醫師執業、變更執業、多機構備案申請審核表填寫示范(樣表)_第1頁
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經典word整理文檔，僅參考，轉Word此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網絡整理，如有侵權，請聯系刪除，謝謝！醫師執業、變更執業、多機構備案申請審核表醫師姓填表時年月日多機構備案事項時使用。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4.申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。5.申請執業類別請選填臨床、中醫（中西醫結合）、口腔或者公共衛生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申請人情況填寫申請人民族姓名性別民族醫士/醫師/主治（管）醫師/副主任醫師/主任醫師年月填寫申請人與申請類別相應的最高專業填寫申請人所學學系、專業學歷填寫申請人健康狀況填寫申請人業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果，如果無填“無”填寫申請人何時何地因何種原因受過何種處罰或處分，如果無填“無”填寫申請人需要說明的其他問題，如果無填“無”個（填寫申請人個人工作經歷）2.醫師執業注冊（僅供取得《醫師資格證書》后申請執業注冊者填寫）填寫申請人申請的執業范圍填寫申請人申請執業機構名稱填寫申請人申請執業機構地址填寫申請人申請執業機構登記號填寫申請執業機構所在地郵編填寫勞動合同開始時間本人同意注冊/變更至XXXXX(醫療機構名稱)。（申請人手寫簽名）附后申請人申請的執業范圍年月日3.醫師變更::年月日填寫申請人原執業范圍填寫申請人原執業機構單位電話填寫申請人原執業機構地址填寫申請人擬執業范填寫申請人擬執業機構單位電話執業醫師、執業助理醫師見年月日4.多機構備案填寫申請人擬執業

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