DRGs與病案首頁

DRGs與病案首頁概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups)譯作疾病診斷相關分組即根據疾病診斷、治療過程、病情嚴重程度、合并癥、并發癥、轉歸、年齡等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。概念DRGs（DiagnosisRelatedGDRGs特點與優勢DRGs的特點主要是臨床性質相同或相近，資源消耗相近的疾病歸入相同的級別。DRGs綜合考慮了疾病嚴重程度和復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統。DRGs突出優勢：“風險調整”DRGs特點與優勢DRGs的特點主要是臨床性質相同或相近，資住院醫療服務績效評價的主要指標醫療服務能力指標醫療服務效率指標醫療安全指標重點病種監控三、四級手術檢測住院醫療服務績效評價的主要指標醫療服務能力指標醫院服務能力指標DRGs組數：假設某醫院的住院病例經過DRGs分組器的運算可以分如“X”個DRGs組，那么這個醫院的“DRGs組數”即為“X”。每個DRGs都表示一類疾病，如果這家醫院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個醫院能提供的診療服務范圍越大。CMI（case-mixindex)：病例組合指數，國際上將CMI值作為評判醫療服務技術難度的重要指標，其基本思想是：如果所有醫療機構治療此類疾病所消耗的醫療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。醫院服務能力指標DRGs組數：假設某醫院的住院病例經過DRG醫療服務效率指標通過費用消耗指數及時間消耗指數兩個指標，即治療同類疾病醫療費用高低和住院時間長短來反映。費用消耗指數時間消耗指數指數值等于1時為平均狀態，指數值小于1，表示醫療費用較低或住院時間較短，說明該醫院的服務效率較低。醫療服務效率指標通過費用消耗指數及時間消耗指數兩個指標，即治醫療安全指標以住院死亡率為基礎數據，利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRGs進行死亡風險分級。低風險組病例死亡率導致病人死亡的原因大致可分為兩類，臨床過程和疾病本身。低風險組病例提示很可能是“疾病本身”不至于導致死亡的病患，因此，此類病例的死亡與臨床過程的失誤密切相關。通常死亡率為2-3/萬人的死亡為低風險死亡。醫療安全指標以住院死亡率為基礎數據，利用各DRGs病例的住院重點病種的監控可以健康重點病種的出院人數、均次費用、均次藥費、藥占比、平均住院日、手術病種增加、術前等待時間、均次衛材費、衛材占比等。三四級手術檢測三四級手術可以反映手術難度，通過檢測醫院三四級手術例數及占比可以體現醫院外科技術水平。重點病種的監控可以健康重點病種的出院人數、均次費用、均次藥費DRGs-PPS控制費用的原理DRGs-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內的病種價格相同。總費用=各DRGs組例數x各DRGs的權重x費率

根據本地區社會每一DRDs的例以總體例經濟發展狀況或者均費用與總費用均費用表示醫療保險費用情況之比費率確定DRGs-PPS控制費用的原理DRGs-PPS以“每次住院”病案首頁病案首頁病案首頁信息的三個部分病人的基本情況：或稱為患者的基本信息醫療信息：主要診斷及手術操作重要的統計和管理信息：主要為財務數據及管理項目指標病案首頁信息的三個部分病人的基本情況：或稱為患者的基本信息病案首頁的重要性病案首頁是整份病案的精華，全國標準統一，病案首頁主要診斷是疾病分類、疾病分析、病種費用、統計報表、醫療服務監管等重要統計元素。電子病歷病案首頁質量標志著一個醫院的管理水平，更能客觀、真實、準確地反映一個醫院的醫療質量。病案首頁的重要性病案首頁是整份病案的精華，全國標準統一，病案為什么病案首頁診療信息重要例1-主要診斷：心肌梗塞-DRGF60B價格2900歐元例2-主要診斷：心肌梗塞-其他診斷：肺炎、心衰-DRGF60A價格4400歐元例3-主要診斷：心肌梗塞-其他診斷：肺炎、心衰、敗血癥-操作PCI術心臟導管-DRGF24A價格7800歐元-機械通氣10天價格18300歐元為什么病案首頁診療信息重要例1首頁現狀首頁多項內容無明確定義，無統一標準診斷、手術操作名稱未規范統一缺手術分級目錄無全國統一的首頁質控標準和評價標準首頁現狀首頁多項內容無明確定義，無統一標準首頁填寫常見問題基本信息漏項、填寫不準確主要診斷的準確選擇其他診斷漏填手術及操作項目漏填、漏項診斷及手術操作的正確編碼醫師簽名、其他管理項目漏填、不準確等首頁填寫常見問題基本信息漏項、填寫不準確反映病情嚴重程度及復雜性數據質量-診斷問題診斷名稱未統一主要診斷錯誤、遺漏、不規范、不全面其他診斷錯誤、空缺、不規范年齡、性別等個體因素空缺或不準確反映病情嚴重程度及復雜性數據質量-診斷問題診斷名稱未統一反映醫療資源及使用強度的數據質量-手術操作手術操作名稱未統一主要手術漏填、不準確其他手術或操作漏填、不準確反映醫療資源及使用強度的數據質量-手術操作手術操作名稱未統一醫療結果-出院狀態問題出院狀態不正確不能正確理解離院方式（醫囑離院、轉院、非醫囑離院、其他、死亡）醫療結果-出院狀態問題出院狀態不正確費用與時間問題有手術操作、手術費用為0分項費用加起來不等于總費用入院時間大于出院時間費用與時間問題有手術操作、手術費用為0ICD-10/ICD-9-CM-3—編碼問題編碼選擇錯誤編碼庫未統一ICD-10/ICD-9-CM-3—編碼問題編碼選擇錯誤相關人員加強溝通協作首頁信息主要涉及部門：臨床科室病案科財務科信息科相關人員加強溝通協作首頁信息主要涉及部門：臨床科室醫院的工作任務臨床醫生選擇正確的主要診斷，保證所有相關的次要診斷和所有相關的操作都寫入首頁（否則難以體現救治疑難重癥病人）重視病案科的建設，加強診斷和手術操作的編碼水平信息部門按統一標準接口對編碼軟件進行改造，保證編碼準確高效傳輸（保證數據的獲取以及數據的準確性）醫院的工作任務臨床醫生選擇正確的主要診斷，保證所有相關的次要病案科如何提高病案首頁質量病歷質控運行病歷質控—及時性終末病歷質控—完整性病歷內涵質控—學術型首頁專項質控—準確性病案科如何提高病案首頁質量病歷質控病案科首頁專項質控信息攔截與專家檢查相結合對低風險死亡病歷病例全過程分析深入臨床科室進行問題宣教病案科首頁專項質控信息攔截與專家檢查相結合實施階段病案首頁信息最基本的具體要求：病案號不得為空性別、離院方式不得為空入院時間、出院時間、實際住院天數不能為空，不能為負數主要診斷編碼和名稱必填總費用不得為空，不得為負數分項費用合計等于總費用，大于0，可以為空出院科室不得為空實施階段病案首頁信息最基本的具體要求：選取病歷隨機抽取病歷死亡病歷入院病情為“4”的病歷選取病歷隨機抽取病歷查看病歷醫生填寫的病案首頁入院記錄病程記錄手術記錄出院記錄（死亡記錄）病理報告查看病歷醫生填寫的病案首頁首頁檢查內容主要診斷、其他診斷主要手術和操作、其他手術和操作診斷、手術和操作編碼顱腦損傷患者入院前后昏迷時間新生兒出生體重新生兒入院體重離院方式、入院病情等首頁檢查內容主要診斷、其他診斷對于臨床醫師的要求規范、全面、準確填寫病案首頁全部內容選擇主要診斷及主要手術和操作填全其他診斷、手術、操作對于臨床醫師的要求規范、全面、準確填寫病案首頁全部內容對于編碼員的要求主要診斷及主要手術、操作的判定對醫師書寫的診斷、手術、操作的正確理解豐富編碼知識、經驗了解相關的臨床知識、通讀病歷對于編碼員的要求主要診斷及主要手術、操作的判定醫院首頁數據質量控制方案臨床寫得準—正確的診斷：全面的并發癥、合并癥；正確、全面的手術操作；規范、全面、準確填寫首頁全部內容病案編得對—正確理解診療信息，準確翻譯編碼財務費用準—接口標準統一，數據傳送無誤信息傳得全—接口標準統一，數據傳送無誤醫院首頁數據質量控制方案臨床寫得準—正確的診斷：全面的并發癥評定首頁數據質量等級數據質量等級DRGs評價結果的可信度優可靠良供參考中不采用差不采用評定首頁數據質量等級數據質量等級DRGs評價首頁數據質量控制指標病案首頁填寫完整正確率-反映填寫住院病案首頁的全面性及信息邏輯判斷的準確性，是醫療質量分析、醫院評價及付費改革等的參考數據主要診斷選擇正確率-是評價診療措施適宜性的重要指標，一定程度反映醫療機構及其醫師的醫療水平其他診斷填寫完整率-體現患者疾病復雜程度，使DRGs分組更加準確，其能更客觀地反映醫療機構的醫療水平主要疾病編碼正確率-全面反映醫療機構病案編碼質量的重要指標首頁數據質量控制指標病案首頁填寫完整正確率-反映填寫住院病案首頁數據質量控制指標病案首頁數據質量優秀率—全面反映病案首頁數據填報質量的指標之一病案首頁數據上傳率—利用首頁數據，客觀評價醫院服務能力和醫療質量的工作基礎首頁數據質量控制指標病案首頁數據質量優秀率—全面反映病案首頁病案首頁的正確填寫病案首頁的正確填寫入院病情1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、吸針細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。（Z37分娩結局：如Z37.001單胎活產）入院病情1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如：患者因入院病情3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。其實，實際工作中應用最多的情況是患者住院后新發現的情況。4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。入院病情3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：切口0類切口：有手術，但表體無切口。指經人體自然腔道進行手術。如經鼻、口、胃腸、尿道等，如胃腸鏡下腫物切除術、經尿道前列腺電切術、經臍單口腹腔鏡手術。對于在皮膚上有切口的腔鏡手術（不論有無縫合），應該按照腔鏡手術涉及的范圍參照傳統手術方式的切口分類進行并納入有切口的手術分類中，如腔鏡下乳腺腫塊小手術應該歸入清潔切口手術；腔鏡下膽囊切除、腔鏡下胃癌根治術等應為清潔-污染切口。切口0類切口：有手術，但表體無切口。指經人體自然腔道進行手切口Ⅰ類切口：無菌切口，指手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類（清潔）切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽囊管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術管理。切口Ⅰ類切口：無菌切口，指手術野為人體無菌部位，局部無炎癥切口Ⅱ類切口：沾染切口，即可能污染的切口，如手術必須切口或離斷與體表相通連并有污染可能的空腔器療的手術切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等以及陰囊、會陰部等不易徹底消毒皮膚的切口。切口Ⅱ類切口：沾染切口，即可能污染的切口，如手術必須切口或切口Ⅲ類切口：感染切口。即在臨近感染區域組織及直接暴露于感染物的切口。如各個系統或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術切口均屬此類。對于個別分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計，不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計。切口Ⅲ類切口：感染切口。即在臨近感染區域組織及直接暴露于感切口愈合情況Ⅰ/甲：無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙：無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙：無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他：無菌切口/出院時切口愈合情況不確定愈合情況不確定指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態。切口愈合情況Ⅰ/甲：無菌切口/切口愈合良好離院方式1.醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如接受患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構進一步根據患者診療情況，將患者轉往相應的社區衛生服務機構進一步診療。離院方式1.醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照離院方式4.非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院。如：患者疾病需要住院，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據病情決定，屬于非醫囑離院。5.死亡（代碼為5）6.其他（代碼為6）：指除上面5種出院去向之外的情況。盡量選擇1-5。離院方式4.非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自31天內再住院計劃是否有出院31天內再住院計劃：致患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再次住院計劃。如果有再次住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確的分期手術。31天內再住院計劃是否有出院31天內再住院計劃：顱腦損傷患者昏迷時間路腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。顱腦損傷患者昏迷時間路腦損傷患者昏迷時間：主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇在DRGs分組中：主要診斷是分組的最基礎數據。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結果，繼而對醫院績效評估造成很大影響，同時手術操作也會影響到DRGs分組。主要診斷選擇在DRGs分組中：ICD國際疾病分類（internationalclassificationofdiseases）ICD是將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據儲存、檢索、分析和應用，從而達到國內、國際間交流的目的。ICD-10國際疾病分類是過去的名稱，現在的譯名全稱為“疾病和有關健康問題的國際統計分類”ICD國際疾病分類（internationalclassiICD國際疾病分類一書是一本分類的專輯，其中使用的疾病名稱不能認定都是標準的名稱，因此，醫師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷，ICD-10不是標準的疾病命名。例如：臨床診斷：肺癌-編碼：肺惡性腫瘤ICD國際疾病分類一書是一本分類的專輯，其中使用的疾病名稱不主要診斷選擇原則（總則）總則：在本次醫療事件中，選擇對健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷作為病人的主要診斷。主要診斷選擇原則（總則）總則：在本次醫療事件中，選擇對健康危主要診斷選擇原則（總則）1.對健康危害最大例如：患者因急性闌尾炎、穿孔住院治療，行闌尾切除術，術后2天發生急性前壁大面積心肌梗死并行PCI治療，一周后治愈出院。選擇：急性前壁心肌梗死主要診斷選擇原則（總則）1.對健康危害最大主要診斷選擇原則（總則）1.花費醫療精力最多（此次住院的目的和主要治療的疾病）一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。例如：診斷：膝骨性關節炎股骨頭壞死手術：人工髖關節置換術主要診斷：股骨頭壞死主要診斷選擇原則（總則）1.花費醫療精力最多（此次住院的目的主要診斷選擇原則（總則）3.住院時間最長的疾病（治療時間長的疾病）例如：患者因重度燒傷及肺部感染住院治療，在治療過程中通過抗感染治療10天治愈，因燒傷原因共住院60天。出院診斷：肺炎重度燒傷主要診斷：重度燒傷主要診斷選擇原則（總則）3.住院時間最長的疾病（治療時間長的主要診斷選擇原則（細則和方法）病因優先：對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能包括一般臨床表現，則選擇病因診斷。例如：高血壓動脈粥樣硬化性心臟病心率不齊選擇：高血壓動脈粥樣硬化性心臟病主要診斷選擇原則（細則和方法）病因優先：主要診斷選擇原則（細則和方法）治療的疾病優先：住院治療和未治療的疾病，應選擇已治療的疾病作為主要診斷。例如：重癥肌無力（未治）肺部感染（已治）主要診斷：肺部感染主要診斷選擇原則（細則和方法）治療的疾病優先：主要診斷選擇原則（細則和方法）如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重后果，是疾病發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環衰竭作為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死選擇：急性下壁心肌梗死主要診斷選擇原則（細則和方法）如果出現的臨床癥狀不是病因的常主要診斷選擇原則（細則和方法）后遺癥主要診斷選擇后遺癥選擇治療的疾患例如：陳舊性股骨骨折股骨骨折畸形愈合選擇：股骨骨折畸形愈合主要診斷選擇原則（細則和方法）后遺癥主要診斷選擇主要診斷選擇原則（細則和方法）急慢性情況當慢性疾病急性發作時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷，如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要編碼。例如：慢性阻塞性肺病，肺部感染選擇：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染例如：慢性闌尾炎急性發作選擇：急性闌尾炎特例：慢性腎炎急性發作選擇：慢性腎炎主要診斷選擇原則（細則和方法）急慢性情況主要診斷選擇原則（細則和方法）對疾病發展過程中的系列疾病診斷，應該視具體治療階段選擇主要診斷，包括急慢性情況的選擇。例1：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病伴心力衰竭選擇：慢性肺源性心臟病例2：慢性喘息性支氣管炎伴發熱阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病選擇：慢性喘息性支氣管炎急性加重J44.1主要診斷選擇原則（細則和方法）對疾病發展過程中的系列疾病診斷主要診斷選擇原則（細則和方法）例3：膽囊結石伴急性膽囊炎慢性喘息性支氣管炎阻塞性肺氣腫選擇：膽囊結石伴急性膽囊炎主要診斷選擇原則（細則和方法）例3：膽囊結石伴急性膽囊炎主要診斷選擇原則（細則和方法）癥狀與體征病人由于某些癥狀與體征或異常的檢查結果而入院，治療結束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發現可以作為主要診斷例如：腹痛發熱血尿血紅蛋白尿主要診斷選擇原則（細則和方法）癥狀與體征主要診斷選擇原則（細則和方法）當癥狀、體征有相關的明確診斷時（明確的病因時），癥狀、體征和不確定情況不能用作主要診斷。例如：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發熱-系統性紅斑狼瘡主要診斷選擇原則（細則和方法）當癥狀、體征有相關的明確診斷時主要診斷選擇原則（細則和方法）疑似診斷主要編碼的選擇1.一個懷疑診斷選擇懷疑診斷為主要診斷例如：急性膽囊炎待查選擇：急性膽囊炎2.多個懷疑診斷選擇癥狀體征，主要診斷優先選擇臨床癥狀做主要診斷（病因可疑時）例如：下消化道出血：潰瘍性結腸炎？結腸癌？結腸息肉？選擇：下消化道出血主要診斷選擇原則（細則和方法）疑似診斷主要編碼的選擇主要診斷選擇原則（細則和方法）經檢查后排出的懷疑診斷例如：可疑肺癌——已排出選擇：可疑惡性腫瘤的觀察主要診斷選擇原則（細則和方法）經檢查后排出的懷疑診斷主要診斷選擇原則（細則和方法）惡性腫瘤的主要編碼選擇細則1.原發腫瘤伴有轉移，如系首次就醫，且不是專門對繼發部位進行治療，選擇原發腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。例如：右下葉肺癆伴腦轉移選擇：右下肺葉肺癆提示：突出住院的目的主要診斷選擇原則（細則和方法）惡性腫瘤的主要編碼選擇細則主要診斷選擇原則（細則和方法）2.未指明原發部位的繼發腫瘤，選擇繼發性腫瘤為主要編碼。例如：肝轉移癌選擇：肝轉移癌主要診斷選擇原則（細則和方法）2.未指明原發部位的繼發腫瘤，主要診斷選擇原則（細則和方法）3.腫瘤采用化療或放療的方法治療：（1）如果是首次就診，按上述原則選擇原發腫瘤或選擇繼發性腫瘤作為主要編碼（2）如果是再次住院進行維持治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼（3）化療或放療的病人再治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼主要診斷選擇原則（細則和方法）3.腫瘤采用化療或放療的方法治主要診斷選擇原則（細則和方法）婦產科可主要編碼的選擇細則與方法1.對于產科患者，產科的主要并發癥或伴隨疾病為主要診斷例如1：孕38周孕1產1妊娠高血壓貧血選擇：妊娠高血壓主要診斷選擇原則（細則和方法）婦產科可主要編碼的選擇細則與方主要診斷選擇原則（細則和方法）2.手術與操作指征為主要診斷例1：孕38周孕1產1胎兒宮內窘迫尿路感染手術：剖宮產選擇：胎兒宮內窘迫例2：孕37周孕1產1手術產LSA

臀位（完全臀）選擇：臀位（完全臀）主要診斷選擇原則（細則和方法）2.手術與操作指征為主要診斷關于O80-1頭位順產和臀位順產與O80.9正常分娩的使用自然分娩順產：頭位順產O80多胎順產O84正常分娩：O80.9，盡量不用臀位順產：嚴格在要求完全沒有臀助產和臀牽引情況下使用（目前臨床少見真正的臀位順產）。有臀助產和臀牽引情況下，應該編O64.101臀先露引起的梗阻性分娩。關于O80-1頭位順產和臀位順產與O80.9正常分娩的使用自產科出院診斷的選擇舉例一、高血壓1.原有高血壓病發于妊娠、分娩、產褥期出院診斷：妊娠合并高血壓病010.001

妊娠合并繼發性高血壓010.4012.由于妊娠引起的高血壓，不伴有意義的蛋白尿出院診斷：妊娠期高血壓013x00

或妊娠期短暫性高血壓013x01產科出院診斷的選擇舉例一、高血壓產科出院診斷的選擇舉例二、妊娠劇吐1.輕度或未特指，開始于孕22周之前出院診斷：輕度妊娠劇吐O21.0002.伴有代謝紊亂出院診斷：妊娠劇吐伴代謝紊亂O21.1003.妊娠晚期嘔吐（孕22周之后）O21.200產科出院診斷的選擇舉例二、妊娠劇吐產科出院診斷的選擇舉例三、妊娠糖尿病1.原有（妊娠前）的糖尿病：出院診斷：妊娠伴糖尿病O24.3002.妊娠期發生的糖尿病出院診斷：妊娠期并發糖尿病O24.400產科出院診斷的選擇舉例三、妊娠糖尿病產科出院診斷的選擇舉例四、胎膜早破1.胎膜早破24小時內進入產程的，診斷：24小時內進入產程的胎膜早破Ｏ42.000例如：孕39＋2周陰道流水2ｈ伴下腹陣痛入院，順產出院診斷：24小時內進入產程的胎膜早破Ｏ42.000孕39＋2周G1P1LOA頭位順產O80.000單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例四、胎膜早破產科出院診斷的選擇舉例2.胎膜早破24小時后進入產程的，診斷：24小時后進入產程的胎膜早破O42.100例如：孕40周陰道流水半天入院，20小時出現下腹陣痛，順產出院診斷：24小時后進入產程的胎膜早破O42.100孕40周G1P1LOA頭位順產O80.000單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例2.胎膜早破24小時后進入產程的，診斷產科出院診斷的選擇舉例五、胎兒宮內窘迫：是否進入產程，其診斷、編碼也不同例如：孕40+6周，陰道少量血性分泌物3h入院待產，第二產程出現胎心音異常順產出院診斷：分娩伴胎心型胎兒宮內窘迫O68.003孕41周G1P1LOA頭位順產O80.300單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例五、胎兒宮內窘迫：是否進入產程，其診斷產科出院診斷的選擇舉例例2.孕39+4周，胎動減少1天入院，待產中胎心異常，行剖宮產術出院診斷：胎心型胎兒宮內窘迫O36.304孕39+5周G2P1LOA急診剖宮分娩O82.100單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例例2.孕39+4周，胎動減少1天入院，產科出院診斷的選擇舉例六、胎兒先露異常：孕婦順產或臨產前終止妊娠者與需助產或臨產后終止妊娠者的診斷、編碼不同例1.孕39周胎位不正入院，行剖宮產出院診斷：臀先露O32.101孕39+1周G1P1LSA選擇性剖宮分娩O82.000單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例六、胎兒先露異常：孕婦順產或臨產前終止產科出院診斷的選擇舉例例2.孕39+2周臀先露下腹陣痛4h入院后，行剖宮產術出院診斷：臀先露梗阻性分娩O64.100

孕39+2周G2P1LSA急診剖宮分娩O82.100單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例例2.孕39+2周臀先露下腹陣痛4h入產科出院診斷的選擇舉例七、頭盆不稱：臨產前與臨產后的診斷、編碼不同例1.孕40+5周陰道血性分泌物3天，超預產期入院，骨盆內測量；恥骨角度小于80°行剖宮產出院診斷：骨盆出口狹窄O33.301孕40+6周G1P1LOA選擇性剖宮分娩O82.000單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例七、頭盆不稱：臨產前與臨產后的診斷、編產科出院診斷的選擇舉例例2.孕40+3周下腹脹痛6h入院因胎盆不稱行剖宮產術出院診斷：胎盆不稱致梗阻性分娩O65.400

妊娠合并巨大兒O36.601孕40+4周G1P1LOA急診剖宮產分娩O82.100

單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例例2.孕40+3周下腹脹痛6h入院產科出院診斷的選擇舉例八、剖宮產史：不同的分娩方式、是否臨產，其診斷、編碼不同。例1.孕39+3周陰道流水1h入院，因剖宮產史即刻行剖宮產術出院診斷：子宮手術疤痕產婦醫療O34.200胎膜早破O42.900孕39+4周G3P2LOA急診剖宮分娩O82.100單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例八、剖宮產史：不同的分娩方式、是否臨產產科出院診斷的選擇舉例例2.孕38+3周下腹脹痛3h入院。因剖宮產史行剖宮產術出院診斷：母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.000孕38+4周G2P2LOA急診剖宮分娩O82.100單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例例2.孕38+3周下腹脹痛3h入院。產科出院診斷的選擇舉例例3.孕40+3周下腹陣痛2h入院。有剖宮產史，順產出院診斷：前次剖宮產陰道分娩O75.700分娩時I度會陰裂傷O70.000孕40+4周G3P2LOA頭位順產O80.000單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例例3.孕40+3周下腹陣痛2h入院。有產科出院診斷的選擇舉例九、妊娠子宮肌瘤1.孕前原有子宮肌瘤，本次分娩順產或臨產前剖宮產者其診斷為妊娠子宮合并子宮體腫瘤O34.102例如：孕41+2周下腹脹痛4h入院，孕前產檢B超示子宮肌瘤順產出院診斷：妊娠合并子宮體腫瘤O34.102分娩時I度會陰裂傷O70.000孕41+3周G3P1LOA頭位順產O80.000單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例九、妊娠子宮肌瘤產科出院診斷的選擇舉例2.孕期原有子宮肌瘤，臨產后行剖宮產術者其診斷為母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.500例如：孕婦1年前子宮肌瘤，孕40周，下腹陣痛2h入院，因胎兒宮內窘迫行剖宮產術出院診斷：分娩并發胎心型胎兒宮內窘迫O68.003母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.500孕40周G1P1LOA急診剖宮分娩O82.100單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例2.孕期原有子宮肌瘤，臨產后行剖宮產術產科出院診斷的選擇舉例3.孕期未發現、剖宮產術中發現的子宮肌瘤，其診斷為妊娠合并良性腫瘤O99.801例如：孕38周，媳婦陣痛1h入院，因頭盆不稱行剖宮產術，術中發現子宮肌瘤出院診斷：頭盆不稱致梗阻性分娩O65.400妊娠合并良性腫瘤O99.801臍帶繞頸O69.101孕38周G1P1LOA急診剖宮分娩O82.100單胎活產Z37.000產科出院診斷的選擇舉例3.孕期未發現、剖宮產術中發現的子宮肌產科出院診斷的選擇舉例關于節育：人工、自然流產伴絕育-流產為主要診斷分娩伴節育-分娩并發癥為主要診斷產科出院診斷的選擇舉例關于節育：多處損傷主要編碼的選擇（總則）多處損傷如果能夠確定那個最嚴重，則以它作為主要診斷，如果不能確定要以綜合編碼為主要診斷。但一般不用T07（未特指的多處損傷，除非特指的情況不明）當同一部位有更嚴重的損傷，其淺表的擦傷或挫傷不編。當主要損傷導致較小的周圍神經、血管損傷、主要損傷為主診，其他診斷編神經（如S04）血管（如S15）的損傷。例如：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆破裂多處損傷主要編碼的選擇（總則）多處損傷如果能夠確定那個最嚴重多處損傷主要編碼的選擇規則如下：1.同一身體區域的同種類型損傷，分類到SOO-S99類目的第四位數.7中例如：膀胱和尿道損傷主要診斷：多個盆腔器官損傷S37.7其他診斷：尿道損傷S37.3膀胱損傷S37.2多處損傷主要編碼的選擇規則如下：多處損傷主要編碼的選擇2.同一身體區域的不同類損傷，分類到每節編碼的最后類目的第四位數.7中例如：頸部骨折、頸部擠壓傷主要編碼：頸部多處損傷S19.7其他編碼：頸部骨折S12.9頸部擠壓傷S17.9多處損傷主要編碼的選擇2.同一身體區域的不同類損傷，分類到每多處損傷主要編碼的選擇3.不同身體區域的同種類型損傷分類到T00-T05例如：診斷：尾骨骨折S32.3肋骨骨折S22.3主要診斷：累及胸伴下背和骨盆的骨折T02.1多處損傷主要編碼的選擇3.不同身體區域的同種類型損傷分類到T主要診斷選擇原因（細則和方法）損傷主要編碼1.內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷為主要編碼。例如：胸部穿刺伴血氣胸選擇：創傷性血氣胸S27.2主要診斷選擇原因（細則和方法）損傷主要編碼主要診斷選擇原因（細則和方法）顱骨和面骨骨折伴有顱內損傷，以顱內損傷作為主要編碼。例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷S06.3主要診斷選擇原因（細則和方法）顱骨和面骨骨折伴有顱內損傷，以主要診斷選擇原因（細則和方法）中毒以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其他診斷，如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。例如：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒（T40.501)其他診斷：昏迷（R40.201）可可因依賴綜合征（F14.201）主要診斷選擇原因（細則和方法）中毒主要診斷選擇原因（細則和方法）多專業治療：應打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習慣，必須遵循主要診斷選擇原則確定主要診斷。例如：老年性白內障2型糖尿病行白內障摘除人工晶體植入術（術后轉入內分泌科調整血糖）選擇：老年性白內障主要診斷選擇原因（細則和方法）多專業治療：主要診斷選擇原因（細則和方法）合并編碼作為主要編碼當兩個疾病或一個疾病伴有的臨床表現有合并編碼時，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1.腎衰竭高血壓腎病選擇：高血壓腎病伴腎衰竭例2.高血壓心臟病心力衰竭選擇：高血壓心臟病伴（充血性）心力衰竭I11.000高血壓心臟病（不伴心力衰竭）I11.900主要診斷選擇原因（細則和方法）合并編碼作為主要編碼主要診斷選擇原因（細則和方法）例3.高血壓病3級I10高血壓心臟病1II.9心功能Ⅲ級150.9高血壓腎病I12.9腎功能衰竭N18.9選擇：高血壓心臟病腎臟病同時伴有（充血性）心力衰竭和腎衰竭I13.200例4.Ⅱ型糖尿病酮癥酸中毒昏迷選擇:Ⅱ型糖尿病伴酮癥酸中毒昏迷主要診斷選擇原因（細則和方法）例3.高血壓病3級I10其他診斷的填寫其他診斷的填寫其他診斷的概念定義:住院時并存的\后來發生的\伙食影響所接受的治療或住院時間的情況,其他診斷包括并發癥和伴隨癥。并發癥：指主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發癥非直接相關的另外一種疾病，單對本次醫療過程有一定影響。由于刪除了“醫院感染名稱”，一般應該把“醫院感染名稱”填寫在其他診斷。其他診斷的概念定義:住院時并存的\后來發生的\伙食影響所接受其他診斷的填寫原則1.填寫其他診斷時，應先填寫并發癥，再填寫伴隨癥。2.患者既往發生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估、治療處理、診斷性操作、延長了住院時間、增加了護理量和監護），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。其他診斷的填寫原則1.填寫其他診斷時，應先填寫并發癥，再填寫其他診斷的填寫原則未進行特殊處理的慢性病（如：慢性阻塞性肺病）。雖然未做特殊治療，但其需要評估和檢測。判斷方法：病情嚴重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加護理量對其進行了診斷或治療需要嚴密觀察導致護理計劃的變更其他診斷的填寫原則未進行特殊處理的慢性病（如：慢性阻塞性肺病其他診斷的填寫原則除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況，無需填報。如：患者急性胃腸炎，惡心嘔吐是其常見的臨床表現，故無需填報。不是一個疾病中的病情情況，則無需填報如：5歲男孩，急性肺炎、發熱入院，入院后出現驚厥。此時應把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規表現），而發熱無需填報（發熱是肺炎的常規表現）。其他診斷的填寫原則除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況手術和操作編碼手術和操作編碼主要手術及操作的選擇原則主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而實施的。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術操作主要手術及操作的選擇原則主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷主要手術及操作的填寫原則1.填寫手術和操作時，優先填寫主要手術（操作）2.住院期間多次手術及操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作的選擇原則的前提下，手術及操作選擇主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優先的原則，依日期順序逐一填寫。主要手術及操作的填寫原則1.填寫手術和操作時，優先填寫主要手主要手術及操作的填寫原則3.對僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進行多項操作，填寫的順序是：治療性操作優先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作；依日期順序逐一填寫診斷性操作；如果有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創的治療性操作）依日期的順序逐一填寫其他診斷性操作。主要手術及操作的填寫原則3.對僅有操作的選擇原則：操作的排列順序原則上，對于可選部分應盡量將所有的ICD-9有編碼的操作包括檢查都要上傳。順序：主要手術操作、手術、治療性操作、診斷性操作（優先有創，再選無創），檢查（先選有創且與主診斷相關的）操作的排列順序原則上，