DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀個人簡歷●主任病案技師副主任醫師●從事普外科專業41年，擔任病案科主任25年●中國醫院協會病案專業委員會副主任委員●中國醫院協會病案專業委員會病案質量監控學組原主任委員●中華醫學會北京病案專業學會名譽主任委員●北京市病案質量控制與改進中心專家委員●北京市西城區病案質量控制與改進中心主任委員●北京市高級職稱評審委員會委員2DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀

衛生部修改病案首頁第一次衛生部修改、執行1980年第二次衛生部修改、執行1992年1月1日第三次衛生部修改、執行2001年1月1日第四次衛生部修改、執行2012年1月1日3DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀新版、舊版病案首頁新增和刪除內容

序號

新版病案首頁新增內容舊版病案首頁刪除內容1

醫療機構就診卡號和社會保障卡卡號2組織機構代碼入院診斷3健康卡號入院后確診日期4新生兒出生、入院時體重入院診斷出院情況5入院途徑醫院感染名稱6出院診斷入院時病情對比乙肝、丙肝、艾滋病抗體結果7損傷中毒外部原因疾病編碼診斷符合情況8病理診斷疾病編碼搶救次數與成功次數9主診醫師研究生實習醫師10責任護士特殊檢查項目4DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀11病案質量特殊檢查號碼12質控醫師護理級別13質控護士新生兒信息中年齡和新生兒缺陷14質控日期死亡日期15手術級別死亡原因16是否有出院31天再住院計劃傳染病有無情況17腫瘤分期腫瘤有無情況18離院方式輸血品種情況19日常生活能力評定量表隨診情況20住院系列費用示教病例情況5DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀新版住院病案首頁共計149項空。刪除費用項空24項，還有125項空。填寫全面、真實、正確、合格。首頁填寫要達到正確率100%。6DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀

醫療機構

（組織機構代碼：

）醫療付費方式：□

住院病案首頁

健康卡號： 第次住院病案號：

姓名

性別□1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國籍

（年齡不足1周歲的）年齡

月新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

省（區、市）

市

縣籍貫

省（區、市）

市民族

身份證號

職業

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現住址省（區、市）市縣

電話

郵編

戶口地址

省（區、市）市縣

郵編

工作單位及地址

單位電話

郵編

聯系人姓名

關系

地址

電話

入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫療機構轉入9.其他入院時間

年

月

日

時

入院科別

病房

轉科科別

出院時間

年

月

日

時

出院科別

病房

實際住院

天門（急）診診斷

疾病編碼

出院診斷疾病編碼入院病情

主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

病理診斷：

疾病編碼

病理號

藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：

死亡患者尸檢□1.是2.否血型

□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫師

主治醫師

住院醫師

責任護士

進修醫師

實習醫師

編碼員

病案質量

□

1.甲

2.乙

3.丙

質控醫師

質控護士

質控日期

年

月

日7DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀

手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫師術者Ⅰ助Ⅱ助

離院方式□1.醫囑離院2.醫囑轉院，擬接收醫療機構名稱：

3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱：

4.非醫囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃

□1.無2.有，目的:

顱腦損傷患者昏迷時間：入院前

天

小時

分鐘入院后

天

小時

分鐘住院費用（元）：總費用_

_（自付金額：

）1.綜合醫療服務類：（1）一般醫療服務費：

（2）一般治療操作費：

（3）護理費：

（4）其他費用：

2.診斷類：（5）病理診斷費：

（6）實驗室診斷費：

（7）影像學診斷費：

（8）臨床診斷項目費：

3.治療類：（9）非手術治療項目費：（臨床物理治療費：）（10）手術治療費：（麻醉費：手術費：）4.康復類：（11）康復費：

5.中醫類：（12）中醫治療費：

6.西藥類：（13）西藥費：（抗菌藥物費用：）7.中藥類：（14）中成藥費：

（15）中草藥費：

8.血液和血液制品類：（16）血費：

（17）白蛋白類制品費：

（18）球蛋白類制品費：

（19）凝血因子類制品費：

（20）細胞因子類制品費：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫用材料費：

（22）治療用一次性醫用材料費：

（23）手術用一次性醫用材料費：

10.其他類：（24）其他費：

說明：（一）醫療付費方式1.城鎮職工基本醫療保險2.城鎮居民基本醫療保險3.新型農村合作醫療4.貧困救助5.商業醫療保險6.全公費7.全自費8.其他社會保險9.其他（二）凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。8DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀一、基本要求

（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）執行。（二）簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。9DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀二、部分項目填寫說明“醫療機構”指患者住院診療所在的醫療機構名稱，按照《醫療機構執業許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。10DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀

醫療付費方式分為：應當根據患者付費方式在“□”內填寫相應阿拉伯數字。1.城鎮職工基本醫療保險；2.城鎮居民基本醫療保險；3.新型農村合作醫療；4.貧困救助；5.商業醫療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。（社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等）11DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（三）健康卡號：在已統一發放“中華人民共和國居民健康卡”的地區填寫健康卡號碼，尚未發放“健康卡”的地區填寫“就醫卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫療機構住院診治的次數。（五）病案號：指本醫療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫療機構多次住院應當使用同一病案號。12DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。13DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。

產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克； 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。14DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。15DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（十一）職業：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業：

11.國家公務員、

13.專業技術人員（工程、衛生、航天、、、、)17.職員

21.企業管理人員

24.工人(具體工種性質：煤礦、鐵路、裝卸工人）

27.農民（農民、牧民、漁民、、）

31.學生

37.現役軍人

51.自由職業者

54.個體經營者(具體職業、、、）

70.無業人員

80.退（離）休人員

90.其他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。16DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據患者婚姻狀態在“□”內填寫相應阿拉伯數字。17DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（十三）現住址：指患者來院前近期的常住地址。

例如：江西省南昌市南昌縣向塘蔬菜村散戶192號北京市豐臺區建欣園三里五號樓6門302號（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位

例如:首都醫科大學附屬北京友誼醫院病案科北京市西城區永安路95號18DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（十六）聯系人“關系”：指聯系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：

1.配偶

2.子

3.女

4.孫子、孫女或外孫子、外孫女

5.父母

6.祖父母或外祖父母

7.兄、弟、姐、妹

8/9.其他根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。19DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，①經由本院急診,②門診診療后入院，

③或經由其他醫療機構診治后轉診入院，

④或其他途徑入院。（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。（十九）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數為3天。20DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發癥和合并癥。21DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病.4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。22DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀入院時病情：在相應的格內填題號

1、有（明確診斷的）

2、臨床未確定（可疑診斷的）

3、情況不明（病因不清的診斷）

4、無（入院后的并發癥、院感診斷、入院后發現的疾病診斷）23DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：□1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。

□1陰2陽3不詳4未查25DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（二十八）簽名。1.醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。5.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6.質控日期：由質控醫師填寫。26DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十）手術級別：指按照《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：27DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度 低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一 般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較 大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大 手術。28DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（三十一）手術及操作名稱：

指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫●1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。●2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態。（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。29DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀切開分組切開等級/切開類別

內涵說明

0類切開

手術但體表無切開或臍眼打孔的腔鏡手術Ⅰ類切開Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/丁（其他）無菌切口/出院時切口愈合情況不確定

Ⅱ類切開Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化膿

Ⅱ/丁（其他）沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切開Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙

感染切口/切口化膿

Ⅲ/丁（其他）感染切口/出院時切口愈合情況不確定30DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：1.醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。4.非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。31DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀（三十五）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區，應當填寫“自付金額”。32DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀住院費用共包括以下10個費用類型：1.綜合醫療服務類：各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。（1）一般醫療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。33DRGs新病案首頁重點要求和問題解讀2.診斷類：用于診斷的醫療服務項目發生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創手段進行治療的項目產生的