維持性血液透析患者的疼痛護理第1頁，課件共24頁，創作于2023年2月一、疼痛患者的護理現狀疼痛：與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀和情感體驗，是一種多維具有心理-社會多重特性的疾病，包括疼痛和反應兩方面。最佳的治療方案針對疼痛所涉及的各個方面。國家衛生部：符合條件的二級醫院以上可申請增加疼痛科。業務范圍是慢性疼痛的診斷治療。國際協會IASP2004-10-11世界疼痛日我國2004-10-11（一周)中國疼痛周實際調查：70%我國慢性疼痛患者沒有得到及時和規范化得治療。透析患者中，隨著透析時間延長，慢性疼痛嚴重影響透析患者的身體健康，透析患者疼痛程度和透析時間正相關，疼痛好發部位分別是肩關節33.7%，膝關節19%，髖關節16%，腕關節8%，踝關節8%。第2頁，課件共24頁，創作于2023年2月一、疼痛患者的護理現狀我國醫護人員對透析患者疼痛關注和治療措施相對較少，主要原因：1.較多關注實驗檢查異常和尿毒癥帶來的軀體損傷，忽略疼痛涉及精神心理方面問題。2.缺乏止痛相關的知識和經驗，擔心止痛藥物的儲積成癮，未積極止痛。3.終末期腎病ESRD患者，腎清除藥物能力下降。第3頁，課件共24頁，創作于2023年2月一、疼痛患者的護理現狀我國護士對疼痛干預能力嚴重不足，與我國教育體系有關。大多數護士是中專起點，即使通過成人教育，自學途徑取得大專、本科學歷，但疼痛知識并沒有提高。專家呼吁學校增設疼痛知識課程，臨床實習增設疼痛專科病區，臨床醫院為護理人員提供各種形式疼痛知識繼續教育，以擬補相關理論知識和技能的缺乏。臨床需要開展規范的疼痛管理，歐美國家疼痛管理梯隊逐漸由麻醉師——護士轉變，，由疼痛專科護士承擔。而我國大部分臨床都沒有開展疼痛評估，也不會使用疼痛評估工具評估疼痛。第4頁，課件共24頁，創作于2023年2月一、疼痛患者的護理現狀Ferrell“假如我們不會評估疼痛，就不會治療疼痛。”護士為患者提供24小時不間斷的護理，是疼痛評估的最佳人選，也是患者病情以及疼痛治療效果評價的第一人。其次，護士是止痛措施的落實者，除止痛藥物以外，也可以對患者實施按摩、心理調節、放松療法非藥物止痛。護士還承擔對疼痛患者和家屬的宣教工作。總之，護士是改善疼痛現狀的重要人選。積極參與疼痛管理，應用評估工具，開展評估實踐，根據結果實施疼痛護理措施。第5頁，課件共24頁，創作于2023年2月二、疼痛的分類臨床分類按程度：輕、中、重。按緩急：

急性痛：明確的開始時間，持續時間短。如穿刺、手術，急性炎癥。

慢性痛：持續3個月以上疼痛。如骨質疏松、晚期癌癥等。按性質：鈍痛（酸痛、脹痛、悶痛）

銳痛（刺痛、絞痛、鉆頂樣痛）按部位：前表痛（體表和粘膜）

深部痛（內臟、關節、韌帶）第6頁，課件共24頁，創作于2023年2月二、疼痛的分類國際疼痛分類軀體部位：頭、四肢、脊柱、胸、盆腔痛功能異常引起疼痛的軀體系統：

神經系統：糖尿病腎病末梢神經病變、腕管綜合征

骨骼系統：骨質疏松、關節退行性變。疼痛時間特征和發生方式：一過性疼：動靜脈穿刺、中心靜脈置管

短暫單次發生：假性動脈瘤破裂、血腫

不規律復發性疼痛：透析過程中的頭痛

連續性疼痛：骨質疏松第7頁，課件共24頁，創作于2023年2月二、疼痛的分類患者自訴疼痛的強度和疼痛發作的時間：<1個月：手術、穿刺血腫>6個月：神經痛、關節、骨骼可能的病因：創傷、手術：動靜脈內瘺術后、中心靜脈置管術

炎癥：末梢神經炎、動靜脈炎代謝性：血管缺血綜合征、閉塞性脈管炎

退行性、機械性：動靜脈內瘺堵塞、骨質疏松、關鍵退行性病變。第8頁，課件共24頁，創作于2023年2月三、疼痛的評估定性評估：

疼痛的性質與疼痛的部位和范圍有關。如體表痛多為銳痛，穿刺、置管引起的一次性疼痛，痛點定位準確，形成迅速，時間短，引起的情緒變化輕。深部痛多為鈍痛，如骨質疏松、腎性骨病所致的疼痛，痛點位置深，持續時間長，伴有強烈的異常情緒變化和明顯的軀體反應。放射痛多為神經病變，疼痛沿著神經末梢傳遞，分布遠離病變區如糖尿病腎病末梢神經病變、腕管綜合征、不寧腿綜合征等。第9頁，課件共24頁，創作于2023年2月三、疼痛的評估定量評估1.視覺模擬評分法(VAS):在白紙畫一條直線，均分為10小格，數字1~10，從左到右，左端0代表無痛，右端10代表最痛。評估時患者根據自己感受的疼痛強度，在直線某點做記號，從起點到標記號的長度就是疼痛的量。實施疼痛治療后，用前次評估的得分減去再次評估的得分，可以得出疼痛緩解的情況。2.口述描繪評分法（VRS):是一種評價疼痛強度和變化的方法。4、5、6、12、15級。臨床常用6級評分法。疼痛排列順序從最輕到最強，1表示無痛2表示輕度痛3表示中度痛4表示嚴重痛5表示劇烈痛6表示不可忍受的痛。也可以用于疼痛緩解的患者，采用優、良、中、差、可疑、沒有。3.多因素調查評分法4.行為疼痛調查法5.數字評分法第10頁，課件共24頁，創作于2023年2月三、疼痛的評估心理評估：一般內容、現病史、病人期望值、過往的治療、行為分析、職業評估、社會支持系統、文化因素、應激因素、心理疾病。第11頁，課件共24頁，創作于2023年2月三、疼痛的評估疼痛評估的實施

目的：了解疼痛的強度，評價治療的效果，提供診療護理依據。1、確定評價的時機和頻次。疼痛發生時隨時評，采取治療護理后，每隔30分鐘評估一次。2、確定評估的內容。聽取病人的主訴，評估疼痛的部位、時間和疼痛的類別，了解是否進行過疼痛治療及使用藥物。3、選擇合適的評估工具，常用VAS和VRS。4、觀察患者的伴隨癥狀和情緒變化，如生命特征的改變、失眠、焦慮、煩躁、抑郁等。5、與醫生共同制定合適的鎮痛措施，并具體實施。6、實施30分鐘后，重新評估疼痛的強度是否緩解，無緩解者，根據具體情況繼續觀察、治療或重新評估，再次制定治療方案。7、記錄內容包括評估工具的總類、分級、采取的措施和鎮痛的效果，持續觀察的指標。第12頁，課件共24頁，創作于2023年2月四、一過性疼痛的護理適應癥：

動脈靜脈直接穿刺引起的疼痛

動靜脈內瘺穿刺引起的疼痛

中心靜脈置管導致的疼痛臨床癥狀和特點：典型的外周神經細胞介導的刺痛（俗稱快痛、銳痛），特點是定位明確，僅刺激時存在。疼痛反應有自主神經反應（出汗、心率、血壓、呼吸變化），還伴有心理和情緒反應（恐懼、不安、煩躁、躲避），心理痛覺過敏。第13頁，課件共24頁，創作于2023年2月四、一過性疼痛的護理護理：1.提高動靜脈一次性穿刺技巧、置管的成功率。新瘺由臨床經驗豐富、技術好的護士穿刺。2.穿刺使用表面麻醉制劑，如利多卡因敷貼、恩那乳膏等，置管時給予局部麻醉劑。3.充分使用分散注意力及放松技術，透析區播放輕柔的輕音樂或電視。4.使用快慢穿刺技術。根據血管充盈情況選擇性選用止血帶，用左手拇指反方向繃緊皮膚，針頭斜面向上，針頭與皮膚成20~30度進針，先快（進入皮膚）后慢（緩慢進針）。動作輕柔，力度適中，見有回血或有血管突破感后沿血管走向再平行進針少許。穿刺速度1.48＋－0.39秒。第14頁，課件共24頁，創作于2023年2月四、一過性疼痛的護理5.良好的固定方法。

固定不當引起針頭滑脫、針尖刺痛等。失敗原因黏貼膠布方法不當。根據力學美學原理采取一側滾動法較為規范，先黏貼一側皮膚，拉緊膠布至對側皮膚，這樣使膠布處于緊張狀態，保證不松動。膠布長：5~7厘米，寬1.5厘米。妥善固定可防止針頭刺穿血管，滑脫，還可阻止微生物被松動針頭帶進組織。6.規范拔針及按壓方法。

臨床經驗提示：拇指和食指同時持左右針柄拔針法疼痛較輕，拔針時，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當針頭即將拔出血管壁時再快速拔出體外，稱“先慢后快”拔針法。用此法拔針完全無疼痛感覺也無出血現象。按壓采取豎壓法（按壓手指和針梗走向一致），可同時將內外針眼壓住，可有效避免血腫及瘀斑產生，減少疼痛。7.有效的心理支持。第15頁，課件共24頁，創作于2023年2月五、透析患者骨質疏松疼痛的護理現狀和相關因素

世界難題：2億人患有骨質疏松，發病率躍居常見病、多發病第7位。透析病人骨質疏松主要是代謝性骨病，原因鈣磷失調，破骨細胞失控，骨吸收速度增加，骨小梁破壞，骨組織機械變形壓迫神經，骨鈣動員增加，脊柱動力線改變脊柱周圍肌群負荷增加，肌肉缺氧，代謝障礙引起臨床出現腰背肌緊張、疲勞。臨床表現：開始時安靜時無事，活動時出現腰背痛。后來逐漸發展為持續性疼痛，久坐長時間固定姿勢更為加重，嚴重時全身骨痛，影響睡眠，甚至不能入睡。應用降鈣素等治療能有效緩解疼痛。第16頁，課件共24頁，創作于2023年2月五、透析患者骨質疏松疼痛的護理護理1.正確規范使用密鈣息，做好用藥后的護理。2.控制甲狀旁腺素在正常范圍內，服用降磷藥，增加HDF和HP次數。3.講解疼痛的有關知識，包括原因、治療和機體影響，幫助患者提高疼痛接受程度。4.指導其正確咳嗽、翻身等可減輕對疼痛的刺激。5.提供適合的透析環境。避免環境因素引起的跌倒。如設置防滑措施，放置防滑地膠，保證地面干燥，幫助病人選用柔軟舒適的防滑鞋，必要時使用手杖和助行器。第17頁，課件共24頁，創作于2023年2月五、透析患者骨質疏松疼痛的護理6.舉辦專題講座、開展健康咨詢活動、發放手冊、普及骨質疏松知識。對年齡大的高位人群進行特別的輔導。7.合理飲食。多食用優質蛋白、鈣質食物，蛋、乳等。8.少飲濃茶，保持大便通暢，免抽煙喝酒不良生活習慣。9.適當鍛煉。如關節操、步行、慢跑、太極等。10.中藥治療。第18頁，課件共24頁，創作于2023年2月六、糖尿病腎病患者的疼痛的護理糖尿病腎病是糖尿病常見的并發癥，其周圍神經病變（DPN）發生率很高，疼痛為主要表現之一。其機制可能與血循環障礙、代謝障礙以及神經營養因子減少共同作用有關。糖尿病周圍神經病變（DPN）在臨床上是以肢體疼痛、感覺減退、麻木、灼熱、冰涼為特征，常表現為自發性疼痛、痛覺過敏、異常性疼痛。如燒灼感、蟻走感或針刺感。夜間比較明顯，嚴重影響患者的睡眠。另外，即使血糖控制在正常范圍內，采用綜合治療，它的疼痛仍難以緩解，頑固性DPN疼痛已經成為影響透析患者生活質量一個獨立的因素。糖尿病腎病患者疼痛的分類：表淺型、深部、肌肉痛。第19頁，課件共24頁，創作于2023年2月六、糖尿病腎病患者的疼痛的護理護理1、嚴格控制血糖。嚴格飲食療法，控制空腹血糖4~7/Lmmhg，餐后血糖5~10/Lmmhg，糖化血紅蛋白≤7%。2、改善神經營養。

機制：

滲入

促進

銀杏達莫、甲鈷胺、硫辛酸

神經細胞內

神經細胞促進

修復蛋白、核酸、脂質合成

髓鞘形成，軸突再生

損傷的神經

第20頁，課件共24頁，創作于2023年2月3、增加神經血流。

藥物氯沙坦改善神經功能，適當的耐力活動。(氯沙坦與彌可保合用可明顯提高治療DNN的療效，其作用機制可能與氯沙坦能拮抗糖尿病微血管病變的血管痙攣收縮，增加神經微血管的血液供應，從而改善神經的缺血缺氧狀態有關。)4.糾正代謝混亂。透析和飲食調節，保證和維持水、電解質、酸堿平衡。5.抗氧化治療。藥物他汀類和貝特類。6.止痛治療。醫師、多學科專家一起制定止痛方案：三級藥物止痛方案，超激光、中頻、射頻、針灸等。第21頁，課件共24頁，創作于2023年2月六、糖尿病腎病患者的疼痛的護理7.體療。軀體伸按摩、關節松動訓練。8.中醫中藥。9.充分透析。每周3次，每次4小時。10.HD、HDF、HP交替進行，經濟允許HDF、HP每月2~3次。11.保持足部皮膚完整清潔，預防感染。12.注意保暖。13.保持規律的生活，低鹽、低脂、優質蛋白質飲食。控制體重、合理運動、勞逸結合，戒煙酒。