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文檔簡介

醫囑下達及執行規范與流程一、醫囑下達各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫囑，每項醫囑只包含一個內容。醫囑內容及起始、停止時間應由醫師按時下達，醫囑一般應在上班后2小時內開出。醫囑應當層次分明，內容清楚。應用國際通用縮寫符號。醫囑單上的項目應填寫齊全，日期用對角線表示，如16/5。時間的寫法，應以24小時為計，午夜12時后為次日，如12時5分應寫為0物時間應具體準確到分鐘。開具醫囑要使用規范的藥品化學名或商品名，不得用化學元素符號代替。有劑量的藥品要準確注明濃度、劑量；無劑量的藥品使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明“自備”。藥物用法及用藥次數，可用拉丁文縮寫或漢字表示。醫囑不得涂改，需要更改或撤銷醫囑時，應當在醫囑上標注“取消”或“dc”字樣，并簽名。（十）停止長期醫囑時應由醫師在停止欄內按項注明日期和時間，并簽名。（十一）兩種以上藥物組成的醫囑，如停止其中一項時，應停該項全部醫囑，再書寫新醫囑。（十二）醫囑中禁止相同作用機理的多種藥物同時使用；毒、麻、精神藥品按相關管理制度執行。（十三）醫師下達醫囑要認真負責，嚴禁不看患者就開醫囑的草率行為；醫師開出醫囑后要復核一遍，無誤后交護士執行；醫囑變更及臨時醫囑必須及時向護士交待清楚；下達或變更重要醫囑后應及時在病程上記錄下達或變更的理由，并及時向患者說明溝通。二、醫囑執行主班護士在護士站進行醫囑處理，分別建立或撤消各項執行單（卡），然后通知藥房擺藥，并通知責任護士執行。醫囑要按時執行。對模糊不清、有疑問的醫囑不得盲目執行，責任護士須首先向開具醫囑的醫師進行核實，醫囑有誤的由醫師及時進行更正；確認無誤而護士認為仍舊有誤時須及時向護士長匯報，由護士長和上級醫師進行溝通。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。執行長期醫囑時，應當在醫囑執行單上注明內容、時間、執行護士簽名。藥物試敏者，由護士執行后在電腦和執行單上填寫結果。口服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。需要下一班護士執行的醫囑應做好交接班，并在交接記錄上標明。護士要嚴格執行查對制度，醫囑需經兩人核對后，方可執行。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者或手術中等緊急情況下醫師下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，經醫師核對無誤后方可執行。搶救結束或手術結束后醫師要在6小時內據實補記醫囑及執行時間并簽名。無醫師醫囑時，護士一般不得對患者作對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要的處置，但應當做好記錄并及時向醫師報告，據實補記醫囑。附件：1.模糊不清、有疑問醫囑

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