新生兒及兒童用藥第一臨床醫學院新生兒科王莉編輯ppt教學目的通過學習新生兒藥代動力學特點及新生兒對藥物反響特點，熟悉新生兒臨床用藥的特有反響及常見疾病的合理用藥。編輯ppt教學要求1、掌握新生兒藥代動力學特點。2、熟悉新生兒用藥的特有反響。3、熟悉新生兒常見疾病的合理用藥。4、了解新生兒對藥物反響特點。編輯ppt復習：小兒年齡分期胎兒期新生兒期：從出生～28天內嬰兒期幼兒期學齡前期學齡期青春期兒童：＜14周歲的小兒編輯ppt第1節新生兒及兒童發育不同階段的用藥特點編輯ppt一、新生兒用藥特點

生活環境宮內到宮外巨大轉變

生活方式

呼吸建立，循環改變，消化啟動編輯ppt生命有不能承受之重合理平安用藥編輯ppt新生兒------成人的縮影?發育變化的個體!編輯ppt臟器功能發育不全，酶系統發育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。編輯ppt劑量、給藥間隔、途徑成熟程度病情

只按體重大小給藥是不全面的，更不是簡單地將新生兒當作成人按比例的縮小物來用藥。編輯ppt用藥如用兵！新生兒藥物毒性反響的發生率為24%；兒童及成人的發生率為6%～17%。NICU中，約有30%的新生兒遭致1種或1種以上的藥物不良反響，其中14.7%是致命的。編輯ppt同一藥物體內過程新生兒與年長兒差異大

吸收能力

組織分布藥物代謝血腦屏障不完善

藥物作用的發揮

㈠新生兒藥動學特點編輯ppt１、藥物的吸收

藥物經用藥部位進入血液循環的轉運過程。取決于藥物理化性質、機體狀況、給藥途徑。⑴經胃腸道給藥①新生兒胃酸低，偏堿性出生：pH約為1~3；生后10天為6~8；后漸降。

編輯ppt故對不耐酸的口服青霉素類吸收完全，生物利用度高，血藥濃度較成人高。②胃排空時間延長，可達6～8h，主要由胃吸收的β內酰胺類抗生素吸收良好，但紅霉素頂峰出現晚。

編輯ppt③腸管長度約4m，腸壁薄，血運豐富，相對吸收面積增大，藥物吸收增加?！舶捕?、地高辛同成人；氯霉素口服因腸蠕動不規律吸收慢〕

④直腸給藥簡便易行、防止嘔吐給藥安全編輯ppt⑵胃腸道外給藥Ⅰ皮下或肌肉注射

新生兒肌肉組織和皮下脂肪少，局部血流灌注缺乏，注射容量極有限，增加容量或濃度均可以損害臨近組織，局部滯留形成硬結，故不適用。防止長期肌注給藥編輯pptⅡ靜脈給藥

危重病兒給藥途徑途徑：頭皮或四肢靜脈，少用臍血管。

方法：直接靜脈推注，入莫非滴管，稀釋后緩慢或快速輸入血栓性靜脈炎

首選的給藥途徑

編輯pptⅢ.其他途徑鞘內注射：難以透過血腦屏障的藥物：腦膜白血病、結腦、化腦、皮膚用藥：角質層薄、粘膜嬌嫩吸收快、吸收率高中毒、機體損害。編輯ppt2、藥物分布早期取決于組織、器官血流量

最終分布：組織大小、脂肪含量、體液的pH、藥物的脂溶性，與血漿蛋白結合率、生物屏障

編輯ppt(1)體液及細胞外液容量大足月兒75%水早產兒85%的水；細胞外液占45%,故水溶性β內酰胺類、氨基糖苷類藥物的分布容積增大，細胞外液濃度下降，降低了水溶性藥物的血藥峰濃度，減弱了藥物最大效應。按體重計算，那么需要較大劑量。

編輯ppt新生兒脂肪含量低,尤其早產兒僅占體重的1%～3%,足月兒占12%～15%,因此脂溶性藥物分布容積較小，血中游離藥物濃度升高，易中毒。如安定。新生兒腦富含脂質，血腦屏障發育不完善，脂溶性藥物易入腦嗎啡，苯巴比妥發生神經系統不良反響磺胺類、呋塞米、慶大霉素等與膽紅素競爭結合白蛋白，使游離膽紅素易透過血腦屏障引起膽紅素腦病。編輯ppt(2)藥物與血漿蛋白結合率低：新生兒血漿蛋白濃度較成人低，蛋白與藥物的結合率低，游離藥物濃度過高，易引起不良反響。

編輯ppt如：苯巴比妥蛋白結合率為35%～40%，成人為60%苯妥英鈉游離型占11%，成人為6%～7%

藥理作用增強，易中毒，應適當減少劑量膽紅素與磺胺，水揚酸，VitK3競爭結合白蛋白，藥物的游離型濃度增加，出現毒性；另造成膽紅素腦病編輯ppt(3)血腦屏障發育差有利于治療：藥物與血漿蛋白不結合的局部進入

引起疾?。耗懠t素腦病〔置換蛋白結合位點上的膽紅素〕

編輯ppt三、藥物的代謝肝臟，肝大小，酶系統新生兒肝相對大約占體重的4%，有利

編輯ppt酶系統不完善Ⅰ相反響酶P450活性在出生1周后達成人水平Ⅱ相反響酶需較長時間才適應有些藥物(磺胺類)代謝靠乙酰化反響，但此反響酶活性需生后4周達成人水平，磺胺類藥物游離型濃度較成人高

葡萄糖醛酸轉移酶活性僅及成人的1％～2%，2月時達正常

編輯ppt葡萄糖醛酸化缺乏，藥物增加與硫酸、甘氨酸結合代謝產物與成人不同Ex茶堿早產兒咖啡因成人兒童3甲基黃嘌呤及其尿酸衍化物葡萄糖醛酸結合力2月齡始正常藥物代謝去除減慢，易蓄積中毒編輯ppt新生兒氯霉素與葡萄糖醛酸結合少，成人口服氯霉素后90%在24小時內排出,而新生兒僅50%在24小時內排出灰嬰綜合癥〔厭食、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肌肉松弛、進而循環衰竭，全身呈灰白色〕

給藥間隔延長編輯ppt新生兒硫酸結合能力好，起補償作用

〔eg.對乙酰氨基酚在成人與葡萄糖醛酸結合，在新生兒可與硫酸結合排泄〕編輯ppt4、藥物的排泄腎新生兒腎結構未發育完全，腎小球數量少，GFR為成人的30%，腎血流量僅為成人的40%，主要經腎以原型排泄的藥物去除得慢－－如青霉素、氨基糖甙類、氯霉素，血藥濃度過高∴日齡越小，WB越低，T1/2越長編輯ppt(二)新生兒藥效學特點1、對藥物有超敏反響嗎啡呼吸抑制洋地黃中毒過量水楊酸酸中毒氯霉素麻痹性腸梗阻糖皮質激素胰腺炎編輯ppt新生兒呼吸、心率快，耗氧量大，體溫不穩定，都會影響藥物的作用編輯ppt(三)新生兒常見疾病的合理用藥

1、新生兒窒息定義：出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

正常新生兒出生時，2秒鐘嘆息，5秒鐘后啼哭，10秒鐘建立有效的呼吸，皮膚開始轉紅。本質：缺氧發生率國外5--6%，國內4.7—8.9%

編輯pptABCDE方案(Airway) 盡量吸凈呼吸道粘液(Breathing) 建立呼吸，增加通氣(Circulation) 維持正常循環，保證足夠 心搏出量(Drug) 藥物治療(Evaluation) 評價A是根本，B是關鍵編輯pptDrug治療

腎上腺素指征100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導管內注入0.5~1ml/kg,氣管導管內注入5分鐘后可重復一次編輯ppt

擴容劑指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量缺乏劑量全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈輸注編輯ppt碳酸氫鈉稀釋通氣改善指征經處理效果不明顯時，確定有代謝性酸中毒劑量5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注編輯ppt必要時預防感染抗生素編輯ppt2、新生兒驚厥新生兒常見危重病癥。

病因：顱腦病變代謝障礙感染遺傳性疾病

編輯pptⅠ止驚藥物首選苯巴比妥，20mg/kg，維持量：3-5mg/kg/d，q12h，負荷量后12-24h給予。不良反響：呼吸抑制，低血壓其次安定：、水合氯醛其次安定：0.3mg/kgIV不良反響；呼吸抑制、低血壓、尿潴留水合氯醛編輯ppt二、新生兒驚厥Ⅱ對因治療低血鈣、低血糖、低血鎂、VitB6依賴等10%Ca-GS：2ml/kgMgSO4：0.2ml/kg〔25%〕VitB6：50-100mgIV紙片法血糖低血糖靜推10%GS，2ml/kg糖速8mg/kg/min靜滴Ⅲ對癥處理編輯ppt三、新生兒敗血癥定義：致病菌進入新生兒血液循環內并生長繁殖而造成全身各系統中毒表現。

致病菌：細菌學檢查1.細菌培養血培養、胃液及外耳道分泌物培養、涂片革蘭染色找多核細胞和胞內細菌、尿培養、腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導管頭均應送培養。

2.病原菌抗原及ＤＮＡ檢測編輯ppt非特異性檢查(1)白細胞(ＷＢＣ)計數:出生12ｈ以后采血結果較為可靠。ＷＢＣ減少(<5×109/Ｌ),或ＷＢＣ增多(≤3ｄ者ＷＢＣ>25×109/Ｌ;>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ)。

(2)白細胞分類:桿狀核細胞/中性粒細胞(Ｉ/Ｔ)≥0.16。

(3)Ｃ反響蛋白(ＣＲＰ):為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的工程,炎癥發生6～8ｈ后即可升高,≥8μｇ/ｍｌ(末梢血方法)。(4)血小板≤100×109/Ｌ。(5)微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。編輯ppt(一)抗菌藥物應用

1.一般原那么:

(1)臨床診斷敗血癥,在使用抗生素前收集各種標本,不需等待細菌學檢查結果,即應及時使用抗生素。

(2)根據病原菌可能來源初步判斷病原菌種,病原菌未明確前可選擇既針對革蘭陽性(Ｇ+)菌又針對革蘭陰性(Ｇ-)菌的抗生素,可先用兩種抗生素,但應掌握不同地區、不同時期有不同優勢致病菌及耐藥譜,經驗性地選用抗生素。

(3)一旦有藥敏結果,應作相應調整,盡量選用一種針對性強的抗生素;如臨床療效好,雖藥敏結果不敏感,亦可暫不換藥。

(4)一般采用靜脈注射,療程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化膿性腦膜炎(簡稱化腦)者,療程14～21ｄ編輯ppt2.主要針對Ｇ+菌的抗生素:

(1)青霉素與青霉素類:如為鏈球菌屬(包括ＧＢＳ、肺炎鏈球菌、Ｄ組鏈球菌如糞鏈球菌等)感染,首選青霉素Ｇ。對葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和ＣＮＳ,青霉素普遍耐藥,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)等。

(2)第一、二代頭孢菌素:頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種,主要針對Ｇ+菌,對Ｇ-菌有局部作用,但不易進入腦脊液;頭孢拉定對Ｇ+和Ｇ-球菌作用好,對Ｇ-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛,對Ｇ+菌比第一代稍弱,但對Ｇ-及β內酰胺酶穩定性強,故對Ｇ-菌更有效。

(3)萬古霉素:作為二線抗Ｇ+菌抗生素,主要針對耐甲氧西林葡萄球菌(ＭＲＳ)。編輯ppt3.主要針對Ｇ-菌的抗生素:

(1)第三代頭孢菌素:優點是對腸道桿菌最低抑菌濃度低,極易進入腦脊液,常用于Ｇ-菌引起的敗血癥和化腦,但不宜經驗性地單用該類抗生素,因為對金葡菌、李斯特桿菌作用較弱,對腸球菌完全耐藥。常用:頭孢噻肟、頭孢哌酮(不易進入腦脊液)、頭孢他啶(常用于綠膿桿菌敗血癥并發的化腦)、頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素,但新生兒黃疸時慎用)。(2)哌拉西林:對Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感,易進入腦脊液。

編輯ppt(3)氨芐西林:雖為廣譜青霉素,但因對大腸埃希菌耐藥率太高,建議對該菌選用其他抗生素。(4)氨基糖苷類:主要針對Ｇ-菌,對葡萄球菌滅菌作用亦較好,但進入腦脊液較差。阿米卡星因對新生兒易造成耳毒性、腎毒性,如有藥敏試驗的依據且有條件監測其血藥濃度的單位可以慎用,不作為首選,并注意臨床監護。奈替米星的耳腎毒性較小。(5)氨曲南:為單環β內酰胺類抗生素,對Ｇ-菌的作用強,β內酰胺酶穩定,不良反響少。

編輯ppt4.針對厭氧菌:用甲硝唑。5.其他廣譜抗生素:

(1)亞胺培南+西司他丁:為新型β內酰胺類抗生素(碳青霉烯類),對絕大多數Ｇ+及Ｇ-需氧和厭氧菌有強大殺菌作用,對產超廣譜β內酰胺酶的細菌有較強的抗菌活性,常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障,且有引起驚厥的副作用,故不推薦用于化膿性腦膜炎。

(2)頭孢吡肟:為第四代頭孢菌素,抗菌譜廣,對Ｇ+及Ｇ-均敏感,對β內酰胺酶穩定,且不易發生耐藥基因突變,但對ＭＲＳ不敏感。

編輯ppt(二)保持機體內、外環境的穩定如注意保暖、供氧、糾正酸堿平衡失調,維持營養、電解質平衡及血循環穩定等。

(三)增加免疫功能及其他療法早產兒及嚴重感染者可用靜注免疫球蛋白(ＩＶＩＧ)200～600ｍｇ/ｋｇ,每日1次,3～5天。嚴重感染者尚可行換血療法。編輯ppt4、新生兒呼吸窘迫綜合征定義：由于缺乏肺外表活性物質(PS)所致，表現為生后不久出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。

常見早產兒，胎齡愈小，發病率愈高。

編輯ppt治療：PS適應征PS原發性缺乏：NRDSPS繼發性缺乏：ARDS、MAS、感染等預防性應用PS的意義循證醫學證明：“六個減少〞減少死亡率減少嚴重RDS的發生減少肺部并發癥〔CLD、氣漏等〕減少其他臟器的嚴重并發癥〔如IVH〕減少機械通氣的使用及其并發癥減少總體治療費用編輯ppt編輯pptBefore

After編輯ppt最正確劑量1、每種PS藥品研制者各有推薦劑量2、多數報道每次100mg/kg3、也有首劑200mg/kg，后用100mg/kg4、也有每次50~100mg/kg使用PS的最正確方法？1、干粉劑：用前加生理鹽水2~3ml搖勻2、混懸劑：用前解凍搖勻3、在暖箱中預熱，易使PS顆粒分散4、用PS前先給患兒清理呼吸道編輯ppt吸氧、糾正電解質紊亂、糾酸、預防感染、對癥處理編輯ppt5、新生兒黃疸和溶血定義生理性黃疸與病理性黃疸病因〔新生兒溶血病因〕膽紅素腦病:血中膽紅素透過血腦屏障，造成中樞性核黃疸。非死即殘。

編輯ppt新生兒黃疸的治療編輯ppt5%SB編輯ppt新生兒黃疸的藥物治療1.酶誘導劑：苯巴比妥和尼可剎米2.減少腸肝循環：藥用炭溶液、瓊脂、思密達等3.抑制溶血過程：人血免疫球蛋白4.減少膽紅素形成：輸白蛋白、堿化血液5.錫-原卟啉編輯ppt第2節新生兒及兒童用藥本卷須知一、明確診斷，合理選藥

有針對性感染性疾病選擇藥物的依據：病原學病情及療效毒副作用藥動學注意：單一用藥、價廉、易得、輔助治療編輯ppt二、防止抗生素、糖皮質激素的濫用

1.嚴格控制抗生素使用指征，以防真菌或耐藥菌的二重感染、抗生素不良反響。肝腎功能受損時謹慎選用抗生素。病毒感染：上感、腹瀉非感染性疾?。耗c痙攣、生理性腹瀉

2.嚴格控制糖皮質激素的使用指征，注意其副作用。編輯ppt糖皮質激素

作用：抗炎、抗毒、抗過敏、抗免疫

副作用：抑制免疫、抑制生長發育、抑制骨骼生長、易患感染性疾病，故使用時注意防止誘發：結核病、糖尿病、潰瘍病、高血壓、菌群失調。編輯ppt三、選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑

1.口服：輕癥及年長兒。如：溶液劑、乳劑、糖漿劑、醑劑、片劑、粉劑等。

2.肌肉注射：有益于吸收，但對組織有刺激性或過酸過堿的藥物不宜做肌肉注射。如氯化鈣、青霉素。編輯ppt3.皮下注射：預防接種、胰島素治療、4.靜脈注射：新生兒及危重患兒的主要治療途徑。作用迅速、療效確定可靠。5.其他途徑：呼吸道吸入、滴眼〔耳、鼻〕、漱口、局部給藥。新生兒不宜直腸給藥、慎皮膚給藥。編輯ppt四、嚴格掌握用藥劑量〔采用有效量〕常用劑量計算方法：1.體重：小兒劑量=成人劑量×小兒體重/70kg

2.成人劑量折算:見表8-1

3.體外表積：小兒劑量=成人劑量×小兒體外表積/1.73m2

小兒體外表積=體重×0.035+0.1(10歲以上，每增加5kg，增加0.1m2體外表積)編輯ppt五、注意給藥時間及間隔

1.考慮藥物性質、機體消化吸收功能、生物鐘等。2.給藥間隔參照藥物半衰期、給藥劑量、患兒身體狀況、肝腎功能等。編輯ppt六、重視藥物依存性1.保證療效的根底上，減少給藥次數及縮短療程。每日1次，依從性75%；每日4次，依從性42%；療程3-5天，依從性51%；療程7天，依從性20