內容臨床路徑管理的關鍵環節1內容臨床路徑管理的關鍵環節1主要關鍵環節的控制21.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內容

3.反饋與改進主要關鍵環節的控制21.可行性分析變異分析與控制1.評估主體成立組織體系確定權責制定標準選擇病種與路徑類型確定預期目標制定文本制定診療項目安排時間順序資源策劃經費預算結果記錄與統計過程評價結果評價文本評價實施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實施流程圖成立組織體系確定權責制定標準選擇病種與路徑類型確定預期目標制

在臨床路徑管理工作的各個階段中，涉及到多個關鍵的環節，這些關鍵環節是整個管理工作的樞紐，如何處理、協調好這些關鍵環節，關系到臨床路徑管理試點工作成效，因此，控制好關鍵環節成為臨床路徑試點醫院的工作重點。

不同階段中主要的關鍵環節有哪些？如何控制好這些關鍵環節？445時間(3個月總結一次）品質5時間(3個月總結一次）品質一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據醫院內外部的實際情況，權衡客觀需要的主觀可能，通過科學地預測，提出在未來一定時期內醫院所要達到的目標以及實現目標的方法、途徑。計劃的作用：彌補不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標有利于更經濟地進行管理有利于控制6一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據醫院內外部的實計劃準備階段的關鍵環節7評估反饋后計劃準備階段的關鍵環節7評估反饋后

5W1HWhat-臨床路徑的實施Why-明確目標（提高醫療質量、降低風險、提高效率

控制不合理費用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫護人員、明確職責How-實施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評價與反饋）85W1HWhat-臨床路徑的實施8（一）臨床路徑的可行性分析9國家醫院科室宏觀衛生政策1.領導發展思路

2.動態質量監管3.激勵機制信息系統5.成本控制1.科室軟硬件環境2.科室主任領導力3.科室成員技術水平4.科室部門配合程度（一）臨床路徑的可行性分析9國家醫院科室宏觀衛生政策臨床路徑試點專業科室應具備的條件（1）試點專業科室對于開展試點工作有較高積極性（2）試點專業科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質量管理工作經驗或曾開展相關研究；（3）試點專業科室醫療服務水平應在本地區處于領先地位，專科醫院選擇的試點專業應與本院專科特色相符；（4）試點專業科室滿足承擔試點工作所需其他條件

———《臨床路徑管理試點工作方案》10臨床路徑試點專業科室應具備的條件（1）試點專業科室對于開展試臨床路徑前期導入階段：

1．成立臨床路徑學術委員會

2．確定臨床路徑工作小組

3．開展臨床路徑的前期培訓病歷資料收集整理與循證：

1．遴選病種與啟動臨床路徑工作小組

2．病歷抽樣篩查

3．病歷分型、技術分析與質量篩查臨床路徑研發編定階段:1．臨床路徑內容

2．臨床診療現狀描繪與路徑優化臨床路徑前期導入階段：（二）病種選擇

通過醫院信息系統，在少數臨床科室選擇少數幾個常見病、多發病的病種或手術，和臨床科室討論確認實施臨床路徑的病種，該病種或手術應該是病例數在該科室排在前五位的12（二）病種選擇 通過醫院信息系統，在少數臨床科室選擇少數幾病種選擇的適宜性：

高容量——占我院住院床位的xx%以上。

費用——月人均醫療費用xxxx元左右。

治療護理有模式可循——多年形成的規律。

變異少——診斷方法和治療方案相對明確。

病源充足——每年收治xxxx人

治療效果和住院日較明確——效果肯定

醫保已經和即將定額付費的疾病或手術13病種選擇的適宜性：13比較成熟的病種有：闌尾炎切除術結節性甲狀腺腫瘤切除術正常剖腹產手術自然分娩護理路徑髖關節置換術小兒疝氣手術白內障手術……………14比較成熟的病種有：闌尾炎切除術14美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關節形成術(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。15國外應用效果15美國ProvidenceMedicalCent（三）臨床路徑的文本開發臨床路徑文本的種類醫師版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本16（三）臨床路徑的文本開發臨床路徑文本的種類16臨床路徑文本制定程序調研職能科室有關質控資料（醫務、質控、護理、信息、門診等科室）。根據病歷和質控資料的調查結果，確定臨床預期目標。（實施的病人數量、比例、效果、時間、費用）確定時間范圍，研究制定住院日、醫療轉歸、費用成本及醫療質量特性指數研究制定醫囑項目和非醫囑項目，分別制定醫師版和護理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關臨床、醫務、護理、保健等職能科室及各醫技科室）學術委員會進行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本臨床路徑文本制定程序調研職能科室有關質控資料（醫務、質控、護制訂臨床路徑文本所依據的循證實踐本院本科過去一年左右該病種的一定數量病歷的回顧調查研究，即通過這種對自己以往的臨床實踐調研，進行醫療質量檢測，剔除質量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進行醫療項目篩選和確認。邀請本院及本地區臨床專家及其它相關專業的專家進行研究或咨詢。該病種循證醫學已有的研究成果的文獻檢索、學習和應用。制訂臨床路徑文本所依據的循證實踐文本開發的誤區：自主開發照抄照搬科學制定人耗費節約合理利用財耗費節約合理利用物耗費節約合理利用時間耗費節約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發展獨立、自主缺乏創新切合實際19文本開發的誤區：自主開發照抄照搬科學制定人耗費節醫師版臨床路徑表是用于明確醫師在臨床路徑診療過程中的診療項目和診療時間順序的表單，是一個指導性的文本，同時也是評價臨床路徑實施效果和進行變異研究的依據。醫師版臨床路徑文本20醫師版臨床路徑表是用于明確醫師在臨床路徑診療過程中的診療醫師版本臨床路徑表包括以下內容

病情評估，包括醫療、護理、麻醉評估和會診

檢查和化驗

醫療措施；

治療和護理；21醫師版本臨床路徑表包括以下內容21

活動；

飲食；

病情監測；

宣教；

出院計劃；

變異記錄；

治療護理結果等內容。22活動；22診療項目是根據循證醫學和醫院臨床經驗總結制定循證醫學實踐的四個步驟

：（1）提出臨床問題（2）搜索相關文獻，尋找最佳證據（3）評價證據的真實性（4）將證據用于臨床實踐醫師版臨床路徑文本診療項目的確定：23醫師版臨床路徑文本診療項目的確定：23循證醫學證據證據是循證醫學的基石，證據的制作者和使用者應盡可能提供和應用當前最可靠的臨床證據。循證醫學強調證據必須來源于臨床試驗以及對臨床試驗的系統評價按照證質量和可靠程度，循證醫學證據可分為以下五級：一級證據：研究證據來源于所有設計良好的、前瞻性的隨機對照研究所做出的系統評價或Meta分析，證據的可靠性最高。二級證據：研究結果至少來自一個嚴格設計和實施的前瞻性分析結果，證據的可靠性較高，建議采用。24循證醫學證據證據是循證醫學的基石，證據的制作者和使用者應盡可三級證據：證據來自設計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據有一定的可靠性，可以采用。四級證據：研究證據來源于設計良好的試驗研究(非前瞻性、非隨機性)，無對照組，例如系列病例研究或相關描述，證據的可靠性較差，可供參考。五級證據：個案報道或臨床總結以及專家意見。此級證據的可靠性最差，僅供參考。25三級證據：證據來自設計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證醫師版臨床路徑住院時間的確定：

確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間是診療時間標準，盡量促進每個診療階段目標的完成，最終保證整體目標的完成。不能在規定時間范圍內完成的診療活動，需要對原因進行分析總結，是技術/管理？主觀/客觀？26醫師版臨床路徑住院時間的確定：確定完通過診療流程法確定時間：醫療機構應根據本機構實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。

27通過診療流程法確定時間：醫療機構應根據本機確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫院多方面的實際情況，比如設備條件、技術水平、人員配備等方面。28確定完成診療流程的時間，要考慮：28（四）臨床路徑的培訓臨床路徑是規范化、標準化的診療計劃，涉及諸多管理和技術要點。這就要求對參與臨床路徑工作的相關人員進行培訓。培訓是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續性的工作，根據實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓內容的針對性）的進行培訓。29（四）臨床路徑的培訓臨床路徑是規范化、標準化的診療計劃，涉及

培訓內容主要包括：（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。濟寧醫學院附屬醫院培訓計劃3030(五)制定臨床路徑的評估方案依據衛生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據評估主體（衛生部、省衛生廳、試點醫院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標的確立與統一評估對象的選定31(五)制定臨床路徑的評估方案依據衛生部制定的評三、臨床路徑實施過程中的變異分析與質量控制

臨床路徑在實施階段需要進行基線調查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實施后的效果進行縱向比較。調查內容主要包括:醫療機構基本情況試點醫院開展的病種病種醫療質量的現狀病種醫療效率現狀……32三、臨床路徑實施過程中的變異分析與質量控制臨床路徑（一）臨床路徑的實施流程

1.經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；33（一）臨床路徑的實施流程

333.相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4.經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5.醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。343.相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的

變異（Variance）是指任何病人的結果或醫務人員的醫療護理行為不符合路徑預期要求的情況。對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。（二）變異分析與質量控制35變異（Variance）是指任何病人變異的分類36變異的分類36

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統醫護人員疾病轉歸術后使用止痛藥術前使用抗生素關節腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術前常規檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術提前準備手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔術后未及時換藥醫師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規范圍術后靜滴抗生素超過三天變異37臨床路徑變異的分析（正、負變異）醫院臨床路徑培訓課件3臨床路徑變異處理流程確定變異在臨床路徑實施過程中，醫務人員每日檢查臨床路徑個案情況，對照路徑規定的診療規范，將偏離路徑的情況視為變異。記錄變異醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。分析、處理變異經治醫師與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。變異原因可歸結為醫院系統、醫務人員、患者及家屬等方面。針對不同原因導致的變異采取不同的處理措施。臨床路徑變異處理流程臨床路徑變異處理流程報告經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。反饋、修正及時將變異報告反饋回臨床路徑實施小組的成員，并對路徑進行必要的修正，促使路徑實現持續的改進與完善，如此循環，臨床路徑將得到不斷的完善。臨床路徑變異處理流程報告

四、臨床路徑的評估與反饋臨床路徑實施效果的評估基于：

（1）是否有利于目標的實現（2）是否符合成本效益的原則（3）實施需要的條件及這些條件是否具備等

41

四、臨床路徑的評估與反饋41

PDCA循環的四個階段并非是截然分開的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會存在著一定的交叉現象。在實際工作中，往往是邊計劃邊實施邊檢查，邊檢查邊總結邊調整計劃，也就是說，不能機械地去轉動PDCA循環。424243時間品質43時間品質八個步驟為：（1）分析現狀找出問題（2）分析各種影響因素（3）找出主要因素（4）采取措施（5）制定計劃（6）執行制定的措施計劃（7）檢查結果（8）標準化遺留下來的問題轉入下一個PDCA循環。44八個步驟為：44臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。對實施臨床路徑的病種進行特異性評價時，側重點會有所不同。45臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本

醫院臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報醫院臨床路徑領導小組。領導小組每季度組織對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制定質量改進方案。46醫院臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并

結果反饋

反饋環節是臨床路徑得以不斷完善的關鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫護工作者的參與度。在評價與反饋的環節上，更加強調各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進、醫院管理的改進以及醫院信息系統的完善提供依據。47

結果反饋

47低面背景簡約商務風PPT模板2015低面背景簡約商務風PPT模板2015LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT圖片、PPT圖表等PPT素材大多來自PPT設計大師（PPT原創作者個人）授權發布作品、PPT設計公司免費作品、互聯網免費共享資源精選以及部分原創作品，分享給PPT愛好者交流學習之用，我們并未授權您將這些PPT模板、素材、圖片用于任何商業及其他用途，如果要使用請聯系原作者并征求作者同意。LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT圖片、PPT圖表等PP醫院臨床路徑培訓課件351為什么要進行事故分析？51為什么要進行事故分析？522011年1~5月份各類事故對比月份安全、環保事故生產事故未遂事故事故總數事故總損失（元）一月321639028二月32167100三月1471210590四月21694128五月44111930200合計1313265291046分析說明：1月TZB酯化崗位員工在分層提取時，未關閉通往排污池的排污閥，導致500L料液跑掉，直接經濟損失30000元，占總損失77%。3月份TZB員工白班交接班不到位，導致在回收車間的回收酒精操作一晚無人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰鹽損失16公分，乙醇損失500kg，直接經濟損失6000元，占總損失85%。5月份回收車間員工燒傷（6222元）、倉儲員工手壓傷（3448元）、SBA車間員工腦部受傷（7330元），PLA跑料（5000元）、回收車間跑冰鹽（5000元）、中試車間跑冰鹽（5000元）。因員工操作馬虎、工作不負責，造成的生產事故有12起，直接損失65200元，占總損失72%。522011年1~5月份各類事故對比月份安全、環保事故生產事532011年國內事故摘錄1、2011年5月28日晚上9點31分，位于淄博市桓臺縣唐山鎮境內的山東寶源化工股份有限公司一車間發生爆燃事故，造成2人死亡，8人受傷。

2、2011年5月12日1時40分，位于山西運城市鹽湖區龍居鄉二十里店村的山西三維豐?；び邢薰景l生火災并伴隨小規模的爆炸。3、2011年5月10日13時許，位于廣州市黃埔區的中石化廣州分公司203號汽油罐灌頂呼吸閥著火爆炸。據介紹，爆炸事故是由氣泄漏發生閃燃所致，導致7名施工人員受傷，其中3人傷勢嚴重。4、2011年5月2日中午12時52分，位于浙江省衢州市的巨化集團北二道的錦綸廠發生火災，熊熊的火光借著風勢躥到空中達數十米之高。衢州消防支隊接到報警后，立即調集市區三個消防中隊以及巨化集團專職消防隊共13輛消防車100多名官兵展開滅火戰斗。5、2011年4月13日22時12分，黑龍江省大慶市讓胡路區喇嘛甸鎮富鑫化工廠非法生產偶氮二異丁腈過程中發生爆炸燃燒?，F場作業人員共計14人，9人當場死亡（6男3女）。6、2011年4月12日凌晨5時47分，位于榆林錦界工業園區的神木化學工業公司一期20萬噸甲醇裝置因一處管線開裂，氫氣泄露，引發閃爆并起火，事故未造成人員傷亡。532011年國內事故摘錄1、2011年5月28日晚上9點542011年國內事故摘錄7、2011年4月1日晚上20時35分，位于縉云縣東渡鎮的浙江宏威車業有限公司一車間發生一起爆炸事故，造成現場作業工人3人當場死亡，3人受傷。其中2名傷者經醫院搶救無效死亡，1人仍在救治中。8、2011年3月31日下午17時，位于武漢市東西湖區京港澳高速往港澳方向1147公里處，一輛裝載危險化學品的貨車在等待加油時突發大火并爆炸，經過近一個半小時的奮力撲救，消防官兵成功將大火撲滅并保住了鄰近的加油站。9、2011年3月17日12時40分，榆林市一化工廠工人在調試設備時，產生的電弧引發大火。事故造成1人當場死亡，4人不同程度燒傷。10、2011年3月15日下午1時20分左右，位于嘉興工業園區東區的東方化工廠發生火災事故，經市、區兩級消防部門全力撲救，火勢于當天下午2時20分被撲滅。該起火災未造成人員傷亡。11、2011年2月27日11時，307國道汾陽仁巖村附近