門急診及特殊人群溝通（二）第1頁急診醫患溝通第2頁急診醫學特點時間依賴性：強調第一時間診斷正確率與急救成功率；醫術要求高：必須具有在最短時間內、綜合利用多種臨床信息、得出結論、并能正確處置能力；需非技術能力：需要組織管理能力，各級醫院間、院內各科室間、醫患間協調合作能力。第3頁急診患者和家屬特性1.病情急危重性；2.情況突發性；3.求醫急迫性；4.后果嚴重性。第4頁1．病情急危重性急危重患者多，夜間居多；病情常來勢兇險，危急程度難以估計；部分患者病情快，需迅速精確判斷，立即采取急救治療措施。第5頁病情危急重性一60歲男性患者因突發劇烈胸痛連續性劇烈胸痛，撕裂樣，進行性加劇，來急診?；颊呙嫔n白、大汗淋漓，有高血壓病史，接診醫生行心電圖檢查排除急性心肌梗塞，根據X線及心超檢查成果初步判斷為急性積極脈夾層動脈瘤，緊急手術置換人工血管，病人轉危為安。第6頁2．情況突發性

急診有時會遇到某些突發事件如自然災害、交通事故、多種中毒等此時常也許有大批傷病員同步應診，急診辦公室就需要臨時召集有關科室醫務人員，調集各方力量加入到急救工作中去第7頁案例－情況突發性2023年7月23日晚上20點30分左右，甬溫線溫州段動車追尾墜橋，造成40人死亡，約200人受傷。大量傷員被分送至溫州11家省市級醫院和民營醫院，各家醫院立即開通綠色通道，動員全院醫護力量全力急救危重病人，并有多支醫療專家組及醫療隊連夜趕赴溫州增援急救。醫護人員與時間展開競賽，從死神手中奪回鮮活生命。第8頁3．求醫急迫性急診患者和家屬一般求醫心情急迫，希望醫生能立即給出明確診斷并對癥治療，及時采取治療措施有些病情較輕患者，由于對醫學不理解，往往也會非常擔心和焦慮而有些情況危急患者則必須采取緊急對應措施，才能臨時脫離危險或緩和急癥第9頁10案例——求醫急迫性我朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了三四分鐘。請問，急診病人和一般病人有什么區分呢？點評：一種處于焦慮、恐懼狀態人，容易把事物夸張。在著急情況下，等候一分鐘會以為有10分鐘這樣長。病人著急時，通知你去向并估計需要時間，給他一種明確期待目標，能夠減少焦慮情緒。

第10頁4．后果嚴重性急診重癥患者多，病情來勢兇猛，雖然急救及時，也會出現某些嚴重后果。如某些患者預后不良或生命危篤；而某些患者送來急診時就已死亡或是通過各方急救仍然無法挽救等情況。部分家屬對這些后果沒有充足心理準備，難以接收事實，將責任推卸到醫務人員身上，從而引發醫療糾紛。第11頁案例——后果嚴重性第12頁案例72歲女性患者，數年冠心病史，突發昏厥入院，入院時患者出現休克癥狀，檢查顯示大面積心梗。急救過程中患者心跳停頓，半小時后仍未恢復，家屬知曉后均情緒激動，這時醫務人員將急診室窗簾拉開，繼續急救并由急診醫務人員拿著患者即時檢查成果（如心電圖等），不停和家屬溝通，20分鐘后心跳仍未恢復，家屬很理解并最后放棄急救。點評：急診醫患糾紛大多是家屬對醫療過程不滿意和醫患溝通不到位造成。病史清楚危重患者，讓家屬理解急救過程和時刻溝通必須貫通于急救始終。將急救過程透明化，讓家屬清楚懂得醫生正在全力急救病人，時刻溝通，給家屬接收時間和過程。第13頁急診工作特點節奏擔心性和有序性診斷隨機性和規律性技術專業性和全面性矛盾突出性和尖銳性第14頁1．節奏擔心性和有序性急診患者大多是急危重患者，救治工作必須爭分奪秒，這就使得急診工作必須時刻處于一種擔心待命狀態為了做好急診救治工作，尤其是突發事件中成批患者救治工作，急診醫護人員需要具有迅速反應應急能力，嚴密組織指揮，節奏擔心而有序疑難危重患者急救和治療還需要多科室協作，各科室之間有機、密切而有效配合第15頁2．診斷隨機性和規律性急診工作量隨機性大，患者來診具有不可預見性，經常由于季節、氣候、多種流行病、傳染病、食物中毒、工業外傷、交通意外等原因，處于超負荷工作狀態急診患者就診時間規律雖然較難掌握，但一般情況下，內科急診患者上午較少，下班后較多；創傷急診患者一般中午少、早晚多急診工作還具有一定季節規律性。如冬季呼吸道感染患者多，夏季腸道傳染病多，麥收季節手外傷多，冬季下雪天骨折患者多等等醫院應根據這些規律，安排好急診技術力量和物質確保，方便順利地完成急救工作第16頁病例-“海葵”惹禍昨天急診室里鬧忙，大多數來病人都是被風“吹”傷2023-08-09風大雨大，本市各大醫院急診從昨天下午4點開始陡增。而幾乎所有急診病人，都是被風“吹”傷。

“轟”一聲，他被埋在彩鋼瓦下面

孩子都被家里門窗夾傷

看不見路，撞上了第17頁急診工作具季節規律性氣溫連續走高，江城各家醫院夜晚注定無法安靜。痛苦患者、焦慮患者家屬、忙碌醫護人員……急診室內，前往采訪記者等了快半個小時，竟然“抓”不到一種醫生護士，所有人都忙得團團轉。三間急診室里擠滿了人，大人說話聲和孩子哭鬧聲混成一片。醫生桌上排隊病歷，一種緊摞著一種，從桌子這頭始終排到另一頭。尚有好幾位手攥化驗單人，一臉焦灼地等在一旁。據統計，自從江城氣溫升高以來，各家醫院發熱患者平均翻了約一倍，腹瀉者激增約30%，外傷增加約20%至30%。第18頁3．技術專業性和全面性急診患者發病急、疾病譜廣、病情嚴重而復雜，往往波及多種器官因而一方面需要醫護人員純熟掌握本專業醫療護理理論與技術，及時、精確、有效地急救患者另一方面，醫護人員要理解掌握臨床多種有關學科專業醫療護理知識和急救技能，才能抓緊急救時間，挽救患者生命第19頁案例——技術全面性第20頁4．矛盾突出性和尖銳性急診由于部門多、步驟多，醫患發生摩擦機會也就會增加患者雖然病情危急，求醫急迫，但醫務人員為了確保治療精確性和安全性，除某些緊急處理外，必須先詳細采集病史，進行某些必要檢查方可對癥下藥，這就造成了醫患雙方需求和現實之間矛盾再加上急診患者在急救中病情有時變化很快，預后不良或生命危篤，家屬難以接收，醫患之間矛盾就比較突出，某些家屬情緒比較沖動，矛盾則愈加尖銳第21頁案例－急診急救患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動，護士讓家屬坐下來慢慢說病人情況，“坐什么坐？人都死了還坐…..”。醫生給病人做心電圖檢查向家屬陳說病情“病人生命體征很不好，心電圖顯示廣泛大面積心梗，病情非常嚴重。在我們醫院危重病人急救是急診科最專業，請相信我，我們急救都是很規范?！奔痹\科積極急救30分鐘，當事醫師當著家屬面打電話給心內科祈求會診，會診醫師5分鐘后達到，但患者已急救無效死亡。家屬要求質問院長“什么叫最專業？什么叫規范？最專業到最后還是急救不回來?！焙蟊蛔o士勸阻。病人以急救醫師非?？漆t師為由，以為醫院存在缺陷。第22頁點評：本案例溝通重點：要用行動說明，跑步急救，及時聯系有關科室，介紹疾病本身嚴重性，而不是講急救科學性和規范性。第23頁先建立信任，再講你觀點。表達發生這種事情我們也很傷心，表達同情，并且向對方講明在急救病人過程中我們醫護人員努力。在對方很激動時候一定要用人性深處情感打動他，千萬不要講道理。不能讓對方反復講他觀點，要掌握積極權。家屬說剛來時候病情不重，你要跟他講:“這病當初你們是看不出來，通過檢查心電圖做出來了，這樣心電圖反應嚴重?！辈研碾妶D等能夠作為證據東西給他看，竭力急救。不要失控，尤其是有沖突發生對方不能自控時，這一點非常主要。當病人家屬提出要找領導時候，我們很多醫務人員會說，你去找好了。你說找領導好了，先于這個事情你就沒有撐控權了。我去替你找，我陪你找，那么整個事件還在自己掌控權之中。第24頁急診是急救危、重、急癥患者場所病種雜，預后風險高，死亡率高；醫患流動性強，工作隨機性大；多學科協同急救機會多；醫療秩序相對雜亂。壓力最大、風險最高、承受人身侵害最多——醫療糾紛重災區！第25頁急診室成糾紛室難有寧日

羊城晚報

那天患者很多，都排隊等候就診，可突然來了一種高燒40℃老太太，病情危急，于是醫生就給老人家加個塞，立即治療?！崩顫啥髡f，就在給老人診治過程中，排隊等候一位病人家屬以為醫生“走后門”，沖上來就把醫生打了。在急診，本來就應當遵循急重癥先治標準，可是合法行為卻難以被理解。一位中年男子送老爸爸前來診治，由于手續沒有辦好，護士要求其補辦，可他誤會為手續不全就不治療，順手給了護士一種耳光?！拔耶敵跏侵髦吾t生，他沖過來就指著我鼻子說，‘我爸要是有事，你也不會活很久！’”李澤恩說，其實當初已經在給患者進行治療了，不也許出現手續不辦就不治療情況。第26頁困惑病史不清，患者危重，家屬心急，作為醫生我們該怎么辦？病史清楚，患者瀕死，家屬激動，作為醫生我們該怎么辦？病史清楚，外科急癥，無家屬，作為醫生我們又該怎么辦？病史清楚，留院觀測中病情突然加重，面向家屬質問，作為醫生我們該怎么辦？既往體健，急癥突然出現，無家屬，只有朋友，作為醫生我們又該怎么辦？第27頁急診醫患溝通途徑和辦法增強責任意識，積極提供醫療服務迅速堅決精確，積極有效實行急救各科協作配合，救治疑難危重患者講究溝通藝術，重視人性化關懷認真交待病情，如實統計急救通過第28頁（一）增強責任意識，積極提供醫療服務急診醫療是患者最急需、家屬最關懷、輿論最敏感問題，處理稍有不慎，就也許給患者帶來不可彌補損失，甚至會危及生命。急診醫務人員要有強烈責任意識，嚴格把握急診值班醫生資格要求，強調“首診負責制”。耐心問詢病史，認真查體，認真觀測病情；及時接診、會診，將患者交接給下一種醫生時要緊密銜接，交代清楚；遇到同步患有多種疾病患者時，積極服務，不推諉患者；在未請示上級醫生意見，也未與被轉醫院聯系情況下，不隨便將患者轉院；規范書寫病歷；強調無菌操作，落實三查七對等等。第29頁增強責任意識，積極提供醫療服務首診負責制規范交接班規范轉診和會診規范病歷書寫第30頁案例－院內轉診患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫生聯系專科醫生后讓其到?？凭驮\。達到?？剖液螅敯嘧o士說“值班醫師不在已經外出急會診，10分鐘后回來，你不要火，先喝口水，給你降降壓，由于沖動是魔鬼……。”家屬立即大怒，質問為何通知了醫生還不在？當事醫生回來后答到“我在急救另一種被魚刺卡著小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對來說魚刺更嚴重、更危險些，我是權衡你們病情后來決定先處理更危急，我想問你一種問題，作為教師，當你遇到兩個學生同步落水，一種會游泳，另一種不會游泳，你會先救哪一種……”家屬以為醫院診治不及時，要求討個說法。第31頁點評：本案例語言體現上非常有問題。應當回答幫忙換另外醫生趕來。醫生沒必要舉例，不恰當明確目標：要明確目標，建立信任，互相理解，確認談判成果是什么，目標是什么，向病人道歉是怎么道歉，自己錯在哪里，對在哪里，事先都要有目標。信任第一，科學第二，溝通中反復講科學東西是沒有用，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對方講什么，對方講了你經常要去反復他話，這樣立即會給對方一種感覺：我被你理解了。用通俗、能夠接收、能夠撥動心弦語言去跟他溝通。第32頁案例－及時轉診2023年11月某日，一男性患者，49歲，因劇烈、連續性上腹部疼痛1小時就診于某市一家二級甲等醫院。就診時呈痛苦病容，疼痛無放射，劇烈難忍，平臥加劇。腹部檢查未見故意義體征發覺。查血、尿、糞常規均正常；檢查2次心電圖也均正常；X線片及腹部B超檢查均未見異常；反復查血、尿淀粉酶2次，除一次尿淀粉酶稍高外，余均未超出正常值。因無法明確診斷，遂請各科會診，后暫以腹痛待查、急性胰腺炎早期收住普外科。在前往病房途中病人突然意識喪失，脈搏、血壓皆不能測出，經急救無效而死亡，從發病到死亡共15小時。法醫尸檢示升積極脈夾層，其夾層由積極脈根部瓣膜處向下延伸，并發很少許出血至室間隔后波及房室結區，致心臟傳導系統功能障礙和心功能衰竭而死亡。這在以往積極脈夾層致死案例中非常罕見，雖然對該患者及時確診并給予正確治療，其死亡最小幾率也可達成60％，在國內醫療條件下會更高。雖然如此，患者家屬以為，患者在該醫院停留達15小時，期間曾數次要求轉診，但院方并未采納，最后造成患者死亡，遂引發醫療糾紛。法院以為醫方在對患者醫療處理過程中存在過失，判決醫方向患方賠償多種費用逾6.9萬元。第33頁點評

該案中，醫方過失之處主要是因未能及時轉院而造成延誤診斷及誤診誤治，最后致使患者死亡。當然，這些情況發生和該院管理水平以及有關制度、醫務人員診斷水平有很大關系。醫務人員應引發足夠重視，使醫療糾紛工作真正落到實處，切實減少糾紛事故發生。防備重點重病患者診治期間應為其進行必要檢查。本案醫生雖然在會診統計中曾考慮到心血管疾病也許性，卻沒有進行對應心臟及大血管彩色多普勒超聲檢查（該院具有檢查條件），僅行心電圖等常規檢查，故而造成誤診誤治。遵守醫療常規，忌濫用鎮痛藥，不然會在一定程度上掩蓋病情。醫生在患者病情危重、無法確診情況下，應及時履行提議轉診通知義務。第34頁（二）迅速堅決精確，積極有效實行急救由于急診患者病情危重性、突發性、急迫性，患者及家屬往往心情焦慮，希望立即得到救治醫務人員應積極堅決，分秒必爭，投入到急救工作中去在問詢病情、查體和安排有關檢查時，盡也許迅速、精確地采取急救措施，擔心而有序地實行各項工作只有這樣，才能滿足患者急診迫切需要，及時挽救患者生命，同步使患者及家屬對醫務人員產生信賴和尊重另外，醫院應開設急診綠色通道，及時將急重癥患者轉入病區，爭取急救時間，提升急診患者救治率（DIC）積極有效診治急救——是急診患者及家屬主線需求！也是急診醫患溝通關鍵所在！第35頁迅速堅決精確，積極有效實行急救急診病情往往危重，突發，急迫醫護人員應當積極堅決，分秒必爭充足發揮急診綠色通道作用開展積極有效診治和急救第36頁（三）各科協作配合，救治疑難危重患者急診中某些突發重大事件患者往往病情復雜嚴重，常包括到多系統多器官病變因而既需要急診醫生具有多?？凭C合醫學知識又要求急診各科室積極緊密協作配合，用系統性、全局性觀點研究急診疑難危重患者病情，并在第一時間采取最佳治療措施，對患者進行全方位診斷，使之得到及時、全面、有效治療科室間團結協作是急診急救主要保障，也是一種醫院急救能力和綜合管理水平主要體現，而在這方面出現問題也往往是醫患矛盾比較集中之所在科室間互相推諉、銜接滯后、綜合分析診斷水平欠缺等第37頁各科協作配合，救治疑難危重患者

老年社會，突發事件，病情復雜嚴重各科室應當積極緊密合作用系統性和全局性觀點救治病人科室間團結協作是急診急救主要保障容易誘發急診醫患矛盾第38頁案例男性，49歲，因“大量飲酒三十六小時，劇烈腹痛十六小時”來院急診室，診斷：“急性壞死性胰腺炎，中毒性休克”，病情重篤，急診醫師給予解痙、止痛、減少胰酶分泌等積極處理，癥狀無任何改善，急診室醫師未向家屬詳細交代病情預后。二十四小時后收住消化內科病房，病房醫師給予抗休克、抗感染等急救處置，在家屬要求下請普外科會診，會診醫師輕率提出：“如早兩天請外科會診，病人能夠康復，現已失去手術時機”，后病人最后死亡。病人家屬情緒激動，以為醫院急救不力，對病人死亡負有很大責任，要求醫院賠償。第39頁（四）講究溝通藝術，重視人性化關懷當代急診服務除了做到更加快、更有效，還要求能更舒適、更人性化對初次來院急診患者，醫務人員在接診時要用和善語言，多向患者解釋，使患者感到親切，消除患病恐懼感，并迅速分診，讓患者及時診斷對重癥絕望患者，醫務人員要耐心疏導，用自己語言行動去感化患者，把患者當成朋友，尊重他們，撫慰他們，鼓勵他們，幫助他們，并通過醫學知識宣傳教育，做好心理診斷，排除其心理負擔，建立起接收治療最佳心理環境和身體應激狀態，促進患者早日康復對意外死亡患者家屬，如由于車禍、猝死或其他疾病突然死亡，家屬面向突如其來打擊，心理承受不了，醫務人員要用親切語言和溫和態度去關懷幫助他們，使其控制住感情沖動第40頁講究溝通藝術，重視人性化關懷態度和善，語言親切耐心疏導，消除恐懼尊重，撫慰，鼓勵和幫助第41頁案例——天使微笑至今一位急性胃穿孔需要緊急手術中年女性患者仍清楚記得一種急診科值班護士在給她做完一切術前準備后把她送往手術室路上對她微笑。當護士看到患者眼神以及微微顫動雙手，便清楚看到她內心恐懼，于是輕輕握了握她手，向她露出一種微笑，患者眼中恐懼、無助漸漸退去，手也很快不再顫動。當很快后一天這位護士再次見到處于康復中患者時，患者說了一句：“我無法忘掉在進手術室前你給我微笑，是你微笑讓我不再膽怯。懂得嗎？那個笑對我來說真是天使微笑啊！”第42頁案例——圓桌會議楊浦區中心醫院在急診重癥監護室試行“圓桌會議”制度。在“圓桌制度”中，“談話通知”參與人數擴充到10多人。其中，院方一般由主治醫師、科主任、醫務部等人員組成，必要時還邀請分管院長、外院專家出席；患者方面，除直系親屬外，同步也邀請其成年旁系親屬共同參與。實行“圓桌會議”制度三年來，急診科保持醫療糾紛零統計。顧先生爸爸2023年7月住進了急診重癥監護室，入院很快，87歲老先生就用上了呼吸機。醫院為此召開了圓桌會議，急診科主治醫生華醫生、主任鄭鵬翔分別向6名家屬通報了顧老先生收治入院來病情，以及所采取治療措施和下一步打算，聽取家屬意見。圓桌溝通了一種多小時，顧先生深有感觸：“我們還是第一次遇到這種形式談話?！痹谶^去，顧先生和其他家屬總是到處找醫生打聽，遇到不一樣醫生，打聽情況也很零散。可這一次，他們完整地理解了所有情況。他說：“生病要生個明白，看病也得看個明白?！钡?3頁（五）認真交代病情，如實統計急救通過急診醫患矛盾比較突出和尖銳，因而醫務人員要充足結識急救中潛在糾紛和法律問題，提升執行各項規章制度自覺性，要以高度責任心投入工作醫務人員語言、表情等都應得當，急救中要用恰當、嚴厲言辭及時向家屬交代病情變化情況和治療方案，取得患者和家屬理解和配合如實統計急救通過，精確判斷、認真描述接診時患者情況、接診時間、通知醫師時間及醫師達到時間、進行急救時間等尊重患者知情權和選擇權，主要檢查治療和危重病情交代，不但要有書面統計并且要有患者或家屬簽字。如實統計病情和急救通過是處理醫患糾紛主要法律根據完整精確資料是保護醫務人員自己需要，也是患者家屬需要，同步也是進行科研活動原始資料第44頁認真交待病情，如實統計急救通過充足結識潛在糾紛和法律問題認真執行各項規章制度及時溝通病情變化和治療方案調整尊重患者知情權和選擇權如實統計急救病史第45頁醫生要注意——

病歷性質：診斷行為法定載體。是證據！即統計診斷行為書證。患者要注意——

病歷所有權歸屬醫療機構。病歷保管義務人是醫療機構。第46頁案例——病情交代第47頁案例——病歷劉某，女，60歲，2023年7月5日凌晨5時左右，被人用刀刺傷胸部及背部，急送某醫院就診。據病歷統計（5：30am）傷者出血較多，有休克體現，意識不清。查體血壓測不清，神志不清，呼之不應，呼吸不穩，雙瞳等大等圓，無對光反射，口唇及面色蒼白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋處各有一刺創口，深達胸腹部；腹軟，下腹部略膨脹；心率130次／分，心音低鈍，四肢末梢溫度較低。初步診斷：胸腹聯合傷、失血性休克。給予查血常規及血型、交叉配血、心電監護、吸氧等處理，并請外科會診，于5：40am建立靜脈通道兩條。但因傷勢嚴重，當天7：25am經急救無效死亡。經所在市公安局尸檢，結論為：劉某系被他人用銳器刺傷肝臟、右腎、右腎靜脈大失血死亡。但因醫方病歷書寫與實際情況有所出入，家屬遂對醫方救治處理產生疑問，由此引發醫療糾紛。第48頁案例——病歷解析經法醫判定，劉某死于外傷造成大出血，死因明確。醫院在急救過程中并無不當之處，應與劉某死亡無關。但初次判定后，家屬以為送檢材料虛假，繼而要求補充或重新判定，其申請書稱，醫方提供病歷資料存在下列失實之處：就診時間應當是2023年7月5日5：10Am，病歷錯誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診時間是10分鐘左右，而不是病歷所述半小時。傷者就診時呼之能應，手腳能動，但病歷卻記載為呼之不應，瞳孔等大等圓，無對光反射，并且整個救治過程沒有使用手電筒，如何檢查瞳孔對光反射。整個救治過程中，有人證明只在傷者左手建立了一條靜脈通道進行輸液，尸檢報告也已經證明，然而，5：40Am病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等?？倎碚f，由于病歷書寫太晚（傷者死亡6小時后來），存在醫方單方面編造以及關鍵情節與事實不符情況，引發家屬懷疑，從而引發醫療糾紛。第49頁案例——病歷防備重點急救急危患者時，病歷應在急救結束后6小時以內據實補記，并加以注明。對于危重病例，醫務人員更應客觀、真實、精確、及時、完整地書寫病歷。切忌涂改、偽造、晚匿、銷毀或者搶奪病歷。病歷失實或者修改不但不會使病歷愈加完整，達成隱藏缺陷目標，反而會使病歷出現更多紕漏，更易引發醫療糾紛。在醫療糾紛訴訟中，假病歷也往往會使醫療機構處于被動地位，甚至敗訴，承當原本無需承當責任。第50頁急診室委屈急診室是醫療糾紛重災區！患者病種雜，病情重，變化快，死亡率高患者家屬對醫學理解少，盼望值過高，心理落差大急診醫生工作負荷重，生理及心理壓力大第51頁不堪重負：急診科主任輕生2023年12月7日，河南南陽市第一人民醫院急診科副主任王XX自縊了，此前，失眠、抑郁始終糾纏著他—死于嚴重抑郁癥。在同事看來，這位優秀外科醫生之因此選擇輕生，是由于不堪“醫鬧”重壓。急診室是是非之地，“醫鬧”事件發生時，社會將同情更多投向患者一方，而事實上醫生也是“弱勢群體”，是受害者，很多醫生生活在“醫鬧”重壓之下無力自拔。第52頁

一位醫生在急診，患者不講道理，想特殊用藥，我們青年醫生沒有給辦，遭到患者謾罵，因患者投訴，又得到罰款處理，不能理解；“又受氣，又挨罰，提出辭職”。案例第53頁點評：

人生會遇到很多艱難險阻好磨難，工作中會遇到許多委屈和不被理解，我們會遇到很多不一樣涵養和品質人，我們也許受到委屈和協調不順暢，但你得到是人生能力淬煉，這是難得人生閱歷和機會，將不快樂和受到委屈看做學習和鍛煉機會，你就不會那么委屈了，由于你不能變化他人，只有變化自己。遇到調皮患者，就是要靈活些，學會靈活利用頭腦，智慧利用語言，在世界上能生存不是最聰明，而是最靈活。將今天委屈換位當成鍛煉自己實習機會，讓自己跳出一種被動受患者挑剔醫生角色，多種患者出現，是自己行醫能力不停成長極好機會，是不交費用能力訓練學校，一切都會變淡然，一切都是在錘煉自己，一切都是為了職業，一切都是為了生存，不要傷心，世界就是這樣！第54頁特殊人群溝通腫瘤患者及家屬溝通臨終患者及家屬溝通危重患者及家屬溝通第55頁腫瘤患者及家屬溝通中國惡性腫瘤發病在近23年間增加了31%，目前已成為危害國人健康第一殺手。病人抱著所有希望就診，往往盼望值過高，容易造成巨大心理落差，產生糾紛，因此，換位到患者角度，解釋好病情，做到良好溝通，也是治療一部分。第56頁腫瘤患者及家屬溝通腫瘤病人與一般急慢性患者不一樣,他們大多存在幻想、恐懼、悲觀、焦慮、生氣、急躁、自私等心理和情緒,自以為自己患是不治之癥,到頭來也是人財兩空，加之長期忍受腫瘤疼痛折磨,常產生異常行為。腫瘤病人心理反應類型與本身個性、心理特性、病情嚴重程度以及癌癥結識有關。主要心理反應可分為六個階段：體驗期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期、安靜期。第57頁腫瘤患者及家屬溝通腫瘤治療早期：首先要和患者家屬積極溝通。這個工作不但能側面取得患者信息，并且能夠得到家屬態度和幫助。有了家屬配合醫生就能省去不少工作量。早期患者一般對自己病情持懷疑態度，大都不相信自己會患上這樣疾病，這就需要我們不停耐心解釋，幫患者逐漸接收病情進而積極配合治療。這個過程對醫生工作是個較大考驗，也是腫瘤科醫生工作量比較大階段，更為良好治療效果奠定基礎。腫瘤治療后期：通過長期和疾病斗爭，病人從身體和精神上都感受到了治療艱巨性，其胸襟之開闊和態度之隨和是較好溝通。倒是患者家屬還更值得我們醫生注意。治療到了這個階段疾病到了最后階段，病人身體狀態較差，而治療開銷往往比較巨大。家屬一般會很難理解。假如交代不及時或解釋不到位，會造成無須要麻煩，因此盡早對家屬病情交代和積極交流是必要。第58頁腫瘤患者及家屬溝通腫瘤病人治療周期長，病情變化快，治療辦法伴隨病情變化而需要不停進行調整，因此要求醫務人員保持和病人及家屬間密切溝通，動態通知疾病每一過程；調整改療方案時注意知情同意；及時理解患者及家屬心理和情緒狀態；避免強求對方接收事實和使用刺激性語。對腫瘤病人通知真實病情，有助于病人積極積極配合治療，減少誤解和猜疑心理，也減輕家屬心理負擔，因此，不主張對所有腫瘤病人一概采取保密性醫療措施。第59頁案例男性患者，56歲，知識分子，腹痛消瘦月余，CT提醒胰腺占位，無手術指征，患者情緒低落。

溝通技巧：耐心問詢此前病史、診斷情況；鼓勵并撫慰，家常話，關切語調等。有關病情，對患者介紹盡也許不要下肯定治療，強調有效部分，增強患者對治療信心。對患者家屬，一定要講明病情嚴重性，以及目前治療效果不佳，但有也許減輕病痛，提升生存質量真實情況。對也許出現治療效果不佳，病情進展快甚至危及生命情況，一定要讓患者家屬知曉，并簽訂知情同意書。第60頁案例一晚期腸癌肝轉移老年患者，其家屬在陪護中常流露出報怨、無奈，對經濟承受能力擔憂，每天當著病人面向醫生和護士追問費用等情況，至使患者數次向醫護人員表達要求安樂死想法。溝通技巧：首先與家屬溝通，對其所承當義務和辛勞表達同情和理解，通知疾病一般轉歸屬和費用估計，明確告訴會從他們家庭實際情況來定治療方案，竭力提升患者生活質量，減輕痛苦。誠懇要求家屬配合醫療，多給予患者信心和撫慰。再與患者本人交流，給予治療和生活信心等，并注意保護性醫療措施，以防不測事件發生。第61頁臨終患者及家屬溝通臨終關懷

世界衛生組織（WHO）指出，臨終關懷是對無治愈希望病患積極與整體性照顧。其目標既不是治療疾病或延長生命，也不是加速死亡，而是改善病人余壽質量。第62頁臨終病人由于軀體疾病折磨，對生渴求和對死恐懼，會產生一系列強烈而復雜心理變化，這種變化隨病人年紀、文化程度、性格、社會家庭背景、經濟情況等原因不一樣而有所差異。主要有下列特性：回避、否認、敏感、焦慮、恐懼、憂郁、渴望生存和緘默。病人家屬因長時間照顧患者，身心俱疲，當患者情況逐漸惡化時容易產生灰心、失望、膽怯和失落感。第63頁對臨終病人，應利用多種切實有效辦法給予心理上支持和照顧，竭力滿足其心理上需求，減輕病人痛苦，切不可不作為。對家屬應盡也許提供幫助，表達同情和撫慰，鼓勵家屬與患者做死亡前最后接觸，應在嚴厲氣氛下宣布死亡?；颊呷ナ篮螅笇Ъ覍俟餐侠硎w，聆聽他們體現悲傷，并幫助選擇合適地點和給予一定時間讓家屬徹底發泄內心悲傷。當其安靜下來后來，向家屬中主事者出示死亡證明，并詳細說明證明書細節和用途。第64頁危重患者及家屬溝通危重病人心理特點急診入院后擔心急救過程及突然離開熟悉環境和親人，極易產生焦慮和恐懼情緒；在進入監護室2-5天內則會先后產生否認、孤單及憂郁情緒。而意外受傷者則還易生氣；某些病人則會因認同監護病房環境對其生命安全有較大保障，而產生依賴心理。第65頁與危重患者溝通避免在病人面前談論病情。與意識清醒危重病人溝通時應盡可能撫慰，尤其注意能夠使用“善意謊言”可消除部分焦慮情緒。面向病人發火，應充足理解其過激行為，鼓勵其合理宣泄，在與其溝通時給予充足精神支柱，竭力消除意外使其產生不平衡心理第66頁與危重患者家屬溝通積極積極去溝通，不要經常被動地等著家屬來問；家屬不在也要積極去打電話聯系（確保與家屬通訊通暢很主要）；多數情況下，讓主要家屬比讓患者理解病情更主要。分清主要家屬和次要家屬：面向危重病情及個人經濟情況不一樣，不一樣家屬會有不一樣想法；同步不一樣家屬性格不一樣；因此要抓住“管事”主要家屬來談病情。尤其是應付有些較難對付家屬較多情