第一章緒論中醫診斷學是在中醫根底理論指導下，研究如何診察病情、區分病證的根本理論、根本知識和根本技能的一門學科。它是中醫根底理論與臨床各科之間的橋梁，為中醫專業課程體系中的主要骨干課程。中醫診斷學的研究內容，包括對病人進行檢查，收集患者的病情資料，采用正確的思維方法進行分析，確定病證的臨床表現特點與病情變化的規律等方面，為臨床疾病的預防、治療提供依據。在長期的醫療實踐活動中，歷代醫家積累了豐富的臨床診斷經驗，形成了中國特有的完整的診病體系，即四診〔望、聞、問、切〕，辨證與辨病。中醫診斷學所具有的獨特診斷方法及對人體生命活動狀態的認識，自古至今，一直在臨床上發揮著重要的作用，而且在不斷地豐富和開展，并對國外醫學也產生了一定的影響。第一節中醫診斷學的主要內容中醫診斷學主要包括四診、診病、辨證和病案四大局部。〔一〕四診四診是對病人進行檢查，收集與病人健康有關資料的方法。四診包括望、聞、問、切四種診法。1、望診：視覺觀察：病人全身及局部的神、色、形、態和排出物的形、色、質、量等2、聞診：聽覺和嗅覺：聲音和氣味的變化。3、問診：詢問病人或陪診者：疾病的發生開展過程、現在病癥及其他與疾病有關的情況。4、切診：用手指觸摸切按病人的脈搏及胸腹手足等部位：脈象和體表局部的變化。〔二〕診病診病，也稱辨病，即對疾病的病種做出判斷，得出病名的診斷。疾病的病名，是對該病全過程的特點與規律所作出的概括與抽象定義。對疾病作出病名診斷，是臨床內、外、婦、兒等各科應學習的主要內容。〔三〕辨證辨證是中醫學的精華，為了弄清辨證的含義，首先要掌握癥、證、病、辨證等概念。1、癥：病人感到自身異常變化及醫生通過四診獲得的異常征象，是分析與判斷病證的原始依據。如病癥：頭痛、咳嗽、胸悶等。體征如：面色白、舌質紅、脈弦滑。2、證：疾病發生和演變過程中某階段病理本質的反映，它以一組相關的病癥組成，不同程度地揭示病因、病機、病位、病情、病勢。如肝膽濕熱證，病位在肝膽，病性為濕熱，病機為肝膽濕熱。3、病：在病因作用下，機體正邪交爭，陰陽失調，所出現的具有一定開展規律的病理演變過程，具體表現出假設干特定的病癥和各階段相應的證候。如：感冒、腫脹、脅痛、胸痹、水腫、泄瀉、失眠、崩漏、百日咳等。4、辨證：在中醫理論指導下，對臨床病情資料進行綜合分析，判斷證候，為論治提供依據的思維過程。中醫在長期臨床實踐中，創造了許多辨證方法，如八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證等辨證方法。它們之間的相互關系。八綱辨證陽陰表里熱寒虛實辨病位為主辨病性為主六經辨證衛氣營血辨證三焦辨證臟腑辨證經絡辨證氣血津液辨證〔七情內傷〕病因辨證〔六淫、疫癘等〕正氣失常空間位置邪氣外侵主要用于內傷雜病時間/層次主要用于外感時病寒—六經辨證溫病—衛氣營血辨證濕—三焦辨證〔上、中焦〕〔四〕病案病案，又稱病歷，古稱診籍，是臨床有關診療等情況的書面記錄。病案是臨床醫療、科研、教學的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的根本技能，它要求將患者的詳細病情、病史、診斷和治療等情況，都如實地記錄下來。第二節中醫診斷學的根本原那么原那么有三：整體審查、四診合參、病證結合。〔一〕整體審查或稱“審查內外〞。人體是一個有機的整體，而且人體與外界環境也是統一的，診斷疾病即使局部患病，也應考慮到整個人體及外界環境對病證的影響。外界的有地理環境、季節氣候、生活條件、精神環境等。人體內部的有臟腑、經絡、皮肉脈筋骨等。〔二〕四診合參望、聞、問、切四診各具有獨特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必須四診并用才能全面收集辨證論治所需要的各方面資料。〔三〕病證結合診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結合起來，通過區分病證、認識疾病的本質，即所謂“辨證求因〞。朝代醫家姓名著作貢獻《黃帝內經》春秋戰國至秦漢時代醫療經驗和理論的總結，奠定了望、聞、問、切四診及辨證辨病的基礎西漢淳于意“診籍”歷史上最早的病歷東漢張仲景《傷寒雜病論》以六經論傷寒，臟腑論雜病，為系統論述辨證論治的經典著作華佗《中藏經》論述了臟腑寒熱虛實及生死順逆之法西晉王叔和《脈經》集前人脈學之大成，是我國現存最早的脈學專著隋代巢元方《諸病源候論》我國第一部論述病源與證候診斷的專著宋代陳言《三因極—病證方論》創三因學說，是病因、辨證、理法較為完善的著作元代滑壽《診家樞要》以浮、沉、遲、數、滑、澀六脈為綱危亦林《世醫得效方》論述了危重病證的十怪脈明代李時珍《瀕湖脈學》取諸家脈學之精華，分為27脈張景岳《景岳全書—傳忠錄》以陰陽為二綱，表、里、寒、熱、虛、實為六變，明確此八項辨證的重大作用清代李延罡《脈決匯辨》以浮、沉、遲、數、虛、實為六綱脈葉大士《外感溫熱篇》創溫病的衛氣營血辨證吳鞠通《溫病條辨》創溫病的三焦辨證第二章望診第一節全身望診全身望診是醫生在診察病人時，首先對病人的神色形態等整體表現進行扼要觀察，以了解整體情況的診病方法，可對病情的輕重緩急和病性的寒熱虛實獲得一個總體的印象，為進一步深入細致的診察病情打下根底。〔一〕望神望神是觀察病人生命活動的總體表現〔包括臟腑組織功能活動與思維意識狀態〕來診察病情的方法。原理：神以先、后天精氣及其所化生的氣血津液為物質根底。神與精氣的關系：精充足那么體健神旺，抗病力強；精虧氣虛那么體弱神衰，抗病力弱。望神意義：了解臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預后。望神重點：重點觀察兩目、神情、氣色、體態。望神1、得神：正氣尚盛，臟腑功能未衰，即病亦輕，預后較好。2、失神〔1〕精虧神衰：正氣大傷，精氣虧虛，屬病重，病情重篤，預后不佳〔2〕邪盛神亂：邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包，或肝風夾痰蒙蔽清竅，屬病重3、假神：精氣衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決，屬病危4、少神：正氣缺乏，虛證的表現5、神亂：顛、狂、癇、臟燥等病證神志語言兩目呼吸面色形體動作反應飲食

得神神志清楚語言清晰有神彩平穩面色榮潤肌肉不削動作自如，反應靈敏

少神精神不振懶言乏神少氣血色少華倦怠乏力肌肉松軟動作遲緩

失神精神萎靡，語言錯亂或神昏譫語或猝然昏仆晦暗氣微或喘促面色無華形體嬴瘦動作艱難，反應遲鈍，或煩躁不安，四肢抽搐，后尋衣摸床，兩手握固，牙關緊急

假神突然神識清醒，言語不休，想見親人面色無華，兩顴泛紅如妝突然食飲增進對神氣的判斷及得神、少神、失神、假神鑒別神亂焦慮恐懼多屬虛證卑惵、臟躁狂躁不安多屬陽證狂病、外感熱病冷淡癡呆多屬陰證癲病、癡呆卒然昏倒，四肢抽搐口吐涎沫，醒后如常癲癇〔羊癇風〕〔二〕望色主要觀察病人面部及全身皮膚的顏色與光澤。1、望色概念、原理與意義望色色澤皮膚的顏色〔色調〕變化血色與膚色相兼的外在表現屬血屬陰反映疾病的不同性質和不同臟腑的疾病屬氣屬陽反映臟腑精氣的盛衰判斷病情的輕重和預后皮膚的光澤、明度變化

凡面色榮潤光澤者，為臟腑精氣未衰，屬無病或病輕，凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。2、面部與臟腑相關部位?靈樞.五色篇?的分法，把整個面部的名稱分為：鼻——名堂。眉間——闕。額——庭〔顏〕。頰側——藩。耳門——蔽。?素問?的分候方法：額——心；鼻——脾；左頰——肝；右頰——肺；頦——腎。3、望色十法望色十法由清代醫家汪宏在?望診遵經?中提出，即浮沉、清濁、微甚、散搏、澤夭。十法特點主病動態變化浮顯于皮膚之間表證浮到沉：表邪入里沉隱于皮膚之內里證沉到浮：里邪出表清清明色舒陽證清到濁：陽證轉陰濁濁暗色慘陰證濁到清：陰證轉陽微淺淡虛證微到甚：因虛致實甚深濃實證甚到微：實證轉虛散疏散新病散到搏：邪氣漸聚搏壅滯久病搏到散：邪氣將解澤潤澤輕病澤到夭：精氣漸衰夭枯槁重病夭到澤：精氣漸復4、常色與病色常色有主色、客色之分；病色有善色、惡色之分。概念特點分類及意義常色正常面色（我國人為紅黃隱隱，明潤含蓄）明潤（面色光明潤澤，是精氣充盈的表現）。含蓄（面色隱含于皮膚之內而不特別顯露，是精氣內含而不外泄的表現）主色——人生來就有的基本面色，屬個體差異，一生基本不變。客色——因季節、氣候不同而發生正常變化的面色病色因病而發生異常改變的面色晦暗（面色枯槁晦暗，是精氣虛衰的表現）。暴露（某種面色異常明顯，是病色外現或真臟色外露的表現）善色——面色光明潤澤，說明雖病而精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證惡色——面色枯槁晦暗，說明精氣已衰，胃氣不能上榮于面，屬久病，重病、陰證五色正常面色輕潤面色（善色）重病面色（惡色）青如以縞裹紺如翠羽如草茲赤如以縞裹朱如雞冠如衃血黃如以縞裹蔞實如蟹腹如枳實白如以縞裹紅如豕膏如枯骨黑如以縞裹紫如鳥羽如炲5、病色交錯正病正色——病與色相應。病色交錯——病與色不相應。生克順逆病色交錯中，相生為順病色交錯中，相克為逆色生病：吉中之順病生色：吉中小逆病克色：兇中之順色克病：兇中之逆

五臟

正病正色

病色交錯色生病（吉中之順）病生色（吉中小逆）病克色（兇中之順）色克病（兇中之逆）

肝

青

黑

赤

黃

白

心

赤

青

黃

白

黑

脾

黃

赤

白

黑

青

肺

白

黃

黑

青

赤

腎

黑

白

青

赤

黃6、五色主病的主要表現和意義面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣。〔1〕面色淡白無華——血虛證、失血證。〔2〕面色晄白虛浮——陽虛水泛。〔3〕面色蒼白——陽氣暴脫或陰寒內盛。面黃：主脾虛、濕證。〔1〕面色萎黃——脾胃氣虛。〔2〕面黃虛浮——脾虛濕蘊。〔3〕面目一身俱黃——黃疸病。面赤：主熱證，亦可見于戴陽證。〔1〕滿面通紅——實熱證。〔2〕午后兩顴潮紅——陰虛證。〔3〕久病重病面色蒼白而兩顴泛紅如妝——戴陽證。面青：主寒證、痛證、氣滯、血瘀、驚風。〔1〕面色淡青或青黑——寒盛、痛劇。〔2〕面色與口唇青紫——多屬心氣心陽虛衰、血行瘀阻。〔3〕面色青黃——肝郁脾虛。〔4〕小兒眉間、鼻柱、唇周發青——驚風。面黑：主腎虛、寒證、水飲、血瘀。〔1〕面黑暗淡——多屬腎陽虛。〔2〕面黑焦干——多屬腎陰虛。〔3〕眼眶周圍發黑——腎虛水飲內停，或寒濕帶下。〔4〕面色黧黑，肌膚甲錯——血瘀日久。顏色五行五臟

主病及機理

特點青木肝主風—風氣通肝，肝失疏泄，氣血不暢主痛—氣道不通，氣血阻滯主寒—寒主收引，經脈拘急，血行不暢主血瘀—瘀阻血脈面色青陣發性發青青黑青紫紅火心主熱（實虛）熱則血行加快，絡脈血液充盈戴陽證虛陽外越滿面通紅顴部潮紅面紅如妝黃土脾主濕（濕證—濕邪阻遏，氣血受困；黃疸——濕郁發黃）主虛脾虛（生化之源不足，榮血虧虛；水濕失運，阻遏氣血）面黃而垢黃如橘子黃如煙熏淡黃消瘦淡黃浮胖白金肺主虛（陽虛，氣虛——推動無力，氣血不充；血虛——榮血虧虛，不能上榮）主脫血——血脈空虛晄白淡白淡白黃瘦白而無華黑水腎主寒（血失濡養，血行不暢）主腎虛（陽虛；陰虛——陰虛內熱，虛火上熏）主水飲——腎虛水泛，氣血受困主血瘀——瘀阻經脈面色黧黑黑而干焦眼眶黑紫黑〔三〕望形體望形體是觀察病人形體的強弱、胖瘦、體質形態和異常表現來診察病情的方法。原理：①形體與臟腑密切相應，形體賴臟腑精氣充養，臟腑精氣盛衰和功能強弱可通過形體反映于外。②不同的體形其陰陽盛衰不同，對疾病的易感性和開展轉歸也不同。意義：診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、抗病能力的強弱，以及對某些疾病的易感性和預后。1、望形體的內容望形體的內容包括強、弱、胖、瘦。確定人體胖瘦的指標臨床較常用的是：體重指數〔BMI〕=體重〔kg〕/身高〔m〕。2000年國際肥胖特別工作組提出了亞洲成年人BMI正常范圍為18.5~22.9；<18.5為體重過低；≥23為超重；23~24.9為肥胖前期；25~29.9為Ⅰ度肥胖；≥30為Ⅱ度肥胖。2

形體

特征

臨床意義

強骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤內臟堅實，氣血旺盛，抗病力強

弱骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁內臟脆弱，氣血不足，抗病力弱

胖體胖能食，肌肉堅實，神旺有力形氣有余，屬精氣充足，身體健康體胖食少，肉松皮緩，神疲乏力形盛氣虛，屬陽氣不足，多痰多濕

瘦體瘦顴紅，皮膚焦干久病臥床不起，骨瘦如柴形瘦陰虛，屬陰血不足，內有虛火臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危2、體質形態的特征和意義

分類

特征

臨床意義陰臟人體型短胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢多后仰陽較弱而陰偏旺，患病易從陰化寒陽臟人體型瘦長，頭長頸細，肩窄胸平，身體姿勢多前俯陰較虧而陽偏旺，患病易從陽化熱陰陽和平之人體型介于前兩者之間陰陽平衡，氣血調勻〔四〕望姿態望姿態是觀察病人的動靜姿態和異常動作來診察病情的方法。原理：①病人的動靜姿態與機體的陰陽盛衰、病情的寒熱虛實關系密切。陽熱、實證多表現為躁動不安，陰、寒、虛證多表現為喜靜懶動。②肢體的異常動作常與特定的疾病有密切關系。意義：診察病性的陰陽寒熱虛實、臟腑的病變程度和診斷某些疾病。凡動、強、仰、伸者，多屬陽、熱、實證；反之，凡靜、弱、俯、屈者，多屬陰、寒、虛證。望姿態的內容包括：動靜姿態、衰憊姿態、異常動作。病人的動靜姿態和疾病有密切的關系，不同的疾病產生的不同姿態。臉、面、唇、指不時顫抖，在外感熱病中，多是發痙的預兆；在內傷雜病中，多是血虛陰虧，筋脈失養。手足蠕動，多屬虛風內動。四肢抽搐或拘攣，項背強直，角弓反張，屬于痙病，或因于風，或因于寒，或因于濕，或因于熱，或因于虛，多見于肝風內動之熱極生風、小兒驚風、溫病熱人營血，也可見于氣血虛弱筋脈失養。此外，癇癥、破傷風、狂犬病等，也致動風發痙。假設兩手撮空，或循衣摸床，那么是失神的危重證候。假設手足軟弱無力，行動不靈而無痛，是痿癥，多由陽明濕熱或脾胃氣虛，或肝腎缺乏所致。關節腫痛，以致肢體動作困難，為痹癥。四肢不用、麻木不仁，或拘急，或痿軟，為癱瘓。卒然昏倒，半身不遂，口眼渦斜，為中風入臟；假設神志清楚，僅半身不遂〔偏癱〕，或口眼歪斜，為風中經絡，或中風之后遺癥。假設卒然昏倒，而呼吸自續，多為厥證。卒倒而口開，手撒遺尿，是中風脫證；牙關緊閉，兩手握固，是中風閉證。盛夏卒倒面赤而汗出，多為中暑。

內容

主要表現

臨床意義

動靜姿態坐而喜仰，喘粗痰多多屬肺實氣逆坐而喜俯，少氣懶言多屬肺虛體弱臥時面常向外，躁動不安，身輕自能轉側多屬陽、熱、實證臥時面常向里，喜靜懶言，身重不能轉側多屬陰、寒、虛證仰臥伸足，掀