上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現再灌注性心律失常。溶栓效果評估：溶栓治療后60～90分鐘內

01020304例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯等例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發病后12小時內，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時內。抬高的ST段回落≥50%胸痛癥狀緩解或消失出現再灌注性心律失常心肌壞死標志物峰值提前需要注意上述指標需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶38冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關血管持續性閉塞（TIMI血流分級0～Ⅰ級），成功的標準為TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。39解讀ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識課件40溶栓治療后的處理07溶栓治療后的處理0741溶栓并非終結治療，溶栓治療后早期冠狀動脈造影至關重要。首先，即使在發病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，平均溶栓成功率也僅有80%左右，其中真正達到TIMI血流分級Ⅲ級的僅占65%左右，仍有約35%的患者不能