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文檔簡介

醫療救助申請書一、申請人信息姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯系電話：家庭住址：申請人與患者的關系：二、患者信息姓名：性別：年齡：病情描述：病歷號：目前在哪家醫院就診：主治醫生姓名：主治醫生聯系方式：三、財務狀況家庭主要收入來源：家庭人均月收入：家庭人均月支出：家庭月收支差額：是否有社保：是否有商業醫療保險：是否有其他救助渠道或來源：四、申請救助原因請在下方詳細描述患者病情、治療需要以及救助申請的具體原因，包括但不限于以下內容：患者病情描述；治療方案及費用；醫療救助申請的具體原因；申請救助的金額及用途。五、其他請在下方填寫其他需要補充的信息：其他需要說明的情況；如有附件，請列明附件名稱。六、申請人聲明本人確認以上所填寫內容真實、準確無誤。如有不實之處，愿意承擔相應的責任。申請人簽名：____________日期：____________

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