第十六章抗心絞痛藥7/29/20231西醫藥理

心絞痛冠狀A供血不足引起的暫時性心肌缺血綜合癥，最常見原因是動脈粥樣硬化。心絞痛類型：1.穩定型心絞痛（勞累或情緒激動）2.不穩定型心絞痛（不定時的頻繁發作）3.變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣）7/29/20232西醫藥理心絞痛發作的病生機制：

心肌血氧供需失衡耗氧供氧7/29/20233西醫藥理決定心肌供O2與需O2的因素供O2需O2冠脈血流量（阻力、冠狀A灌注壓）心肌收縮力心舒張期時間心室壁張力（心室腔內壓力、心室容積）側枝循環每分鐘射血時間（心率×每搏射血時間）7/29/20234西醫藥理

抗心絞痛藥的作用機制：

↑心肌供O2，↓心肌耗O2（1）

舒張冠狀A（2）

解除冠A狀痙攣（3）↓心前、后負荷→↓心室舒張末期壓力→心內膜下血流↑（4）↓心率→↑冠狀A血流灌注時間（5）抑制或消除血栓的生成7/29/20235西醫藥理常用藥物：

1.硝酸酯及亞硝酸酯類：如硝酸甘油2.β受體阻斷藥：如普萘洛爾等3.鈣通道阻滯藥：如硝苯吡啶、維拉帕米等7/29/20236西醫藥理第一節硝酸酯類硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。

【體內過程】1.口服時首關消除顯著,生物利用度僅為8％;

舌下含服極易吸收，生物利用度可達80％，含服后1～2min即可起效，療效持續20～30min，t1/2為2～4min。

2.在肝臟代謝后自尿排出。7/29/20237西醫藥理【藥理作用】1.

擴張外周血管，減少心肌耗氧量

舒張V→回心血量↓（前負荷↓）→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓；

舒張大A→射血阻力↓(后負荷↓)→心室腔內壓力↓→耗氧量↓7/29/20238西醫藥理硝酸甘油對冠脈血流分布的影響2.增加缺血區供血①選擇性擴張心外膜較大輸送血管②開放側支循環

3.增加心內膜層的血液供應7/29/20239西醫藥理

冠狀A從心外膜層垂直穿過心肌f后成網狀分布于心內膜層，其血流量易受心室內壓力的影響，當心室舒張末壓力升高時，則壓迫心內膜血管，使血流量減少，導致心肌缺血缺氧而發生心絞痛。

硝酸甘油通過舒張容量血管，減少回心血量，可降低心室舒張末期心腔內壓，從而減輕室內壓對心內膜下層血管的壓迫，促使血流從心外膜更多地流入易缺血的心內膜下層，增加心肌缺血區灌注量。7/29/202310西醫藥理CGMP↑松弛血管機制：硝酸甘油()↓NO↓+鳥苷酸環化酶↓+

抑血小板

Ca2+內流↓

Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內Ca2+↓

血管舒張

SH_

NO2_7/29/202311西醫藥理【臨床應用】1.各類心絞痛（穩定型、變異型及不穩定型心絞痛）：速效、高效、方便、經濟一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg，必要時５min再給一次預防：貼膜片劑或其他長效硝酸酯類2.急性心肌梗死，宜早、小量及短時靜脈注射。3.CHF，可增加心肌能量供應，降低心臟的前后負荷，用于充血性心力衰竭的聯合治療。

7/29/202312西醫藥理局

部全

身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸

誘發心絞痛頭暈、頭痛顱內壓↑體位性BP↓→暈厥眼內壓↑（？）

【不良反應】

1.血管舒張所致不良反應

7/29/202313西醫藥理2.長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥3.耐藥性：持續給藥2~3w即可產生耐藥性，短時停藥即可恢復,短效制劑一般少出現耐藥性，如舌下給藥2~3次/天×2周，療效不↓對策①

從小劑量開始；②采用間歇療法：間歇期10~12h/天，停藥時間安排在最少發作的白天（變異性）或晚上（穩定性）③避免大量、無間歇地使用緩釋劑；④聯合用藥：加用其他抗心肌缺血藥、利尿藥；⑤補充含SH化合物，如卡托普利、N－乙酰半胱氨酸等7/29/202314西醫藥理舌下含服取坐位，既能預防也應急。

劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。

三片無效有問題，急性心梗要考慮。

隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。7/29/202315西醫藥理硝酸異山梨醇酯（Isosorbide

Dinitrate）特點：起效較慢，較弱，較持久

5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）療效與硝酸異山梨醇酯相似7/29/202316西醫藥理第二節β腎上腺素受體拮抗藥

藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等【藥理作用】1.降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓；收縮力↓→射血時間相對↑、心室容積↑→耗氧↑（缺點）。

總耗氧↓

2.改善缺血區血供:心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內膜缺血區。3.促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。7/29/202317西醫藥理［用途］抗心絞痛、降血壓、抗心律失常、抗甲亢（一藥多效。硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優點！變異型心絞痛禁用）

心收縮力心室容積射血時間心率 硝酸酯類↑↓↓↑ 普萘洛爾↓↑↑↓互為對抗彌補，使耗氧↓↓7/29/202318西醫藥理【注意事項】注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴重心功能不全、房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。7/29/202319西醫藥理第三節鈣通道阻滯藥

藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、普尼拉明、哌克昔林等。【藥理作用】1.降低心肌耗氧量：減慢心率，抑制心肌收縮力；擴張外周血管，降低心臟前后負荷。2.增加缺血區血流量：擴張冠脈、增加側支循環，解除冠脈血管痙攣，增加冠脈和缺血區血流量，改善供氧。3.對缺血心肌的保護作用：降低胞內Ca2+超負荷7/29/202320西醫藥理【臨床應用】1．抗心絞痛：對各型心絞痛有效，對變異型心絞痛療效尤佳（首選）2．急性心肌梗塞：用地爾硫卓，可阻止梗死區擴大，死亡率↓注意：硝苯地平可致反射性心臟興奮，治療心絞痛時，應與β-受體阻斷藥合用7/29/202321西醫藥理

臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。

原因是：1.兩者合用對降低心肌耗氧量起協同作用；2.普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；3.硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。7/29/202322西醫藥理常用抗心絞痛藥比較硝酸甘油β受體阻斷藥

鈣轉運阻斷藥擴張全身血管阻斷β受體阻斷鈣通道回心血量↓回心血量↑回心血量↑心室壁張力↓心室壁張力↑心室壁張力↑擴張冠脈冠狀阻力↑擴張冠脈心率↑心率↓心率↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓7/29/202323西醫藥理ＮＯ－ｃＧＭＰ信使體系榮獲１９９８年諾貝爾醫學獎的３位美國藥理學家，因揭示出血管內皮松弛因子ＥＤＲＦ的化學本質是一氧化氮ＮＯ，從而創建了第三類“第二信使”——ＮＯ－ｃＧＭＰ信使體系。１９７７年，弗里德·默拉德發現，硝酸酯類藥物的擴張血管作用，是通過釋放一氧化氮ＮＯ，使血管平滑肌松馳產生的；１９８０年，羅伯特·弗奇戈特發現，血管之所以擴張，是因為其內皮細胞能產生一種未知的分子；１９８６年，路易斯·伊格納羅確認，這種血管內皮松馳因子就是ＮＯ。他們的研究證實，ＮＯ可作為鳥苷酸環化酶的激活物，催化三磷酸鳥苷ＧＴＰ生成ｃＧＭＰ。ＮＯ是一種不典型遞質和理想的時空信使，在舒張血管、促進吞噬細胞的免疫功能，以及維護神經細胞的傳遞功能等方面發揮著重要作用。ＮＯ既可作為“第一信使”，又有“第二信使”的作用。ＮＯ－ｃＧＭＰ體系在人類和動物的多種組織及細胞中廣泛存在，代表了一種細胞間和細胞內的信息傳遞，以及細胞功能調節的新的信息傳導機制。人體的各種不同細胞幾乎都可以產生ＮＯ，這種信息傳遞媒介的基本藥理功能是擴張血管。鑒于這一原理，世界西醫藥領域制造出可使男性活血壯陽的新藥——偉哥Ｖｉａｇｒａ。偉哥是心血管疾病藥物研究的產物，目前已由美國輝瑞公司生產，成為治療男性陽痿的有效藥物。這種藥物的作用機制，是通過與受體結合的方式，激活腹腔－陰莖背動脈血管內皮細胞的信號分子ＮＯ，經鳥苷酸環化酶—ｃＧＭＰ—蛋白激酶的信息傳導體系，引發肌球蛋白輕鏈脫磷酸化，從而使男性生殖器動脈的平滑肌松馳，引起陰莖血管擴張，達到治療陽痿的目的。獲獎者的研究指明：ＮＯ是血流進入不同器官的“看管人”，在控制機體各個組織器官血液流量方面起著關鍵作用。在這一理論的指導下，藥理學家可以通過選擇性地擴張冠狀動脈，制造出治療冠心病的藥物；可以通過選擇性地擴張腦血管，研制出治療腦血栓的藥物，可以通過選擇性地擴張外周血管，制造出有效的降血壓藥物……7/29/202324西醫藥理臨床用藥實例

徐先生，54歲，某公司經理。6個月來，勞累后及情緒激動后反復發作胸骨后壓榨性疼痛，并向左肩放射，休息后有所緩解。查體心率75次/min，體態肥胖，體重90kg。心電圖S-T段壓低，提示有心肌缺血，心臟彩色多普勒顯示有冠狀動脈粥樣硬化斑塊。無