血糖的強化治療與聯合用藥56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。血糖的強化治療與聯合用藥血糖的強化治療與聯合用藥56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。血糖的強化治療與聯合用藥提要血糖強調全面控制血糖的強化控制與心血管事件發病危險拜唐蘋與胰島素聯合在強化血糖控制中作用參加農民創業培訓的學員是一個較為復雜的群體，他們的文化基礎、學習態度、學習能力、興趣、愛好、需求、心理狀況、家庭生產活動、在學習中的表現各不相同，但其在學習新知識、新技術的過程中，又存在一些共性，如學習目的明確、求穩求實、求技術輕理念、渴望相互學習等特點。教師在授課時要充分考慮學員的特點，使用他們熟悉的語言，選擇他們能夠接受的內容，采取靈活多樣的教學方式，讓學員能夠坐得住、聽得進、用得上。為此，結合宜昌市農民創業培訓的教學實踐，提出了教師要通過落實5個環節，提高農民創業培訓的實效。1收集教學資源，分析創業需求農民創業培訓的特殊性體現在教學資源必須來自農業發展和農村建設的實踐活動，農民在培訓中最關心的是他們所從事的行業。所以在培訓前，培訓教師需要廣泛收集來自農業一線的教學資源為教學服務，如國家和地方制定的相關政策、當地農村產業發展狀況、農民的生產生活現狀、農業生產技術、農業創業項目和案例等。另外，教師在培訓前還要對學員的文化程度、需要層次、共性問題、從事的產業、收入來源、創業經歷等有所了解，結合學員的創業需求，有針對性地設計教學內容，增強他們對教師的認同感，達到“親其師而信其道”的目的[1]。2把握培訓邏輯，設計課程計劃一次創業培訓，大到整體的課程安排，小到每節課的教學內容都是有著嚴謹的邏輯和條理。針對農民創業培訓的目標要求，創業培訓的內容主要包括創業激情、市場調研、創業能力、創業項目、創業設計五大模塊，每個模塊又由若干個課程和知識點作支撐。培訓教師首先要去理解和熟悉模塊與模塊之間、課與課之間、知識點與知識點之間的邏輯關系。就一門課程而言，培訓教師首先需要明確該課程的培訓目標是什么，其次要知道這些目標是由哪些知識點和技能構成的，而培訓的對象對這些知識點和技能的接受程度又是怎樣，最后要想使學員接受這些知識點和技能需要什么方法最合適，這樣教師才能合理設計課程的實施計劃。3堅持教學互動，營造課堂氣氛農民創業培訓倡導以學員的高度參與為前提，學員是教學過程的主角。實踐證明，學員參與課堂教學的積極性，參與的深度與廣度，直接影響著課堂的教學效果。教師是課堂的策劃者、主持人、合作者，教師要尊重學員的現實狀況，放低姿態，把自己放到和學員平等的位置上，進入教學互動狀態。3.1教師是課堂氣氛的主導者農村學員不善表達，但對相關的產業和市場很熟悉。教師要善于創設情景，巧妙提問，引發學員心理上的認識和沖突，使學員處于一種“心求通而未得，口欲言而弗能的狀態”。同時，教師要給學員時間和權力，讓他們思考、質疑、圍繞問題展開討論，讓更多的學員充分表達自己的思維，教師也要善于以專家的身份不斷肯定和鼓勵學員，讓學員通過培訓受到啟發，找到自信，在培訓之后依然能夠應用所學知識在現實中有所作為[2]。3.2教師是課堂知識的引路人一堂新課開始，教師可通過新課的導入設計、學習氛圍的創設、教材所蘊含的興趣教學因素、課堂內外的各種教學資源激發學員對新知識的興趣，使學員產生強烈的學習意愿和動力。3.3教師是課堂活動的組織者教師要通過精心設計，靈活地將各種互動的教學形式貫穿在整個教學活動中，充分展示學員自主學習、合作學習、探究學習的過程，教師主要講授創業理論、框架、方法等，強調宏觀；學員互動必須在教師的指導下有目的地進行，如交流創業經歷、心得體會、突發事件的應對措施等，凸顯微觀。這樣既能很好的利用學員所擁有的知識、技能和經驗填補、完善和豐富教學，又突出學員在學習中的主體地位，教師才能更自如地駕馭課堂，更好地完成教學任務，提高教學效果。4做好跟蹤服務，關注創業典型課堂教學與跟蹤服務是農民創業培訓的2個階段。課堂教學是理論傳授階段，是短期的；跟蹤服務是指導實踐階段，是長期的。課堂教學要教會農民如何在紙上創業，這樣可以減少他們在現實中遇到不必要風險，幫助農民有效應對創業過程中必將經歷的種種挑戰，要講授創業的理念、創業者的素質、創業能力的提高、創業計劃書的完成等。但是，農民創業培訓不能僅僅停留在課堂上，而應該走出課堂，走向實際，解決農民在創業中遇到的種種實際困難，指導農民在現實中創業。跟蹤服務早期的重點是幫助農民落實和調整創業計劃書中的內容，使創業計劃書更加符合實際情況。當農民創業走上正軌后，跟蹤服務后期的重點是幫助農民提高經營管理的能力、把握市場的能力、規避風險的能力、企業前景規劃的能力等。通過開展跟蹤服務工作，還要重點關注學員的創業軌跡，挖掘創業典型，并將這些身邊發生的真實創業案例及時補充到教學中，激發學員創業的積極性，提高農民創業培訓的說服力[3-4]。5注重成果轉化，完善培訓體系在培訓過程中，不斷積累經驗，總結成果，緊密結合宜昌的產業特色和農民的生產實際不斷完善培訓體系，形成了具有宜昌特色的培訓模式，同時也將這些研究成果與學校的產學研究項目和宜昌市軟科學項目的立項和研究工作相結合，提升創業培訓工作的理論高度[5]。目前已在公開刊物上發表2篇研究論文，校內研究項目已結題，市級課題正在進行。6隨著我國社會的迅速發展，外出務工人員數量呈現出井噴式的增長，留守學生數量不斷增長，“留守兒童”問題作為一個社會轉型背景下的新社會問題，開始在社會中引起廣泛的關注，而“留守兒童”問題也成為近年來社會和學術界共同關注的焦點問題，并產生了一系列的理論成果，在中央政府和地方政府的共同努力下，探索和解決這一焦點的實踐結果也在不斷涌現之中，本文主要就留守學生問題做一綜述性研究。“留守兒童”作為一個社會問題被關注，始于1996年，但是在當時并未引起社會的廣泛關注，2000年之前，公開發表的關于“留守兒童”的文章僅有7篇，且期刊級別不高，直到2005年，才有關于留守兒童的專項調查報告出版。從2006年起，關于留守兒童教育問題的研究才大量涌現，本文以中國知網為藍本，對2005年以來留守兒童問題的研究進行綜述分析，以期對現有研究進行梳理，為解決留守兒童教育問題提供參考。一、關于農村留守兒童教育問題研究概況由現有文獻可知，關于留守兒童的研究以理論思辨為主，實證研究為輔，除了為數不多的幾篇采用實地調研、問卷訪談方法外，對該問題的研究均為分析現狀、提出問題、分析問題、探析對策的思辨研究。研究視角多樣化，以教育學、管理學、心理學、社會學等視角為主，或從單一角度對問題進行分析，例如：盧曉軍《農村留守兒童教育問題的有效對策》，從教育學視角對其進行分析，并探討問題的解決方法；李賀《家――校――社區為本的留守兒童社會融入研究》從社會學的角度對留守兒童的社會融入問題進行探討。或從復合角度對此問題進行多方位的思考，例如：郭曉霞的《農村留守兒童家庭教育缺失的社會學思考》、張春玲的《農村留守兒童的學校關懷》、黃曉慧的《關于農村留守兒童家庭教育缺失的思考》。二、關于農村“留守兒童”概念的界定及分類1.關于“留守兒童”的定義張春玲將“留守兒童”定義為：由于父母雙方或一方外出打工而被留在農村的家鄉，并且需要其他親人或委托人照顧的處于義務教育階段的兒童。以吳霓為代表的課題組對留守兒童的定義除了將年齡界定為6――16周歲，其余表述與上述觀點基本一致。但是，需要指出的是這兩組定義有其不完善之處，首先，忽略了沒有委托人照顧的孩子，其次忽略了農村學齡前留守兒童。聯合國《兒童公約》中將兒童的年齡定義為18周歲以下，可見現有定義對“留守兒童”的界定并不準確，從研究意義上來看，6――16周歲這一年齡段的選取，只是為了方便對義務教育階段留守兒童的研究，對于學齡年留守兒童、未能正常參加義務教育的留守兒童，現有的研究缺乏應有的關注。2.關于留守兒童的分類留守兒童根據與父母共同生活的方式可以劃分為以下三種：父母雙方同時外出的完全留守兒童；父方或母方單獨外出的半留守兒童；父母離異或喪偶的單親留守兒童。其中完全留守兒童根據監護條件的不同又可分為三類：父母雙方同時外出，留守兒童無實際監護人的自我留守型；由祖父母輩照顧生活起居的隔代監護型留守兒童；由其他親戚朋友代為照顧的他人幫助型留守兒童。現有關于“留守兒童”的劃分大致如此，但是留守兒童不是一個靜止的狀態，而是一個時刻動態變化的現象，幾乎每一個留守兒童所經歷的留守狀態都是相互變化的，留守生活缺乏穩定性。三、關于農村留守兒童的專項研究自20世紀90年代以來，關于留守兒的專項研究迅速崛起，研究視角多樣化，綜觀已有研究，研究主要集中在留守兒童的“問題”研究，問題主要集中在教育學、心理學、社會學、管理學、法律學等角度。1.教育學方面的研究教育學視角下，多數學者認為：父母進城務工對孩子的學習確實造成了一定的影響。一是學習心理問題，表現為留守學生在父母離開后的一個時期（大多數為半個月到一個月的時間）內在學習上變得有些消沉，課堂聽課不能集中注意力，作業完成情況也不太好；二是持續性的學習成績不能上升，很多的留守學生在父母外出初期學習成績下降，雖然其中大多數人在經過一到兩個月后能有所恢復，但最多只能維持原有的水平。總體上看，不少人的學習成績有所下降。2.心理學方面的研究對心理學方面的研究，有單一心理現象研究和整體心理現象研究兩種。主要是通過心理測量等手段來分析留守兒童的心理特征和人格特征，多數學者基于留守兒童“問題心理”的假設，認為留守兒童更容易產生孤獨、自卑、缺乏安全感、無心理歸屬感等心理問題，這些問題的產生是由于與父母或成年監護人缺乏有效的溝通與交流，自身心理問題得不到有效疏導而產生的。朱斯琴教授在《父母外出對農村留守兒童心理健康的影響―――基于四省農戶的實證研究》一文中認為：總體上來說，父母外出顯著影響兒童的內在和外在心理健康狀況，分性別來看依然如此，但相對于男孩而言，對于女孩的影響相對較小；對于父母外出的兒童來說，若其父母不外出，其內在和外在心理健康狀況將會改善，分性別來看對男孩同樣如此，但對女孩而言并無顯著變化；對于父母沒有外出的兒童來說，若其父母外出，其內在和外在心理健康狀況將會惡化，分性別來看依然如此，但相對于男孩而言，對于女孩的影響相對較小。3.社會學方面的研究社會學主要從社會化、家庭功能的視角，對留守兒童問題進行了深入研究，該理論也在教育學、心理學的相關研究被交叉使用。社會學視角下的留守兒童研究更注重研究兒童如何從自然人向社會人轉化的過程，以及如何對這一過程實施有效控制，使留守兒童能夠更好的融入社會，民建中央副主席辜勝阻教授認為：農村留守兒童的存在是一社會性的問題，需要社會共同關注，如果聽之任之，會對我國基礎教育、農村教育、社會穩定、留守兒童社會融入等方面造成巨大的問題，只有妥善解決我國城鎮化進程中留守兒童問題，才能真正實現齊國社會的城鎮化。留守兒童社會化問題的根源在于家庭教育功能的缺失、弱化，岳天明等人研究了家庭功能弱化對留守兒童的影響，研究結論表明：家庭撫養功能的弱化、家庭情感培育與交流功能的弱化、家庭教育功能的弱化都分別對兒童的社會化造成了消極影響。家庭教育對兒童的影響是潛移默化的，健康的家庭氛圍會使孩子形成良好的道德品質，缺失或弱化的家庭教育，很難保障有效的教育內容，親子依戀理論認為，如果兒童與父母關系越是密切，就越有可能認同和依戀父母，反之就越有可能出現犯罪行為。留守兒童家庭使原有的親子關系發生改變，對兒童的社會融入造成不良影響。4.管理學方面的研究針對留守兒童問題，政府在社會管理創新中要更加注重農村的改革，同時推進城市的轉變，使之對農村人口徹底敞開大門。這就要求政府在履行職責時，除了行政單位內部的協調配合外，還要統籌其他領域，吸收各方力量共同合作，關注留守兒童成長。管理不僅包括政府職能部門的管理，還包括社會、學校、集體和家庭管理，只有將各種管理統合運用，才能達到預期效果。5.法律學方面的研究關于留守兒童法律學方面的研究，主要集中在受教育權的保護和預防犯罪兩大方面。如何保障留守兒童的受教育權，國家教育部發展規劃司司長謝煥忠在2016年1月31日冠名日報中明確指出要保障留守兒童的受教育權，以法治的思維信仰法律、尊重程序和保障留守兒童的受教育權利，應建立留守兒童受教育權的宣告機制、侵害預防機制、救濟機制和國家幫助機制，從實踐層面保證法治思維的落實。如何預防留守兒童犯罪，董士曇在《農村留守兒童監護問題與犯罪實證研究》一文中指出，留守兒童犯罪率大大高與非留守兒童，其原因主要在于法定監護嚴重缺位，委托監護不力，其他監護尚未充分展開。因此，應重構我國的未成年人監護制度：應盡快完善父母監護制度，強化父母的監護任責；設立專門的國家監護組織，加重國家的監護責任，以切實保護留守兒童的合法權益；改革委托監護制度，賦予受委托監護人報酬請求權；建立健全社區和學校監護制度；加強國家監督職能，真正將監護納入社會公益范疇。四、評述與思考對留守兒童的研究，多以定量研究為主，個案研究較少，研究理論深度欠缺，難以有效構建相關的理論。并且，我們對留守兒童的思考多是從負面角度進行，那么我們對留守兒童的研究是否已經標簽化？家庭教育的弱化或缺失可否從其他方面進行彌補？基于以上思考，本研究認為在以后關于“留守兒童”的研究中，研究者應以客觀態度對此問題進行關注，要客觀分析“留守”這一狀態對兒童產生的影響有哪些，目前關于留守兒童問題的研究有“被問題化”的傾向，要真正解決留守兒童的問題，首要任務是要認清楚哪些問題是真正的問題，只有確定了研究問題，才能為繞問題開展研究，避免陷入為了研究而研究，為了問題而問題的怪圈，才能更有效地探討留守兒童問題的變化規律與解決途徑。血糖的強化治療與聯合用藥56、死去何所道，托體同山阿。血糖的1血糖的強化治療與聯合用藥血糖的強化治療與聯合用藥2提要血糖強調全面控制血糖的強化控制與心血管事件發病危險拜唐蘋與胰島素聯合在強化血糖控制中作用提要3空腹、餐后和HbA1c的全面控制HbA。反映長期血糖平均控制情況FPGPPG反映空腹血糖水平反映峰值血糖水平空腹、餐后和HbA1c的全面控制4UKPDS(隨機臨床研究)血糖與心肌梗死的關系未達到統計學意義致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死30%-常規血糖千預3867例患者中573例(15%)強化血糖干預態0%D=0.05210%危險下降16%0%(95%ck:0%to29%)隨機化后時間(年)UKPDS(隨機臨床研究)5UKPDS10年-2型糖尿病患者隊列資料FPG與HbAc之間的變異HbA1餐后血糖引起的差異,可能是臨床隨機研究中未達到統計學意義的原因之FPG在HbA1c問世的第二年(1977年),UKPDS即將HbA1c納入臨床試驗,但是未考慮餐后血糖的影響0369年UKPDS35.BM2000;321:405412UKPDS10年-2型糖尿病患者隊列資料6DCCT研究HbA1c水平相當,視網膜病變絕對危險下降的幅度顯著不同(以HbA1c9%為例)ConventionalTherapyIntensiveTherapy10%Meana1CLevelMeana1CLevelTimeDuringStudy(years)DCCT-LabeEsConroardcompllaalcreTHsDiatesConrolardcompllaalocReseachcroup.abetes1565:4496CECEDCCT研究7高血糖與血管并發癥定量(具體)定性(平均)高血糖餐后血糖漂移餐后高血糖空腹高血糖(頻率\幅度\持續時間HbA糖尿病并發癥,尤其是大血管并發癥高血糖與血管并發癥8HbAc反映平均血糖水平而不能完全反映血糖波動情況時間DelPrato5.1999HbAc反映平均血糖水平9影響餐后狀態持續時間的因素進餐時間8:00AM1:00PM6;00PM血糖恢復至餐前水平所需要的時間(小時)meaMediummeaLargemeal(25%)(50%)進餐量(占全天熱卡的%)DatafromServiceJDiabetologia,1983;25.316.影響餐后狀態持續時間的因素10HbA1e接近目標時:餐后高血糖起主要作用80%餐后空腹60%惻4020%<7373-848.5929.3-10.2>10.2HbA1c五分值Monnieretal.DiabetesCare.2003:26:881-885HbA1e接近目標時:餐后高血糖起主要作用11血糖的強化治療與聯合用藥課件12血糖的強化治療與聯合用藥課件13血糖的強化治療與