第三節社區診斷一社區診斷二社區調查1社區診斷〔communitydiagnosis〕是由社區衛生工作者運用社會學、人類學和流行病學的研究方法，全面收集社區有關健康問題的資料和社區衛生資源及衛生效勞的提供與利用情況，找出社區存在的主要健康問題及其影響因素，為制定社區干預方案提供依據的過程。2社區診斷的意義是開展社區衛生效勞工作重要的第一步是制定社區衛生效勞規劃的重要依據3社區診斷和臨床診斷異同項目社區診斷臨床診斷對象人群、環境個人、家庭存在問題現象或事件、人群反應、健康狀況癥狀資料社區文獻資料和現有資料、健康檔案既往史、主訴、現病史評價方法社會醫學定性和定量調查、統計學分析方法、因果分析圖物理檢查、實驗室檢查結果發現社區衛生問題和現有衛生資源，找出衛生問題的原因確定病名，找出病原處理形成初步的衛生服務需求及優先解決問題，制定社區衛生計劃，實施干預措施進行疾病的個人診斷處方或治療方案目的效果評價，預防疾病，促進健康效果評價，治愈疾病或緩解病癥45社區診斷的目的

(能起什么作用〕分析社區健康狀況，發現社區存在哪些問題？確定社區的哪些問題是要優先解決的問題？評價社區衛生資源、可提供的效勞及效勞方式〔有哪些資源可供利用？〕了解效勞對象對效勞的滿意度及要求？為工程終期評價提供資料為其他工作打下根底6社區診斷的步驟第一步：確定所需要的信息第二步：收集信息第三步：分析信息第四步：做出診斷7FACTORSAFFECTINGCOMMUNITYHEALTH

HEALTHOFTHECOMMUNITYPHYSICALFACTORSIndustrialdevelopmentCommunitysizeEnvironmentGeography

SOCIAL/CULTURALFACTORSBeliefs,Traditions,andPrejudicesEconomy,Politics,ReligionSocioeconomicStatusSocialNorms

COMMUNITYORGANIZATIONWaysinwhichcommunitiesorganizetheirresources;TaxvsNon-taxsupportedservicesINDIVIDUALBEHAVIORSTakestheconcertedeffortofmany-ifnotmost-tomakeacommunityvoluntaryprogramwork8與健康有關的問題

What 什么疾病在威脅社區人群生命和健康

Who

主要受累的人群為何者

Where

哪些地區患病的危險性特別高

When

該病在時間分布上有何特點

Why

導致該病的直接、間接原因何在

How

如何解決這些問題〔一〕確定需要的信息9社區的概況社區所在地的地形、地貌、地理位置、氣候；社區的平安飲用水普及率、環境污染(大氣、水、土壤環境)、家庭居住環境與工作學習環境、職業環境狀況等；社區整體的經濟開展水平、產業構成、公共設施及交通狀況，社區居民的年人均收入、年戶均收入、國內生產總值以及醫療費用負擔形式等內容。10社會與經濟狀況資料社區人口學特征人口絕對數：包括社區居民的戶數、總人口數、常駐人口總數、流動人口數等；人口構成：包括年齡、性別、職業、文化程度、民族、婚姻狀況、就業、撫養等方面；動態人口變化情況：包括社區居民出生率、死亡率、生育率、遷入率、遷出率、人口增長率、人口自然增長率等。11人群中健康的意識、態度和行為特征，宗教狀況經濟狀況

國民人均生產總值、人均年收入水平、人均住房面積、就業情況、教育水平和成人識字率12社區居民健康狀況發病情況：發病率、患病率、年齡別性別發病率或患病率、疾病別發病率或患病率、疾病譜、影響疾病的因素等；死亡情況：總死亡率、年齡別性別死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、疾病別死亡率、死因構成和死因順位等。疾病負擔情況：如平均期望壽命、不同病因的壽命損失年、殘疾生存人年、殘疾調整生存人年、生命質量、人均衛生效勞費用等。13社區居民衛生效勞需要、需求與利用情況：兩周患病率、慢性病患病率、平均休工或休學天數、就診率、住院率、平均住院天數、預防接種率、婦女兒童系統管理率等。影響居民健康狀況的因素：社區居民關于社區主要健康問題的知識、態度、行為現狀等。14

有關衛生效勞問題效勞的針對性和公平性、效勞的覆蓋面(資源的可得性、地理的可及性、效勞的完整性〕衛生效勞利用情況，包括社區內各類醫院、社區衛生效勞點、效勞中心，急性病、慢性病門診和住院情況及選擇意向社區居民對現有衛生效勞提供的滿意程度；效勞質量與效果;效勞人員的素質和態度；機構間的合作情況；經常性的評估制度15當地資源及環境條件機構資源：衛生機構指衛生行政機構、各級醫療機構〔醫院、衛生院、診所〕和防保機構〔疾病預防控制中心〕、婦幼保健所、健康教育所〕，另外還有療養院、紅十字站、私立診所等。非衛生機構主要指社會福利機構、慈善機構、文化機構、教育機構，以及社會團體，如工會、各種協會和宗教團體等。16人力資源：包括醫生〔專科醫生、全科醫生、公共衛生醫生、康復醫生〕、護士、技師、藥劑師、健康教育師、營養師等衛生效勞專業人員；也包括熱心于社會衛生效勞的其他人士，如志愿者、街道與居委會成員、教師、宗教團體成員等經濟資源：如社會的結構、經濟開展水平、公共設施、交通狀況、醫療保健制度等。17自然資源：空氣〔SO2,NO2,CO,O3,PM10,PM2.5〕、土壤〔鎘、汞、砷、銅、鉛、鉻、鋅、鎳、六六六、滴滴涕等〕、水〔水源水、生活用水等-微生物指標、毒理指標、感官現狀和一般化學指標、放射性指標〕的調查情況；一般環境質量；居民住房情況〔住宅容積、凈高、面積、進深；小氣候：氣溫、氣濕、氣流、熱輻射；室內空氣污染物：CO2,燃燒產物；烹調油煙；甲醛及其他揮發性有機化合物；噪聲；非電離輻射；塵螨；放射性污染物等〕；一般氣候狀態等；18社區行動潛力：是決定實施社區健康行動方案成功與否的力量所在，包括社區信念、社區意識、社區權力結構及作用、社區組織的活動、社區民眾對衛生事業的關心程度、社區行動方式、社區人口素質與經濟能力等。19有關健康的政策政府對社區衛生效勞的重視程度，資源的投入與分配是否合理;衛生經濟政策，人事管理政策；醫學教育和繼續教育中的政策是否有利于社區衛生效勞的完善。20〔二〕社區診斷的資料來源與收集方法信息的收集是社區診斷的根底，只有完整、可靠的信息才能幫助作出正確診斷。信息來源的途徑：現成資料非現成資料211.現成資料包括統計報表、經常性工作記錄和既往做過的調查研究，可以從衛生行政部門、衛生效勞機構、民政部門、公安部門、科研院校等機構收集。22現成資料來源可能的資料來源資料內容注意事項社區衛生服務機構個人、家庭及社區健康檔案資料連續型、完整性、準時性、時效性疾病控制中心生命統計資料標準一致性衛生局或醫院疾病現患率資料分母的定義與范圍疾病控制中心疾病監測資料覆蓋人口面和代表性企事業單位、學校健康體檢資料診斷標準科研部門疾病現患及危險因素研究資料標準的統一政府行政部門政策、組織、機構的資料日期、有效期、保密與否公安局出生、死亡資料死因診斷依據公安局、統計局人口學資料標準化與可比性交通管理局交通事故資料分類與標準232.非現成資料非現成資料也稱為一時性資料，指在現有資料無法滿足社區診斷需要時，全科醫療提供者需要進行一次社區篩檢、專題調查來充實信息。分類：定量資料定性資料24定性研究〔qualitativesurvey〕觀察法〔observationresearch〕：通過對事件或研究對象的行為進行直接的觀察來收集數據的方法，是收集非言語行為資料的主要技術；包括參與觀察和非參與觀察25優點：可以獲得其他方法不容易獲得的資料，尤其是非言語資料；收縮性大，有充裕的時間與被觀察對象接觸；有利于縱向研究，發現現象的傾向性缺點：對觀察者要求高，須掌握較高的技巧；結果為定性，難以統計；難以了解行為的深層次原因；需要觀察時間長、樣本量小。26深入訪談法〔in-depthinterview〕也稱為非正式訪談，調查員擬好訪問提綱，帶著問題去征求某些人的意見和看法，可以分為個別訪談法和集體訪談法優點：具有較大的靈活性和開放性；可使采訪者在輕松的環境中進行；可以獲得較為真實和深入的資料；缺點：保密性差；易受觀察者主觀因素影響；不易統計分析；訪談法的范圍常受到限制；對訪談員要求高；機體訪談法還會產生“團體壓力效應〞27專題小組討論〔focusgroupdiscussion〕有假設干調查對象在一個主持人的帶著下，圍繞特定主題進行討論，有記錄員做現場記錄。要求專題小組成員：有共同特征或共同興趣；其年齡、性別、資歷相對集中；成員間最好不熟悉；小組成員必須對議題發表意見；盡可能照顧到樣本的代表性；每個小組8-10人為宜，還需要1個協調人〔主持人〕、1-2個記錄者；討論要準備提綱，時間以1-1.5小時為宜。28選題小組〔nominalgroupprocess〕是一種程序化的小組討論，其目的是為了尋找問題，并把所發現的問題按重要程度排出順序來；選題小組一般由6-10人組成，主持人給出問題后，每人在紙上列出自認為最重要的幾項，由1人將結果統一寫到黑板上，每人從其中挑出自認為重要的10條排序，最后主持人收集排序結果統計，得出小組的意見；優點：每個人都有平等表達意見的時機，不受他人影響，每個討論都有一個確定的結果；缺點：受參與者文化水平制約30

選題小組討論

將你們班級作為一個社區，你認為目前影響該社區成員健康的主要危險因素有哪些？定量調查〔quantitativesurvey〕研究者用問卷對所研究的社會現象進行度量，可收集到豐富可靠的資料。問卷是指為調查研究所設計的，以提問的方式表達問題的表格。結構式訪談自填問卷法信訪法現場自填法32結構式訪談〔structuredinterview〕指調查者根據實現設計的調查表格或問卷對調查對象逐一進行詢問來收集資料的過程；根本特征：有詳細的調查表和進行面對面的訪談33優點：具有靈活性：可以針對問卷中易引起誤解或不理解的內容進行必要的說明；對被訪者的文化要求不高；問卷的回收率較高；獲取非文字信息；易于控制訪談的環境；可列入比較復雜的問題34缺點：結構式訪談組織工作復雜；費時、費人力和費物力；如果訪談員素質不高，可能產生偏差；保密性差，敏感問題不易得到真實信息；適用范圍受到地理因素影響35自填問卷法調查對象根據研究者設計的問卷和填寫要求，根據個人的真實情況答復。特點：一般不需要訪談員或調查員，問卷由調查對象自己填寫；問卷指導語要詳細、易懂；問卷內容不易過多，一般以答卷時間15-20min為宜；調查對象要有一定文化程度；自填法省時、省力；獲取的數據是定量化數據，容易進行統計分析。36信訪法調查范圍不受地理因素制約，適用于調查較為分散的調查對象；調查對象不受時間、地點的限制，可以在對象方便時答復以下問題；信訪有較高的匿名性；信訪靈活性較差，有時間時只能依靠填表說明；不能收集到非文字資料；無法控制填寫環境，如代寫、代答等；問卷回收率較低，很難保證樣本的代表性。37現場自填法研究者把問卷直接發給調查對象，并一直待在現場，填畢回收問卷。38現場自填法特點需要一定的現場組織工作，但不需要培訓調查員，在時間和費用上比信訪多，比訪談法少。靈活性較高，遇到問題可現場向研究者題問。可控制代寫、代答等問題。問卷回收率較高，可保證樣本代表性。可發現遺漏的問題和答復有誤的問題，并及時修正，問卷有效率高于信訪法。由于現場自填，可能出現時間沖突。因時間有限，可能導致誤答、誤填等。不適用居住較為分散的調查。39調查問卷設計要求問卷的一般結構封面信：是一封致被調查者的短信，通常放在問卷的封面，故稱封面信或卷首語。指導語：指導語是對問卷填寫方法的說明。問題和答案：問卷的主體局部。資料的登記：包括問卷的名稱、編號、被調查者的姓名、住址、調查日期、調查員姓名、問題和答案編碼等。40封面信我是誰？調查的主辦單位或者個人身份〔開頭或落款處〕。要調查什么？調查的內容和范圍〔概括、明確〕。為什么要調查？調查目的〔恰當、合理〕調查對象的選取方式，加上保密承諾，減少被調查者的心理壓力。如：我們從全市各工廠中隨機抽取了一局部工人作為調查對象。問卷的填答方法、回收方式，致謝等。4142例：?教師職業生活的壓力狀況問卷調查?封面信尊敬的老師：您好！為了客觀、準確、系統地了解我市教育工作者的壓力狀況，分析其中存在的問題，從而為制定有利于教育工作者發揮作用的相關政策提供科學依據，以便于更好地研究教師教師工作壓力的緩解對策，使教師體驗更多的職業幸福。我們進行以下一項調查研究。

……43通過隨機抽樣方法，您被抽選為眾多匿名答卷人之一。對于調查問卷中問題的答復，無所謂正確和錯誤，請根據您自身的真實想法和實際情況答復。本次調查將匯總您和其他所有匿名答卷人的答復資料進行整體的數據統計分析，因此，您對問卷的答復質量將會直接影響到整體的統計結果，請您單獨一人耐心的答復每一問題。您個人的資料，其私密性受到保護。問卷的填寫大約需要花30分鐘，對每個問題做出答復以前不要躊躇，您的第一反響是最準確的。在選擇的答案前上劃“√〞，請在處填空。在此，我們對您的支持表示衷心感謝！指導語指導語的形式及安排，隨問卷本身的復雜程度、填寫方式的難易程度以及調查對象的文化水平等情況的不同而不盡相同。卷頭指導語：屬于“填表說明〞。卷中指導語：一般針對某個問題作指示。44卷頭指導語45卷中指導語“請在每一個問題后適合你自己情況的答案序號上劃圈，或在“____〞處填上適當的內容〞“〔可選多個答案〕〞卷頭指導語自填問卷中“指導語〞是針對被調查者的，訪談問卷中的“指導語〞是針對調查者，前者應通俗易懂，后者可簡略，因調查員一般經過培訓。4647問題和答案的設計問題設計根據問題的答復方式，可分為：開放式問題：只向答復者提問，而不為答復者提供答案，由答復者自由答復。封閉式問題:向答復者提問并給出兩個或兩個以上的答案，讓答復者在其中選擇。半封閉式問題：雖然提供選擇，應答者還可以創造自己的答案。48開放式問題優點：使用靈活，常用于探索性研究。有時可得到意外的發現。缺點：①要求答復者有較高的知識水平和語言表達能力，適用范圍有限；②答復者消耗時間多，應答率低；③統計分析困難。您如何看待吸煙問題，您對公共場所禁煙有何感想？49封閉式問題優點：①答復簡便，應答率較高；②答復是標準化的，易于統計分析；③適合測量等級問題。缺點：①由于事先設立了備選答案，不利于發現新問題；②當調查對象對內容不熟悉時，容易造成盲目答復，發生偏倚。您認為吸煙對身體有危害嗎？A.有危害B.不確定C.無危害50半封閉式問題您最多求助于哪一類人員(請只選一項)：①家庭效勞協調者②醫院的社會工作者③社區精神病醫生④其他(請詳述)51答案設計身高：

cm體重：

Kg

常用的問題答案的格式有5種。填空式：用于一些只填數字的問題。52二項選擇式：在問題后給出“是〞和“否〞兩個答案，或者兩個相互排斥的答案。您是否吸煙？A.是B.否53多項選擇式：備選答案超過兩個。具有連續性特征的變量的測量多采用多項選擇式答案設計，一般5～7個答案比較適宜。

您患病未就診的原因是：①時間緊②交通不便③病情不重④醫生態度不好⑤醫療質量不好⑥經濟困難⑦其他

54矩陣式：將兩個或兩個以上的問題集中起來，用一個矩陣表格表示。項目評價很滿意比較滿意一般不滿意很不滿意工作環境工資收入居住環境…55圖表式：問題答案用圖表的方式列出，答復者在圖表上表示自己的意見，線性尺度應用最多。如最近4周，您的軀體疼痛達到何種程度：0106極輕極重56排序式：為了解答復者對某些事情重要性的看法，答案是列出要考慮的有關事情，讓答復者排序。您認為以下問題中哪些對社會影響最大？請按對社會影響的重要程度從1〔最重要〕排到5〔最不重要〕。環境污染問題，交通秩序問題，人口問題，治安問題，物價問題。57相倚式：有些問題只適于樣本中的一局部對象，而某個被調查者是否需要答復這一問題常要依據他對前面某個問題的答復結果而定，這樣的問題即相倚問題。15.您是否吸煙？①是②否如果“是〞，請繼續詢問15.1，否那么跳至題16。15.1開始吸煙的年齡：歲15.2平均每天吸煙的數量：支/日58Likert量表是調查態度中最常用的量表形式。調查對象在同意與不同意之間，或拒絕與接受之間做出不同強度的反響，以獲得態度得分，根據每個調查者對所有題目的答復分數進行累加就得出一個總分，這個總分說明態度的強弱。故該量表也叫總加量表。59使用時常用3點、5點或7點分級。3點分級備選答案：滿意說不清不滿意記分：3215點分級備選答案：很不滿意不滿意說不清滿意很滿意記分：1234560問卷問題的排列順序先易后難：如文化程度、職業等應放在前面，收入、性行為等應放在后面。先易引起興趣的問題，后易引起緊張的問題：被訪者容易答復且較為關心的內容先提問，專業性強的具體細節問題和敏感性問題應盡量放在后面；封閉式問題列在前面，開放式問題列在后面先事實