床旁血液凈化技術

在臨床的應用北京紅十字朝陽醫院急診科梅雪

一、原理床旁血液凈化技術1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流A(一)、血液透析將患者血液與透析液同時引入透析器的內外室,溶質通過半透膜,從高濃度側向低濃度側運動;水通過半透膜從低濃度側向高濃度側滲透和通過壓力梯度的超濾作用.(二)、血液濾過血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理而設計的一種血液凈化療法，是將血液通過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質（對流作用），相當于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補充與細胞外液電解質濃度相似的溶液（置換液），此相當于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內排出的過多水分。血液中的毒性物質隨大量水分一同排出體外，從而達到了血液凈化的目的。血液濾過的適應癥1腎功能不全合并心功能不全者。2透析中低血壓反應而不能進行血液透析者。3體腔內積液者。4難治性高血壓者。5伴有末梢神經病變者。6高度水腫者等。血液濾過的優點持續地清除水分和溶質，體液的容量和溶質成分變化是緩慢的。心血管功能穩定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負荷，特別適用于不耐受血液透析者。血液濾過的缺點小分子物質的清除率低價格高于血液透析若設備簡單,操作費時費力等CAVH(CVVH)連續性動靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續緩慢的血液濾過，通常于股動脈插管，用自身血壓驅動血液流動，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達到排出溶質和水分的目的。運用CAVH應注意以下幾點：濾器位置高度應相當于或稍低于病人的心臟水平。濾液收集袋應低于濾器50cm以下。CAVH治療過程中，應嚴密觀察全部管路系統，防止導管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內出現凝血，漏血時要及時處理，保持導管內血流通暢。嚴密監測出凝血時間，及時調整肝素用量。運用CAVH應注意以下幾點：每日復查監測電解質，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時每天檢查數次。準確記錄每小時出入量。治療期間嚴密觀察病情及各項生命體征，以防發生意外。在治療的全部過程中，應嚴格無菌操作，預防導管敗血癥的發生，對易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應嚴格滅菌，使用后加蓋保護帽或以無菌紗布包裹。每天測體重一次。(三)、血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去血漿，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內，以除去體內致病因子（自身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。血漿置換的種類1.離心法2.膜式法3.冷濾過法血漿置換的適應癥腎臟疾病神經系統疾病血液系統疾病其他疾病腎臟疾病

1肺出血腎炎綜合征2急進性腎炎3膜增殖性腎小球腎炎4狼瘡性腎炎5IgG腎病6韋格氏肉芽腫7多發性微血管炎腎損害8溶血性尿毒癥綜合征9腎移植前后排斥反應和腎移植后復發腎小球疾病的治療神經系統疾病1重癥肌無力2格林巴利綜合征3慢性感染性脫髓鞘性多發神經病4多發性硬化血液系統疾病1自身免疫性溶血性貧血2特發性血小板減少性紫癜3新生兒RH溶血病4輸血后紫癜5多發性骨髓瘤6血友病其他疾病1藥物中毒2甲亢危象3天皰瘡4高脂血癥5I型糖尿病(四)、血液灌流血液灌流是指血液借助體外循環，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法。A血液灌流血液灌流中最主要的過程就是血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。血液灌流中的吸附劑1.活性炭2.人工合成樹脂血液灌流的指征血液灌流對于脂溶性高，易與蛋白質結合的藥物和毒物有較強的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮靜藥，解熱鎮痛藥，抗風濕藥，抗抑郁藥；有機磷類殺蟲劑，除草劑等。

臨床應用的主要指征盡管經積極搶救，病情仍在進行性加重嚴重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴重肝，腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴重代謝障礙或延緩效應的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現嚴重并發癥如肺炎，急性腎功能不全血液灌流中應該注意的問題

1密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時，由于血液流入體外循環，會引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴張，血壓會明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時，流速一定要慢（<50ml/min）,同時補足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。

血液灌流中應該注意的問題2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3.應預防空氣栓塞。4.因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會引起血小板的大量減少，故應注意血小板數量的變化，防止凝血機能障礙。CBP的名稱CCAVH連續性動靜脈血液濾過CCVVH連續性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF動靜脈緩慢連續性超濾VCVSCUF靜脈靜脈緩慢連續性超濾CCAVHD連續性動靜脈血液透析CCVVHD連續性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF連續性動靜脈血液透析濾過CCVVHDF連續性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD連續性高通量透析HHVHF高容量血液濾過CCPFA連續性血漿濾過吸附解讀管路連接CVVHCBP清除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換解讀管路連接CVVHDCBP清除物質的范圍CBP清除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CPFA的管路連接吸附器血流血漿血漿血流濾過器CBP清除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血漿置換雙重濾過CPFA置換液/透析液的標準1.血漿濃度正常的Na、CL、糖應接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質,如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產生的物質（鉀），置換液應低于生理濃度。4.CRRT過程中根據血電解質變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質,酸鹼及游離溶質的平衡。配方1——PortA組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml

B組：5%碳酸氫鈉250ml鈉：143mmol/L鈣:2.07mmol/L鎂:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現高血糖。某些病人出現頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。2L為一組，交替使用0.9%NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20ml0.45%NS1000ml+碳酸氫鈉50mmol配方2——Kaplan配方3——南京軍區總醫院A：0.9%NaCl3000ml+注射用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,無低血糖現象。2.置換液中電解質濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。配方4——我院SICUA：0.9%NaCl3000ml+注射用水1000ml+10%Glu-Ca20ml+25%MgSO42ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸2.置換液中電解質濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。K+濃度調節

10%KCl15%KCl鉀濃度（mmol/L）000641.8985.32.53106.73.141283.79149.34.421610.65.05

NaHCO3對Na的影響(4000ml中)

加入5%NaHCO3Na(ml)(mmol/L)100127.1

150132.7

200138.2

250143.6300148.9350154.0Na+濃度調節10%NaCL(ml)注射用水[Na]100147.6150149.6200151.60100140.30200137.10300134.10400131.10500128.50700123.3循環抗凝肝素抗凝：預沖量15-30IU/Kg（持續模式不推薦）維持量3-12IU/Kg/h維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時間為35～46h肝素抗凝具體應用監測床旁APTT時間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，500ml