偏倚控制及病因推斷一、流行病學研究的偏倚1.偏倚的概念和分類偏倚的概念選擇性類偏倚信息偏倚類偏倚混雜偏倚類研究或推論過程中所獲得的結果系統地偏離真實值（即系統誤差）概念概念混雜偏倚的基本條件由于研究對象的確定、診斷、選擇等方法不正確，使被選入的研究對象與目標人群的重要特征具有系統的差異③現患病例-新發病例偏倚，又稱奈曼偏倚；⑥失訪偏倚又稱觀察偏倚、測量偏倚，是指研究過程中進行信息收集時產生的系統誤差。測量方法的缺陷，診斷標準不明確或資料的缺失遺漏等都是信息偏倚的來源⑥發表偏倚由于一個或多個既與疾病有關聯，又與研究因素有聯系的其他因素歪曲了兩者間真實聯系的現象①它必須與所研究的疾病的發生有關，是該疾病的危險因素之一；②必須與所研究的因素有關；③必須不是研究因素與疾病病因鏈上的中間環節或中間步驟2.偏倚的控制方法如何控制減少偏倚的發生如何控制減少偏倚的發生在設計階段控制，通過限制、配比、隨機化、分層抽樣等方法來選擇研究對象在資料分析階段控制，可采用分層分析、標化、多因素分析方法等偏倚類型選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚為了解5年內城市人口高血壓的患病情況，隨機抽取城市人口的15%進行調查，為防止調查產生偏A.對于那些檢查血壓時不肯合作的人應以較合作的人代替B.對5年內死亡的調查人群的成員應追蹤其死亡是否與高血壓有關C.應當使用統一的血壓計D.應反復多次對調查人群觀察、測量E.對5年期間調查人群中搬出該城市的那部分人應盡量查明新地址繼續測量他們的血壓變化情況二、病因及其推斷環境的因素（生物、理化、社會等環境）；宿主因素（宿主的核心是遺傳，宿主的年齡、性別、性格、適應能力都與疾病的發生有關）。2.病因的類型直接病因與間接病因、必要病因與充分病因（和組分病因）、危險因素。3.病因研究的基本方法有實驗醫學、臨床醫學和流行病學。應用流行病學方法研究病因，可分為四個階段：總結現象，建立假設，檢驗假設和病因推導。因素與疾病關聯的形式有：虛假的關聯，間接的關聯，因果聯系。4.因果關系的判斷標準⑤研究設計的因果論證強度。診斷試驗和篩檢試驗一、診斷試驗和篩檢試驗概念、目的、應用原則及區別（1）篩檢：運用快速、簡便的檢驗、檢查或其他措施，在健康的人群中。發現那些表面健康，但可能有病或有缺陷的人。篩檢所用的各種手段和方法稱為篩檢試驗（查瘤標CEA、AFP）。①早期發現可疑患者，做到早診斷、早治療，提高治愈率。實現疾病的二級預防。②發現高危人群，以便實施相應的干預，降低人群的發病率，實現疾病的第一級預防。③識別疾病的早期階段；④合理分配衛生資源。（3）篩檢的應用原則篩檢試驗必須要快速、簡便、經濟、可靠、安全、有效及易為群眾接受。診斷與診斷試驗的概念、目的與應用原則病理＋CT＋實驗室檢查等做出診斷病理＋CT＋實驗室檢查等做出診斷診斷的目的診斷的應用原則診斷試驗和篩檢試驗的區別②快速、簡單、價廉、容易進行；③安全、可靠、盡量減少損傷和痛苦篩檢試驗篩檢試驗區別可疑病人與可能無病者健康或表面健康的人診斷試驗區別病人與可疑有病但實際無病的人病人或可疑病人快速、簡便、靈敏度高，最好能檢出所有科學、準確，特異度高，最好能排除所有非病人結果的處理觀察對象試驗的要求所需費用篩檢試驗陽性者須作進一步的診斷或干預診斷試驗陽性者要給予治療病人簡單、價廉的方法為加強婦女保健工作，某大型企業組織全體女職工進行健康檢查，采用快速的醫學檢查方法，從表面A.早期特異預防B.疾病的篩檢C.高危人群的健康體檢D.重點疾病的抽樣調查E.一般健康促進二、診斷試驗和篩檢試驗的評價方法和評價指標1.評價的方法及步驟①確定“金標準”（目前被公認的最可靠、最權威的、可以反映有病或無病實際情況的診斷方法稱為金標準）；⑤整理分析資料；2.評價的指標：評價主要從真實性、可靠性和收益三方面進行表：真實性的評價金篩陽真陽性率金標準確診的病例中被評試驗也判斷為陽性者所占的百分比特異度金篩陰真陰性率金標準確診的非病例中被評試驗也判斷為陰性者所占的百分比假陽性率誤診率指金標準確診的非病例中被評試驗錯判為陽性者所占的百分比假陰性率漏診率指金標準確診的病例中被評試驗錯判為陰性者所占的百分比約登指數正確指數靈敏度和特異度之和減1某病早期治療效果好，若漏診后病情加重，對此病的診斷試驗應特別注重A.提髙陰性預測值B.提高陽性預測值C.降低假陽性率D.提高特異度E.提高靈敏度用鉬靶X線攝片檢查方法做乳腺癌的篩檢試驗，分別檢查了100名患和未患乳腺癌的婦女，結果如下表：篩檢結果、活檢確診結果乳腺癌乳腺癌非乳腺癌此項篩檢試驗中靈敏度為A.16%B.84%C.64%D.36%E.74%靈敏度＝陽性者所占的百分比此項篩檢試驗中特異度為A.16%B.84%C.64%D.36%E.74%可靠性可靠性信度或重復性、精確性概念指一項試驗在相同條件下重復檢測獲得相同結果的穩定程度影響因素③試驗方法的差異變異系數評價試驗可符合率靠性的指標Kappa值適用于作定量測定試驗的可靠性分析適用于作定性測定試驗的可靠性的分析。它是兩次檢測結果相同的人數占受試者總數的百分比適用于定性資料的可靠性分析，該值表示不同觀察者對同一批結果的判定和同一觀察者在不同情況下對同一批結果的判定的一致程度評價試驗的收益（少考）1）預測值：表示試驗結果判斷正確的概率，它表明試驗結果的實際臨床意義。2）似然比：指病人中某種試驗結果出現的概率與非病人中該試驗結果出現的概率之比。3）確定試驗判斷標準截斷值（診斷標準），即確定陽性和陰性的界值。即確定某項指標的正常值，以區分正常與異常。三、提高試驗效率的方法并聯實驗提高靈敏度；串聯實驗提高特異度。記憶：和領導串聯一起為了提高特權；和領導（媳婦）并排走，為了靈活一點，為她打傘。公共衛生監測與疾病暴發的調查公共衛生監測與疾病暴發的調查一、公共衛生監測概述連續地、系統地收集疾病或其他衛生事件的資料，經過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應該知道的人（如決策者、衛生部門工作者和公眾等并且利用監測信息的過程①確定主要的公共衛生問題，掌握其分布和趨勢；②查明原因，采取干預措施；③評價干預措施效果；④預測疾病流行；⑤制訂公共衛生策略和措施疾病監測與健康相關問題的監測建立監測組織和監測系統公共衛生監測②非傳染病監測（如對惡性腫瘤、心血管疾病等）包括行為危險因素監測、出生缺陷監測、環境監測、藥物不良反應監測、營養和食品安全監測、突發公共衛生事件監測和計劃生育監測等國家及全國各級疾病預防控制中心是負責管理全國公共衛生監測系統的機負責全球公共衛生監測的機構是WHO包括資料收集、資料分析和解釋、信息反饋和信息利用四個基本過程公共衛生監測系統的評價敏感性及時性代表性靈活性指監測系統識別公共衛生問題的能力指監測系統發現公共衛生問題到將信息反饋給有關部門的時間。它反映了監測系統的信息反饋速度指監測系統發現的公共衛生問題在多大程度上能夠代表目標人群的實際情況指監測系統報告的病例中真正的病例所占的比例指監測系統的收集資料、監測方法和運作簡便易行指監測系統能針對新的公共衛生問題進行及時的改變或調整可接受指監測系統各個環節的工作人員對監測工作的參與意愿，反映在工性作人員能否提供有效的信息二、疾病監測—我國主要的疾病監測方法被動報告哨點定傳染病報告屬于此類監測——針對上級測，傳染病漏報調查以及對性病門診就診者、嫖娼、吸毒者等艾滋病高危行為屬于主動監測國家法定傳染病報告系統，由法定報告人上報傳染病病例——針對下級解疾病的流行趨勢三、藥物不良反應監測1.藥品不良反應的概念及分類合格藥品在正常用法用量下合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應嚴重不良與劑量有關，可以預測，包括過度作用、副作用、毒性反應、首劑反應、繼發反應和停藥綜合征與常規的藥理作用和劑量無關，可能涉及遺傳易感性和變態反應等機制，因此難A型反應和B型反應之外的異常反應，一般在長期用藥后出現，潛伏期較長，沒有明確的時間關系，難以預測。當不良反應致使機體某個器官或局部組織產生功能性或器質性損害而出現一系列臨床癥狀和體征時，就成為藥源性疾?、僖鹚劳觯虎谥掳?、致畸、致出生缺陷；③對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；④對器官功能產生永久損⑤導致住院或住院時間延長2.藥物不良反應監測的概念和方法常用的藥物不良反應監測方法發現可疑的藥物不良反應有關時，就應當填寫藥物不良反應報告表，逐級上報義務性監測自愿報告制度的基礎上，要求醫師報告所發生的每一例不良反應重點醫院監測指定有條件的醫院，報告藥物的不良反應和對藥品不良反應進行系統監測研究重點藥物監測一部分新藥進行上市后監測，以便及時發現一些未知或非預期的不良反應，并作為這類藥品的早期預警系統速報制度美國、法國等要求上市后的藥品發生嚴重藥物不良反應要在15日之內向藥品安全性監測機構報告3.藥物不良反應因果關系評價該藥品是否已經在特定患者身上發生了不良反應分為個例評價與集中評價兩個步驟進行1.開始用藥的時間與不良反應出現的時間有無合理的先后關系；2.所懷疑的不良反應是否符合該藥品已知不良反應的類型；3.停藥或減量后，反應是否減輕或消失；4.再次接觸可疑藥品是否再次出現同樣的反應；5.所懷疑的不良反應是否可用，并用藥的作用、病人的臨床狀態或其他療法的影評價方法評價內容四、疾病暴發的調查與分析1.疾病暴發——指在局部地區或集體單位中，短時間內突然出現異常多的性質相同的病例，在采取有2.疾病暴發的調查——暴發調查是整個工作的關鍵，程序如下暴發的核實→準備和組織→現場調查（暴發調查的核心）→資料的整理→確認暴發終止→文字的總結PS：疾病爆發的調查最核心的部分是？循證醫學指任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者指任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。它是把最佳研究證據與臨床專業技能和患者的價值整合在一起的醫學任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據從病人存在的問題提出臨床面臨的要解決的問題→收集有關問題的資料→評價這些資料的真實性和有用性→在臨床上應用證據指導決策→進行后效評價核心思想循證醫學的基本步驟一、證據的主要類型一、證據的主要類型最佳研究證據的獲自己和同事的經驗；教科書和雜志；學術會議的信息；文獻綜述；系統評得途徑價；定期更新的電子系統評價評價最佳證據的三首先真實性，其次評價其對于臨床醫療實踐是否具有重要價值，最后是分析層次是否能適應于所面臨的臨床問題是尋求證據的是尋求證據的最常用也是最有效的一種方法以某一具體臨床問題為基礎，系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合可靠的結論，并隨著新的臨床研究的出現及時更新（簡單說就是看別人好的文章，總結出可靠的結論，這個結論隨時系統評價概念二、Meta分析（薈萃分析）用定量統計學方法匯總多個研究結果的系統評價。例：王教授研究發現吸煙導致肺癌，