北京軍區總醫院神經內科朱光明主治醫師醫學博士基礎篇TOAST分型TOAST(TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment)是一項缺血性卒中亞型流行病學研究。根據各亞型的病理，選擇臨床治療方案。大動脈粥樣硬化（LAA）心源性栓塞（CE）小動脈阻塞（SAO）其他病因確定的卒中（OC）未確定病因的卒中（UND）OCSP分型OxfordshireCommunityStrokeProject

全前循環梗塞(TACI)部分前循環梗塞(PACI)后循環梗塞(POCI)腔隙性梗塞(LACI)過去的概念認為“腔梗”是“良性梗死”。臨床研究提示，一年內的死亡率很低，但5年內的卒中死亡率是人群的4倍以上。影像學分型按照病灶的大小和多少區分；大梗死：超過一個腦葉，5ml以上。中梗死：小于一個腦葉，3.1-5ml。小梗死：1.6-3ml。腔隙性梗死：1.5cm以下。 多發性梗死：多個中，小血管及腔隙梗死。大動脈粥樣硬化性腦梗死顱外或顱內動脈粥樣硬化斑塊去穩定化血栓形成不穩定斑塊的進展過程不穩定斑塊斑塊破裂血栓形成不穩定心絞痛、MI動脈源性腦卒中猝死薄纖維帽大脂質核心動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞

——動脈到動脈的栓塞穩定斑塊的進展過程低灌注性腦卒中穩定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄穩定性(勞力性)心絞痛富含平滑肌細胞的厚纖維帽

動脈重度狹窄臨界腦血流量灌流壓驟降。動脈粥樣硬化血栓性——血流動力學性/交界區/分水嶺腦梗塞the-most-distant-field-effect小動脈阻塞（SAO）高血壓（72%）是SAO亞型的首要危險因素心源性栓塞心臟疾患栓子來源栓子脫落23正常fCBF：50ml/100g/min50無神經系統癥狀腦缺血持續時間可逆性神經癥狀半暗帶腦梗塞fCBF半暗帶

penumbra巨噬細胞組織因子纖維蛋白聚集的血小板結實但是可逆的粘附不可逆的粘附Flowing

disc-shapedRolling

ball-shapedHemisphere-shapedSpreading血栓的差異VS溶栓的差異某研究結果顯示：栓塞亞組：再通—23例,失敗—12例粥樣硬化亞組：再通—3例,失敗—13例血管再通率差異有統計學意義,P=0.0025栓塞亞組的血管再通率較好,動脈粥樣硬化血栓形成亞組較差。FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs紅血栓 高流速 低流速白色血栓和紅色血栓血栓來源差異VS溶栓效果的差異栓塞為心源性栓子時,形態偏小,相對新鮮,故而易被溶栓藥物所溶解。動脈粥樣硬化血栓形成多為陳舊性血栓,常伴局部血管病變,故難被溶栓藥物所溶解。血管再通率與栓子的類型密切相關meniscustram-tracktandemtaperedcutoffConclusionDistallesionsrequiredgreaterdosesanddemonstratedlowersuccessratesforcompleterecanalizationthandidmoreproximalintracraniallesionsthethrombolysissuccessratesofposteriorcirculationlesions(vertebrobasilarlesions)surpassedthoseofallanteriorcirculationlesions.tram-tracklesionsweremostamenabletothrombolysis,andcutofflesionsweretheleastresponsivetothrombolysis.重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物

————rt-PA唯一獲FDA批準的腦梗死治療藥物能促使局部結合在血管內皮細胞和血小板表面的纖溶酶原轉化為具有活性的纖溶酶；水解粘著血小板的纖維蛋白原；從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓對循環中非結合的纖溶酶原無作用NINDStPAStrokeTrial無殘、輕殘率：30－50％↑（3h內治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％Graham2600例Meta分析顱內出血：5.2％預后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數相關癥狀性腦出血：違反方案相關嚴格遵守NINDS試驗方案！！！實戰篇腦血流重建治療院前轉送血流再通率再閉塞率出血轉化率溶栓決策腦梗死？非腔隙性腦梗死？時間窗內？禁忌癥？患方意愿如何？男性，56歲1:30pm——急診1:00pm——女兒回家見其倒地，不語9:00am——女兒外出時一切如常

根據以上資料，推定發病時間應為9:00am13:00am不能確定問題1

患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態，被發現的時間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發病時間，應將發病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態的時間。說明1

保守的發病時間估計：

“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風險，療效與時俱減；

尋找證據，縮短發病時間范圍；Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:7.8mmol/L。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。

Returntothecase構音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡單指令。右側同向偏盲右側偏癱(+面癱)右側疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22

Casecontinued

與患者之妻子電話聯系獲知妻子離家時患者一切如常(12:00)；晨起有TIA發作，2分鐘；高血壓病，甲亢既往史；無腦卒中、近期外傷、手術、GI或泌尿生殖道出血史；服藥：氫氯噻嗪，阿司匹林；Casecontinued患者服用阿司匹林是否構成tPA的禁忌癥?

YesNo問題2卒中發病前服用抗血小板藥物并不構成tPA的禁忌癥。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規定：使用tPA后24h內，直至重復腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)。說明2Why?排除標準NINDS方案：排除下列情況：

既往腦出血3月內腦卒中，腦部手術，或重度顱腦外傷3周內GI或GU出血2周內手術或重度外傷1周內無法有效壓迫的動脈穿刺問題3患者發病之前，即今晨曾發生過TIA，是否構成使用tPA的禁忌癥?YesNo

TIA并不構成rtPA的禁忌癥。TIA發作后，患者的神經功能缺損已經恢復，據此可以推斷沒有發生永久性的腦部損害；因此，發生腦梗死的出血性轉化的可能性極小。問題4在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異常可以引起腦卒中樣局灶性神經功能缺損;NINDStrial規定：血糖<50或>400mg者應被排除;中度以上血糖增高者預后不良，且出血性轉化風險增高;低鈉及高鈉血癥可以引起意識障礙但一般不出現局灶性神經功能缺損血肌酐含量rtPA主要經肝臟代謝；腎功能狀況不影響其劑量；全血細胞檢查重度貧血：懷疑活動性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計數應>100,000/mm3PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常：停用tPA，進一步檢查，血液科會診問題4在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血ReturntotheCase護送患者到CT室確認CT掃描可以盡快完成在監視器上看腦CT圖像問題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes

No頭部CT,no

C雖未發現腦實質異常，

左側外側裂內MCA密度增高，提示血管內急性血栓。腦CT的缺血早期征標記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質結構消失尾／豆狀核、丘腦灰白質界限消失皮層（島葉等）外側裂模糊外側裂腦溝消失皮層ReturntotheCase患者來診時的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測量結果為180/90。使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100

190/90

185/110

Thereisnocutoff

問題8tPA使用前的血壓管理NINDSStudy入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關降壓治療拉貝洛爾:40mg靜脈注射不推薦持續性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用rtPA后仍然難以控制，出血性轉化風險高。ReturntotheCase2:10pm

完成腦CT掃描（距發病時間130min)重復查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側注視傾向減輕問題9考慮到患者的神經功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？YesNo雖然，患者的神經功能缺損有一些恢復，但并未迅速恢復正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標準之一。因此，仍然適用rtPA。神經功能缺損緩解問題-1TIA血管再開通，一般于15min內緩解，溶栓治療無效，且有出血風險；腦梗塞早期波動（earlyfluctuation）,這些病例多以重癥腦梗塞為結局；對于早期緩解的病例應嚴密觀察，確認其完全緩解。神經功能缺損緩解問題-2NINDStrial中，2%的對照組患者于24hr內完全緩解。因為早期改善而被排除出研究的患者中，1/3的病例于90天內死亡或依賴介護生活。因此，對于沒有完全緩解趨勢的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating？ReturntotheCasertPA0.9mg/kg(極量:90mg)10%1minbolus90%1hr溶解于無菌注射用水(1mg/ml)bolus于發病后2:25hrs給入ICH的危險因素神經功能缺損嚴重；腦CT低密度／早期缺血征象>1/3MCA供血區域血糖增高，血小板計數降低，血壓增高高齡?高危患者中，接受tPA治療者的預后可能優于使用對照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應接受tPA治療。Noagecutoff,donotexcludeapatientbyhis/heragealone.ReturntotheCase當tPA輸入一半時，患者突然嘔吐。血壓175/100，神經系統檢查基本無變化。

你準備采取什么措施？使用止嘔劑輸完tPA，而后復查CT停用tPA，立即復查CT問題11出血性轉化可能？嘔吐：腦出血繼發高顱壓可能？CT（－）：繼續tPA治療CT（＋）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經外科會診ReturntotheCase停用tPA復查腦CT無出血證據繼續tPA治療轉入卒中單元監護血壓:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小時×16小時神經科體征：每小時×24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因ReturntotheCasetPA治療結束30min后，神經功能缺損開始緩解心電監護發現陣發性心房纖顫CT（24hrspost-tPA）:左MCA前支片狀梗塞，無出血

三個月后獨立行走右手活動受限非流利性失語：語速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流tPA適應癥小結缺血性腦卒中，發病≤3小時（4.5h）無外傷或大手術（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷／手術／腦卒中（3M）、腦出血癥狀無迅速改善（TIA?）發病時無抽搐（Todd’sParalysis？）Bp：<185/110（無重大操作時）血糖：50-400mg/dLPT<15:如無肝素或華法令用藥史，采血后即可用藥，結果過高立即停藥血小板>100,000/mm3

提高篇病例一男性，50歲；眩暈、嘔吐，左側肢體無力2小時；晨7點30分刷牙時突發嗆咳、頭暈、天旋地轉,左側肢體無力，伴惡心、嘔吐，即來我院急診；血壓：156/84mmHg；昨日晨起散步半小時后有類似頭暈發作，1小時后緩解，未嘔吐，不伴肢體無力。神經系統檢查：雙眼活動充分，未見眼震，左眼可見球結膜出血；左側上下肢肌力IV級，左側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝腱試驗笨拙。右側巴氏征、夏道克（+）后循環腦梗死？TIA?急診CT:未見梗死或出血溶栓治療的顧慮:球結膜出血rtPA：

總量20mg。5mg子彈頭靜脈注射，IV5min 15mg泵入50-60min

UK：總量30萬IU。 10萬IU,60－90minIV泵入 ×3次準備24小時后口服抗血小板藥物溶栓治療后癥狀完全消失。方案源自軍隊十一五課題《急性腦梗死超早期聯合溶栓治療》，項目負責人張微微次日晨起肢體力量完全恢復，進食良好；8：02分去廁所解大便后，起來感頭暈，突然神志不清，雙眼上翻，四肢伸直樣抽動，面色蒼白，大汗。約3分鐘抽動緩解，但神志未恢復；查體淺昏迷，Bp180/110mmHg,雙眼持續向上注視，去腦強直狀；急查CT，沒有出血；怎么辦？1.聯系準備動脈溶栓；2.rt-PA5mg靜脈壺入；3.給藥5分鐘后患者清醒；4.不再追加。抗血小板還是抗凝？波力維75mg 每6小時一次，每次給藥前觀察有無出血傾向；不抗凝原因：A-A栓塞，不是靜脈血栓； 抗凝容易腦內出血轉化病例二女，24歲，右利

主訴：突發右側肢體無力

20：00站立時突然撲倒在地，沒有意識喪失；23：00到達醫院；孕八周，發病前剛有性生活；

2004年服用止咳嗽藥后曾有過一次“抽風”；無不良嗜好；

查體：言語欠清，右側輕度中樞性面癱，右側上下肢完全癱瘓（0級？）。病例引自丁香園，由wang02戰友提供家屬的意見!!!病例引自丁香園，由wang02戰友提供動脈介入,予TPA治療，共用了25mg，右側上下肢體已經運用自如，但言語吐字還是有點不清楚，病因？二級預防策略？病例引自丁香園，由wang02戰友提供青年卒中的常見因素心源性血管源性血液成分改變遺傳性疾病外傷性經食道后超聲可見房間隔缺損缺損伴雙向分流。靜脈氣泡造影檢查也可見大量氣泡進入左房。給予抗凝治療。

病例引自丁香園，由wang02戰友提供10天后病人突發右側面部及口周麻木，大約持續了20-30分鐘后緩解。仍在應用低分子肝素。Whatshouldwedo?病例引自丁香園，由wang02戰友提供再次發作應為TIA，說明單用低分子肝素已經不能很好地起到預防作用。小劑量阿司匹林，直至懷孕六個月后停用。經心導管進行體外修補房間隔缺損。7個月后順利產下一3780克的女嬰，發育良好。但是患者產后2個月復查心臟超聲時候，仍然見到大量氣體造影劑從靜脈流到左心房與左心室！房間隔修補處密合。Why???病例引自丁香園，由wang02戰友提供氣體是幾個心跳周期后才出現在左心房與左心室的。肺動靜脈異位引流？肺CT檢查與肺動脈造影提示病人左上肺有一異常大的動靜脈畸形，普通平片上都能看到（？）。開胸手術，術后恢復良好。病例引自丁香園，由wang02戰友