煤礦事故調查與案例分析目前,煤礦安全形勢嚴峻,大的事故頻繁出現,給人民,社會帶來巨大的損失.煤礦作為一種高危行業,由于生產環境的特殊性,條件多變性和不可知性,發生事故的機率較高,安全工作歷來成為全社會關注的話題.礦難頻發可以看作是高能耗,粗放式的經濟發展模式的市場反應,礦難的發生又具有必然性,礦難頻發又具有令人痛心的某種規律性.本課題從煤礦自身原因,社會和政府原因兩個方面逐一分析,從中得出煤礦安全事故的深層次原因,并結合國外煤礦安全管理的先進經驗,給出我們國家減少和防止煤礦事故的詳細措施:各個煤礦作為責任主體,是安全生產的內因,多種政策措施和政府有關部門的監管,則是外因,現實的選擇是以外因促內因,使責任主體真正負起安全的責任.2月24日，李嘴孜礦采煤三隊施工的3132（3）掩護支架工作面發生一起頂板事故，導致1人死亡。一、工作面概況及現場勘察狀況（一）工作面概況。3132（3）工作面位于西一采區東翼三階段，上順槽標高-474m～-480m，下順槽標高-521m～-526m，走向長1103m，面長75m。平均傾角59°，平均煤厚5m，采用柔性掩護支架采煤法回采。（二）現場勘察狀況。工作面出煤口向上2.5m～8.5m段掩護支架明顯前移下沉，其中5架滯后的支架較其他支架超前300mm。事故地點在出煤口向上3.5m位置，該處單體傾斜嚴重，上爪與煤壁之間距離180mm。二、規程、措施方面的有關規定（一）《3132（3）回采工作面作業規程》第四章第4節第三項規定：工作面上拐點向下10m及出煤口向上5m范圍內，架內支柱間距不不小于1.5m，工作面內間距不不小于3m，采用1.5m～3.2m的單體液壓支柱，支柱生根要牢固有勁，并盡量垂直于護架。第四項規定：施工人員的頭、身體和四肢嚴禁鉆入架爪下或進入老塘；護架與頂板間隙不小于0.15m時必須用塘柴盤或笆片等料腰嚴背實，以防竄煤、矸。（二）第八章第一節第一項規定：工作面打眼清理地溝或出煤支柱期間其下方嚴禁有人，并安專人在架尾出煤口安全一側負責警戒，不準人員進入架內。若需調整溜槽、扒煤、上、下人等，必須經警戒人員與上方人員聯絡好，待上方人員停止作業并管理好茬口后，方可進行。三、事故通過2月24日,采煤三隊夜班共出勤31人，值班副隊長游某安排上風巷安裝支架、機巷轉運料、工作面下段60m放炮出煤三撥作業。跟班副隊長姜某安排班長孫某帶領8名工人在架內作業。孫某等人先爆破下段30m，放炮后出煤時，李某某等二人負責架內出煤掛溜子，朱某、李某二人負責緊跟其后扒煤路。副隊長姜某向上巡查時，發現距離下出口５m左右有５根掩護支架架頭滯后相鄰支架200～300mm。在出煤至距離下出口約23m時，自溜槽內煤淤滿無法自溜，姜某下行理解狀況并去機巷進行班中匯報，在通過滯后的5架掩護支架處時發現煤壁已經片幫，架頭與煤壁之間閃縫約0.15m，此時李某在該處等待扒溜。十幾分鐘后，出煤系統恢復運行，李某將包干段溜槽疏通完，朱某接著向上疏通，李某向下撤，在架爪下的單體支柱與煤壁之間通過時，架子忽然來勁將滯后的一段掩護支架和單體支柱推向煤壁，李某頭部被擠在單體支柱和煤壁之間，經急救無效死亡。四、事故原因（一）直接原因。人員違章從架爪下單體支柱與煤壁之間通過。（二）間接原因。1.單體支柱支護質量差，支護強度不夠，沒有支在實茬上。2.煤壁片幫，沒有及時安排處理。五、事故性質事故調查組認定，這是一起生產性責任死亡事故。六、防備措施出煤時，下口不得有人工作。（二）人員不得在架爪下行走。（三）工作面出現片幫掉頂必須及時采用措施進行管理。（四）單體支柱必須支設在實茬上并帶柱窩。4月30日，烏海市海南區鑫源煤礦發生一起特大透水事故，導致13人死亡，2人失蹤，直接經濟損失287.5萬元。一、礦井概況(一)礦井由來與企業性質烏海市海南區鑫源煤礦，原名寧夏大學煤礦，位于烏海市桌子山煤田公烏素礦區，礦井始建于1993年，1994年建成投產，原企業性質為集體企業。1996年1月30日，該礦名稱變更為寧夏大學服務總企業公烏素聯營煤礦。，在換發全國統一《采礦許可證》期間，該礦又更名為烏海市海南區鑫源煤礦，煤礦負責人為馮斌。6月，馮斌將該礦轉讓給張勇。8月，張勇又將該礦出讓，魏連、劉權有、王守成、張虎生等四人共同出資(魏連占40%的股份，劉權有、王守成、張虎生各占20%的股份)將鑫源煤礦整體購置，并構成董事會，魏連任董事長，其他3人為董事，煤礦名稱仍為烏海市海南區鑫源煤礦，企業經濟性質實為股份制。12月29日，鑫源煤礦在工商管理部門登記注冊了《個人獨資企業營業執照》，注冊的投資人為劉權有，經濟類型為個人獨資企業。該礦持有《采礦許可證》、《煤炭生產許可證》、《營業執照》，礦長劉權有經培訓持有《安全資格證書》，為“四證”齊全礦井。(二)礦井基本狀況鑫源煤礦實為股份制企業，組織構造為董事會領導下的礦長負責制模式。但在實際操作過程中，由于王守成、張虎生二位股東不懂煤礦生產管理，因此煤礦某些重大安全生產事項都由董事長魏連和礦長劉權有約定，詳細的安全管理由礦長劉權有負責。2月9日，魏連、劉權有等人將鑫源煤礦生產承包給楊興德和孔祥火，簽訂了生產承包協議(但該協議未經公證部門公證)，按照協議規定，承包方每出一噸煤，礦方支付其28元，設備投入、維修，以及傷亡事故等費用均有承包方自己負責。煤礦的銷售、財務、對外聯絡等均由礦方負責，孔祥火和何云才等人對井下生產及安全進行管理。實際上井下帶班隊長由楊興德雇用的何云才、何云志承擔。井下開采的地點、方式以及安全生產管理仍由礦方劉權有負責，帶班隊長負責組織工人詳細執行。該礦既有職工100名，其中，井下作業人員90名，管理人員2名，其他人員8名。分2班作業，每班工作時間12小時。該礦井田面積為0.144平方公里，煤種為肥焦煤，礦井主采煤層是16號層，可采儲量105.66萬噸，煤層平均厚度8米,傾角9°至11°。礦井最大涌水量80m3/h,平均涌水量30m3/h。經瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。煤的自燃發火期6至12個月。該礦設計生產能力為3萬噸/年，礦井采用斜井開拓，井下采用非正規方式采煤，放炮落煤，人工和裝載機裝煤，機動三輪車運煤至地面。通風方式為抽出式，重要通風機采用BK54-4NO9型11KW軸流式風機，備用通風機為5.5KW軸流式通風機，井下使用2臺5.5KW局部通風機為掘進工作面供風。礦井采用二級排水，總水倉使用2臺22KW的水泵向地面排水，事故發生前，礦井晝夜排水量約立方米。(三)礦井安全現實狀況鑫源煤礦在煤礦安全程度評價中，因不具有安全生產條件被評為D類煤礦后，有關部門給該礦下達了停產整頓指令。事故發生前，該礦未執行有關部門下達的停產指令，違法組織生產長達4個多月。(四)地方政府及煤礦監察、管理部門對該礦的監察和管理狀況烏海市國土資源局下設三個分局負責海南區、烏達區和海勃灣區的煤礦劃界及資源管理工作，該礦屬海南分局管轄。烏海市煤炭局下設三個分局負責海南區、烏達區和海勃灣區的煤礦管理工作，該礦屬海南分局管轄。1.4月，烏海市國土資源局對該礦井下巷道進行了實測，發現該礦南部巷道越界160米，當時，礦方對越界提出質疑。9月，烏海市國土資源局再次對鑫源煤礦井下巷道進行實測，確定該礦越界屬實，越界長度165米。10月，該礦自已對井下巷道進行了實測，圖上標明巷道越界220米。2.9月26日，該礦經安全程度評價被評為D類煤礦后，烏海煤礦安全監察辦事處及烏海市煤炭局責令該礦停產整頓。3.11月，烏海煤礦安全監察辦事處下發了《有關煤礦安全程度評價狀況的通報》，規定包括鑫源煤礦在內的C、D類煤礦停產整頓，經復評到達B類煤礦原則后，方可恢復生產。4.4月28日，烏海市煤炭局海南分局又給該礦下達了停產指令書。二、事故通過和搶險救災過程4月30日早班，帶班班長何云志帶領31名工人(安全工1名，炮工2名，三輪車司機16名，裝車工12名)入井作業，分布在8個工作面出煤，約9時20分，炮工劉文和梁光亮在西巷工作面放炮時，發生透水事故。在距透水點30米處躲炮的三輪車司機黃明建和在附近工作面作業的工人，在聽到放炮聲的同步發既有水涌入他們的工作面，他們立即向地面逃生，17名礦工跑出地面，并向該礦負責人匯報了事故。至此，井下其他15名礦工被困。事故發生后，烏海市及時成立了事故搶險救災指揮部，制定了詳細搶險救災方案，立即展開搶險工作。同步，指揮部根據事故現場的實際，成立了事故搶險救災專家組，在專家組的指導下，不停調整救災方案，從神華海勃灣礦業企業抽調專業技術人員負責井下排水；調動大功率水泵投入排水，加大排水量；為了防止排出地面的水再次滲漏到井下，組織人員在地面開挖防滲漏導流渠5KM；抽調108地質隊20名工程技術人員和蘭州軍區及內蒙古軍區給水團51名官兵，負責從地面向井下積水區打3個排水鉆孔，安設深井水泵，以加緊排水進度。經多方努力，至6月8日，搶險工作進行了38天，找到了13名遇難礦工，其他2名遇難礦工下落不明。6月8日上午，事故搶險指揮部組織有關部門人員再次下井對其他2名遇難礦工進行現場搜尋，但仍未找到。搶險指揮部研究決定，搶險工作可以結束，認定2名遇難礦工下落不明。已找到的13名遇難礦工和2名下落不明礦工的善后事宜均已妥善處理完畢。烏海市各級黨政機關和領導、工會組織認真處理善后，保證了遇難礦工家眷情緒穩定，生還礦工情緒穩定，礦區社會秩序穩定。三、事故發生時間：根據對從災區脫險人員和礦長的調查，認定事故發生時間是4月30日9時20分。四、事故發生地點：根據對事故現場的勘察和調查取證，確定事故發生地點為井下西巷掘進工作面。五、事故類別：根據事故現場勘察和取證，并經技術分析，認定這起事故是井下掘進工作面與鄰礦的積水采空區打透而導致的特大水害事故。六、直接經濟損失：經調查取證并按有關規定核算，這起事故導致直接經濟損失287.5萬元。七、事故原因分析(一)直接原因分析1.該礦越界進入季節性河槽下開采，自然涌水量大，礦井南部有多處原公烏素煤礦二號井16＃煤層積水老空區。2.該礦礦長違章指揮工人越界開采，巷道越界248米，冒險進入積水老空區下作業。3.在未采用有效探放水技術措施的狀況下，工人在掘進工作面放炮時與積水老空區打透，導致透水事故發生。(二)間接原因分析1.鑫源煤礦安全評價為D類煤礦后，有關部門給該礦下達了停產整頓指令，該礦在不具有安全生產條件下，拒不執行有關部門下達的停產整頓指令，私自恢復生產，違章冒險作業。2.鑫源煤礦安全管理機構不健全，沒有專管安全的副礦長，井下作業以包帶管，沒有專職技術人員，沒有制定符合實際的規章制度、作業規程、災害防止計劃，沒有采用有效的井下探放水安全技術措施。3.礦井采用非正規采煤措施生產，超能力多點出煤，對礦井存在的重大透水事故隱患重視不夠，防備措施不貫徹。4.礦長及井下作業人員安全意識淡薄，工人安全技術素質差。5.烏海市國土資源局及其海南分局，對已發現的越界開采違法行為，沒有采用有效措施加以制止，致使鑫源煤礦越界巷道長達248米。6.烏海市煤炭局及其海南分局，雖然下達了停產指令，但沒有認真檢查并嚴格按照有關規定，采用有效措施監督管理，尤其是對2月9日后來，鑫源煤礦長達2個多月的違法生產行為，沒有及時發現并采用堅決措施進行制止。7.烏海市海南區政府對行政區域內停產整頓的煤礦，沒有組織有關職能部門進行監督檢查。八、事故性質：經調查取證和分析論證，認定這起事故是因鑫源煤礦拒不執行有關部門下達的停產指令，違法組織生產，越界開采，違章指揮、冒險作業導致的一起重大責任事故。九、事故教訓這起事故是因鑫源煤礦拒不執行有關部門下達的停產指令，違法組織生產，違章指揮、冒險作業導致的一起重大責任事故。烏海市煤炭行業管理部門和國土資源管理部門雖然下達了停產指令，但沒有認真檢查并嚴格按照有關規定，采用有效措施進行監督貫徹，尤其是對2月9日后來，鑫源煤礦長達2個多月的越界開采違法生產行為，沒有及時發現并采用堅決措施進行制止，這是我們各級政府和各有關部門應當吸取的沉痛教訓。十、防備措施(一)烏海市各級政府及其有關部門一定要以“三個代表”重要思想為指導，牢固樹立以人為本的安全生產理念，堅持求真務實的工作作風，切實將安全生產工作落到實處，加強管理，防止各類重特大事故的發生。(二)烏海市政府要盡快貫徹烏海市煤礦重大事故應急救援預案，深入建立和完善市、區兩級政府及其有關職能部門的安全生產責任制，尤其是要明確海南區政府和烏海市駐海南區單位在煤礦安全生產監督管理中各自的職責，做到職責明確，協調配合。(三)烏海市應認真開展煤礦安全大檢查，對安全評價為C、D類的煤礦一律停產整頓，經停產整頓仍達不到安全生產條件的C、D類煤礦,堅決予以關閉。(四)烏海市國土資源主管部門要加強礦產資源管理，對全市所有煤礦要進行井下實測，發現超層越界開采的違法行為，必須采用有效措施，加以制止和糾正，嚴禁超層越界開采。(五)烏海市煤