心肌梗死的心電圖表現概述心肌梗死是因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌壞死。在臨床上表現為胸痛、急性循環功能障礙，以及反映心肌急性損傷.缺血和壞死的一系列具有特殊性的心電圖改變。心肌梗死發生后，先產生心肌缺血，繼而心肌損傷，最后發生心肌壞死。心肌梗死的種類心肌梗死按病變范圍不同，分為透壁性.心內膜下和室壁內心肌梗死三種。其中絕大多數發生于左心室，發生于右室或心房者少見。目前從臨床治療的角度將心肌梗死分為ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）。按病變發展過程，分為四期：即早期（超急性期）.急性期.、近期（亞急性期）和陳舊期（慢性穩定期）；按病變發生部位分為左室前壁、.下壁.、后壁.、右室和.心房心肌梗死。左室前壁心肌梗死又可分為廣泛前壁、.前間壁.、高位間壁.、前側壁、心尖部.、高側壁心肌梗死。通常將心肌梗死定性診斷分為急性心肌梗死、.亞急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死。心電圖對心肌梗死診斷的價值心電圖對心肌梗死具有特殊的診斷價值。急性心肌梗死的心電圖陽性率約為80％。因此，如能及時對病人進行心電圖檢查，則絕大多數病人可以確診，這對病人的治療、.觀察病情演變.、發現并發的心律失常及估計預后，均有重要的指導意義。急性心肌梗死

急性心肌梗死是由于冠狀動脈突然閉塞，使依靠這支冠狀動脈供血的心肌得不到血液供應而受損.壞死。心電圖上有特征性改變，這些變化視缺血、.損傷與壞死的范圍和程度而異。急性心肌梗死心電圖變化原理1.壞死型表現為寬大而增寬的Q波或QS波，以及對應導聯的鏡像改變。系心肌缺血極為嚴重而產生壞死，不能除極。初始0.03~0.04S的Q波。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復正常。其形態表現為：QS波形、QR或Qr波形、正常的q波消失、QRS波幅的正常順序變為異常等急性心肌梗死心電圖變化原理2.損傷型表現為ST段抬高或和其后高聳的T波呈單向曲線。其ST段抬高的形態可表現為：弓背向上型、平頂型、墓碑型、J波型等，系心肌進一步損傷，產生舒張期“損傷電流”.“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”所致。舒張期損傷電流是舒張期極化不足產生的；收縮期損傷電流是心肌損傷后，受損心肌在除極完畢尚未恢復極化狀態之前而發生的除極不全，心肌激動時細胞膜外繼續附有一層陽離子，健康部位心肌除極后細胞膜外附有一層陰離子，損傷心肌與鄰近的健康心肌之間，形成電位差，因而產生自受損部位流向健康部位的電流；除極波受阻是指一部分心肌發生損傷后，正常心肌與損傷心肌的交界處可能產生傳導阻滯，阻止了除極波進入損傷的心肌內，因而損傷心肌在正常心肌除極完畢時仍保持部分極化狀態，使除極時損傷心肌與正常心肌之間形成電位差。ST向量朝向梗死區，與初始0.03~0.04SQRS向量改變正相反，表現為在Q波的導聯上ST段升高急性心肌梗死心電圖變化原理3.缺血型表現心肌缺血早期T波振幅逐漸增大，隨著缺血進一步加重，T波振幅逐漸減小。通常缺血最早出現于心內膜下心肌層，因而面向缺血區域的導聯T波高聳直立（通常稱為超急性期），對應導聯T波倒置。穿壁性心肌缺血，心室復極方向由對側健康心肌指向缺血心肌，在缺血區的導聯上T波倒置進一步加深。在缺血性T波變化的同時，Q-T間期開始是縮短，繼而Q-T間期延長急性心肌梗死三大心電圖表現1.在面向心肌使死部位的導聯上出現異常Q波（Q波寬度≥0.045s，Q波深度之同導聯1/4R）。2.在相應的導聯上出現ST段顯著抬高，T波直立和ST段融合成“單向曲線”。3.在有Q波的導聯上，T波從高聳直立轉為對稱性倒置，在其對應的導聯上則呈鏡像改變。心內膜下心肌梗死心電圖表現心內膜下梗死心電圖表現為對稱倒置的T波和ST段壓低，可無Q波，但ST一T演變符合心肌梗死特點。急性心肌梗死的心電圖演變(一)早期超急性相（相當于超急性期）梗死后十分鐘至數小時，反映的是一種危急的電生理改變和臨床狀態。此期很易并發心室顫動。心電圖特點為（圖11-6）：1.急性損傷性傳導阻滯，表現為室壁激動時間延長，多＞0.045s；2.巨大高聳的T波；3.ST段抬高，與T波融合，呈單向曲線，不出現異常Q波。急性心肌梗死心電圖演變急性期充分發展相（相當于急性期）梗死數小時至數周，反映的是以梗死部位心肌早期損傷為主的病理改變，部分可發展到以缺血和壞死為主的病理狀態。心電圖特點1.出現病理性Q波、QS波或QR波；2.ST段和逐漸倒置對稱的T波呈現上凸形曲線；3.T波呈對稱性倒置。急性心肌梗死心電圖演變(三）后期穩定相（相當于亞急性期）即急性期充分發展相后數周至數月。心電圖特點為：1.ST段逐漸回到等電位線上；2.T波倒置進行性變淺，甚至恢復至正常直立的圖形，或表現為慢性冠狀動脈供血不足圖形；3.R波振幅下降；4.病理性Q波。心肌梗死的定位診斷（一）前壁心肌梗死

1.前間壁心肌梗死特征性心電圖改變出現在V1~V3及V’2（V2導聯的上一肋間導聯）導聯。2.正前壁（局限性前壁）心肌梗死特征性心電圖改變出現在V3~V5導聯。3.廣泛前壁心肌梗死特征性心電圖改變出現在V1~V6導聯及Ⅰ.aVL.V’2導聯。4心尖部心肌梗死特征性心電圖改變出現在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5~V6導聯。5.高.側壁心肌梗死特征性心電圖改變出現在Ⅰ.aVL導聯。前間壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死發展到前側壁廣泛前壁心肌梗死正后壁心肌梗死（1）正后壁心肌梗死（2）(二）下壁（隔面）心肌梗死指左室游離壁面向膈面肌部的梗死，特征性心電圖改變出現在Ⅱ.Ⅲ.aVF導聯）。下壁心肌梗死第二節陳舊性心肌梗死心肌梗死后數月至數年，稱為陳舊性心急梗死，相當干心肌梗死第四期—慢性穩定期。OMI心電圖特點1.面向心肌梗死部位的導聯上出現異常Q波。

2.在相應導聯中，ST段輕度或不等程度的壓低，T波倒置，有的病人ST一T可正常。

3.出現異常Q波，但應除外非梗死Q波。（1）V1.V2導聯上出現異常Q波Q波時，應除外電極放置位置不正確.心臟轉位.左心室肥厚.左束支傳導阻滯.重度肺氣.右心室肥厚及右束支傳導阻滯合并心臟轉位。如在V1.V2，導聯上出現qRS或QRS波，則應考慮為陳舊性前間壁心肌梗死。（2）Ⅰ.aVL.V5~V6，導聯出現Q波，應除外正常間隔性Q波（一般不＞0.02s，深度不＞1／4R）及某些心肌病的心電圖改變。另外電軸右偏時，aVL導聯也可出現較寬的Q波。（3）Ⅱ.Ⅲ.aVF個導聯同時出現異常Q波，一般應診斷為陳舊性下壁心肌梗死，但應除外急性肺梗塞等肺部變及預激綜合征。如單獨Ⅲ導聯出現異常Q波，一般無診斷意義，如aVF導聯出現Q波，則可能為陳舊性下壁心肌梗死，但也可能因心臟轉位所致，可作深吸后心電圖以資鑒別。陳舊性前壁心肌梗死第三節心肌梗死

不典型的心電圖改變心肌梗死不典型的心電圖改變是指某些沒有病理性Q波，但有典型的臨床表現；或雖病理性Q波，但被其他因素所掩蓋；或者梗死部位特殊；或急性早期末被發現的心肌梗死，約占心肌梗死總數的40％。不典型心肌梗死常有以下幾種情況：①非透壁性心肌梗死；②多發性心肌梗死，③再發性心肌梗死；④心肌梗死合并束支傳導阻滯；⑤心肌梗死合并預激綜合征。不典型心肌梗死心電圖大致分為兩類：一類心電圖變化比明顯，但非心肌梗死所特有，對于此類心電圖如能進行仔細分析與對比，可能作出正確的診斷；另一類心電圖變化輕微，主要系非特異性ST一T變化，此類心電圖必須密切結合臨床資料進行判斷。1僅有QRS波群變化1.前間壁心肌梗死表現為Rv1至Rv3，逐漸降低，或Rv4突然降低，此種現象需除外右位心.右室肥大。

2.正后壁心肌梗死，V1~V3導聯表現R波高聳且增寬，T波高聳，此時加做V7~V9導聯有助于診斷。

3.程度輕微的側壁心肌梗死Ⅰ.aVL.＞V5~V6導聯僅出現R波明顯降低，此時應結合臨床，密切觀察ST一T的演變。

4.某些廣泛性多發性心肌梗死，各對應部位的起始向量互相抵消，心電圖上見不到病理性Q波，僅見QRS波群電壓降低，時間增寬，此時應密切結合臨床。2僅有ST-T變化1.部分前間壁心肌梗死病例可無QRS波群變化，僅在右導聯上出現一時性ST段抬高與T波變化。2.急性心內膜下心肌梗死，ST段呈下垂性壓低。3.部分心肌梗死（多系小灶性或心內膜下心肌梗死）既無QRS波群變化，也無ST段變化，僅出現冠狀T波，T波變化符合心肌梗死演變規律。

4.某些廣泛性多發性心肌梗死，各對應部位的起始向量互相抵消，心電圖上見不到病理波Q波，僅表現T波變化，TⅢ＞TⅠ（同時RⅢ＞RⅢ）TaVF倒置，TaVL高聳，心電軸正常。此時可采用高胸導聯（第3肋間與V5~V6相垂直部位）描記，常可發現異Q波。病理性Q波不典型某些室間隔梗塞病例， qV5＞qV5~qV6，或者V4導聯有q波而V6導聯無Q波。持續性ST段穩定性抬高如ST段升高持續4個月以上，應考慮合并室壁瘤，但需除外心肌纖維化所致ST段抬高。束支阻滯合并心肌梗死（1）右束支傳導阻滯合并前壁心肌梗死V1.V2：導聯的Q波群仍呈“M”形，V3.~V5導聯出現異常Q波，S波仍保持寬鈍形態。如梗塞累及間隔，則V1.V2的初始r波消失，呈pR型，R波粗鈍。（2）右束支傳導阻滯的合并下壁梗塞Ⅱ.Ⅲ.aVF導聯出現異常Q波，QRS波未段仍保持祖鈍狀態。束支阻滯合并心肌梗死2.左束支傳導阻滯合并心肌梗死左束支傳導阻滯，QRS波群的初始向量已和正常情況完全不同，故合并心肌梗死時診斷較為困難，應更多地依靠ST一T的演變，并密切結合臨床資料來確定診斷。有人提出：①V5.Ⅰ.aVL導聯出現q波（qR型），提示室間隔梗塞；②V5導聯R波降低并出現S波，提示左心室側壁心肌梗死；③Ⅰ.Ⅱ.aVF導聯出現Q波（或呈QS型），提示左心室下壁心肌梗死，這些指標尚未經更多的臨床驗證，僅供參考。預激綜合征合并心肌梗死

預激綜合征由于房室間的附加傳導束（旁路），造成室上性激動部分地避開房室結正道，直接通過旁路搶先傳入心室，并先控制心室肌某一部位，使QRS初始向量發生變化，產生特有的預激波。而心肌梗死的壞死波形也恰恰發生在QRS的初始部位，二者同時出現雖屬巧合，但都影響QRS的初始向量。可出現預激綜合征類似心肌梗死圖形，同樣預激綜合征也可掩蓋心肌梗死圖形或加重心肌梗死圖形。WPW+MI心電圖1．具有預激綜合征的特征性心電圖表現：P-R間期短（<0.12ms），QRS波群增寬，起始部可發現δ波。2．出現原發性ST-T改變。在以R波為主的導聯上，出現ST段抬高，T波倒置尖銳對稱，并有動態改變，應高度懷疑有急性心肌梗死的可能或急性心肌損傷及冠狀動脈供血不足。3．用藥物使預激波消失，即可顯現出心肌梗死圖形。MI合并CRBBBCLBBB合并MIMI合并LAFB及RBBBWPW酷似MI正后壁心肌梗死

指左室游離緣，高側壁與下壁之間對應胸廓后壁部分的梗死，特征性心電圖改變出現在V7~V9導聯，對應導聯V1~V3出現“鏡中映像”。心內膜下心肌梗死

（又稱無Q波性梗死）

表現為相應導聯較持久（可達數日之久）的ST段壓低伴T波倒置，或僅有T波倒置，如前側壁V5~V7.Ⅰ.VL導聯中出現ST段顯著壓低伴T波倒置，QRS波群可無變化或僅有輕微改變（包括R波降低或出現微小q波），或僅有倒置T波逐漸加深，以后在數周到數日內，又逐漸變淺以至恢復。右