第二節支氣管哮喘

急性發作第十三章呼吸困難第二節支氣管哮喘

主要內容

一、病因與誘因

二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

2主要內容一、病因與誘因二、臨床特點哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病的費用已經超過肺結核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多我國哮喘患者2000萬，發病率逐年增加3哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病

定義

支氣管哮喘

是由多種炎癥細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞等）

及其產生的

細胞組分

參與的、以氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，多數患者可自行緩解或經治療緩解。4定義支氣管哮喘這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加環境因素炎癥介質氣道狹窄5環境因素炎癥介質氣道狹窄5環境因素6環境因素677氣道炎癥炎癥介質嗜酸粒細胞肥大細胞T淋巴細胞其它細胞組胺白三烯前列腺素陽離子蛋白蛋白酶細胞因子8氣道炎癥炎癥介質嗜酸粒細胞肥大細胞T氣道狹窄粘液分泌增多

粘液栓血管通透性增高

水腫

平滑肌收縮中性粒細胞

嗜酸性細胞浸潤基底膜增厚上皮脫落9氣道狹窄粘液分泌增多血管通透性增高平滑肌收縮中性粒細胞

嗜酸平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道10平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水1111

氣道狹窄纖支鏡下對比正常人哮喘病人12氣道狹窄纖支鏡下對比正常人哮喘病人12臨床特點呼氣性呼吸困難

哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位

危重時可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度13臨床特點呼氣性呼吸困難哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經吸氧和藥物治療病情繼續惡化呼吸困難加重氧合指數下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或＞45mmHg14診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結節性多動脈炎兒童毛細支氣管炎結節病15診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷過敏性疾病兒童咽喉氣管支診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監護

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）血氧飽和度監測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監護

16診斷與鑒別診斷實驗室檢查胸片病情監護（三迅速控制哮喘β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

17迅速控制β2受體激動劑給氧治療控制哮喘17治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療危重患者搶救18治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用謝謝謝謝臨床特點

輕度

中度

重度

危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句常有中斷單字不能講話精神狀態可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無（沉寂肺）

支氣管哮喘急性發作的分度20臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動臨床特點

輕度中度重度危重脈率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脈率變慢或不規則

奇脈（收縮壓下降）無(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)無使用β2腎上腺素受體激動劑后PEF占正常預計或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2小時PaO2(吸空氣)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低支氣管哮喘急性發作的分度21臨床特點輕度中度重度危重脈率<100次/分100

心源性哮喘支氣管哮喘病史

高心、冠心、風心等病史過敏史、家族史癥狀

混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、

粉紅色泡沫痰膿黃痰體征

兩肺底對稱水泡音哮鳴音、過度充氣征心臟增大、奔馬律無心臟異常體征影像學

以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影

治療

強心、利尿、擴血管支氣管擴張劑忌用

腎上腺素

嗎啡22

消除病因避免接觸致敏原（花粉、螨蟲、海鮮、藥物）去除環境因素（保暖、控制感染、停止運動、消除精神因素）23消除病因避免接觸致敏原23

鼻導管面罩一般吸入氧濃度30％～50％，并應注意濕化。有CO2潴留時低流量持續吸氧（

FiO2＜30％

）吸氧24吸氧24抗炎治療糖皮質激素抑制氣道炎癥反應，降低氣道高反應性對氣道炎性損傷組織的修復。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。25抗炎治療糖皮質激素抑制氣道炎癥反應，降低氣道高反應性25糖皮質激素

靜脈用藥甲基強的松龍氫化可的松地塞米松

吸入治療培氯米松（必可酮）布地奈德（普米克令舒）氟替卡松（輔舒酮）

口服治療強的松阿塞松

使用原則:早期、足量、短程、靜脈給藥26糖皮質靜脈用藥甲基強的松龍氫化可的松地塞米松作用機制：激活腎上腺受體

松弛平滑肌

解痙平喘

迅速緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小支氣管擴張效應是茶堿的1000倍，緩解癥狀的首選藥物之一分類：β受體激動劑的作用機制和分類起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅27作用機制：β受體激動劑的作用機制和分類起效時間作

抗膽堿藥

M受體拮抗劑

迷走神經張力降低

松弛平滑肌。異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用28抗膽堿藥28吸入治療29吸入治療293030

茶堿（黃嘌呤）類藥物

增加細胞內cAMP濃度，細胞內鈣離子減少

支氣管舒張（1）24小時內未使用過茶堿類藥物的患者:氨茶堿的負荷劑量5-6mg/kg，靜注10-20分鐘，繼以0.5mg-1.0mg/（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。（2）若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。

31茶堿（黃嘌呤）類藥物31急性重癥哮喘（哮喘持續狀態）的處理1、氧療：糾正缺氧

⑴

鼻導管吸氧：立即給予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留時，則給予持續低流量吸氧⑵

機械通氣治療

若病情惡化并出現下列指征：①神志改變，意識模糊；②心率≥140次/分；③PaO2≤8kpa(60mmHg)；④PaCO2≥6.67kpa(50mmHg)⑤血pH<7.25；⑥一般狀態衰竭32急性重癥哮喘（哮喘持續狀態）的處理1、氧療：糾正缺氧32急性重癥哮喘（哮喘持續狀態）的處理2、迅速解痙治療

⑴

β受體激動劑：溶液霧化吸入、氣霧劑噴入、口服等⑵

抗膽堿藥：吸入異丙托溴銨氣霧劑，異丙托溴銨溶液持續霧化吸入。⑶

茶堿：靜脈用氨茶堿⑷

腎上腺皮質激素：靜脈應用糖皮質激素原則：早期、足量、切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服給藥。33急性重癥哮喘（哮喘持續狀態）的處理2、迅速解痙治療33