甲狀腺功能減退癥基層合理用藥指南2021天津中研附院Dr.HAN甲狀腺功能減退癥基層合理用藥指南2021背景甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。定義根據(jù)病變發(fā)生部位分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減和甲狀腺激素抵抗綜合征；根據(jù)甲狀腺功能減退的程度分為臨床甲減和亞臨床甲減；根據(jù)病因分為自身免疫性甲減、藥物性甲減、甲狀腺手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減、先天性甲減等。分類癥狀主要表現(xiàn)為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降。輕者無特異性癥狀，典型者表現(xiàn)為畏寒、乏力、體重增加、行動(dòng)遲緩、嗜睡、女性月經(jīng)周期紊亂或月經(jīng)量過多、不孕等；重癥患者可發(fā)生黏液性水腫昏迷。癥狀體征有面色蒼白、眼瞼和/或顏面水腫、唇厚舌大、毛發(fā)稀疏、神情淡漠，稱為甲減面容。皮膚干燥粗糙，皮溫降低，由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。少數(shù)患者出現(xiàn)脛前黏液性水腫；累及心臟可出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。體征治療甲減的藥物主要是甲狀腺激素類，首選左甲狀腺素（L?T4）單藥替代治療，多需終生服藥。L?T4治療劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個(gè)體差異。成人L?T4替代劑量按照標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算為1.6~1.8μg·kg-1·d-1，兒童約2.0μg·kg-1·d-1，老年人約1.0μg·kg-1·d-1；甲狀腺癌術(shù)后約為2.2μg·kg-1·d-1，妊娠時(shí)替代劑量需要增加20%~30%。碘塞羅寧是人工合成的三碘甲狀腺原氨酸鈉（T3），作用快，持續(xù)時(shí)間短，適用于黏液性水腫昏迷的搶救。干甲狀腺片是豬甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3超生理劑量，已很少使用。藥物治療原則L?T4替代治療后4~8周需監(jiān)測血清促甲狀腺激素（TSH），治療達(dá)標(biāo)后，每6~12個(gè)月復(fù)查1次，或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測頻率。原發(fā)性甲減根據(jù)TSH水平調(diào)整L?T4劑量，治療目標(biāo)個(gè)體化。中樞性甲減依據(jù)總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）水平，而非TSH水平調(diào)整治療劑量。替代治療過程中要注意避免用藥過量導(dǎo)致臨床或亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。藥物治療原則甲狀腺功能減退癥的藥物治療治療藥物1.藥品分類：甲狀腺激素類。2.用藥目的：用于甲減的替代治療。3.禁忌證：禁用于以下情況。（1）對L?T4或其輔料成分過敏者。（2）未經(jīng)治療的腎上腺功能減退、垂體功能不全、甲狀腺毒癥。（3）急性心肌梗死、急性心肌炎、急性全心炎。左甲狀腺素（L?T4）4.不良反應(yīng)及處理：主要為藥物過量導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、心動(dòng)過速、震顫、多汗、失眠、體重下降等。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)減量或停用，直至癥狀消失后，以較低劑量重新使用，4~6周后測定血清FSH和FT4以確定是否達(dá)到治療目標(biāo)。5.劑型和規(guī)格：片劑，50μg/片、100μg/片。左甲狀腺素（L?T4）6.用法和用量：口服，宜晨起空腹（早餐前至少半小時(shí)）或睡前服用，均為每天1次。（1）成人：起始25~50μg/d，每3~7天增加25μg，直至治療達(dá)標(biāo)。（2）新生兒：10~15μg·kg-1·d-1。（3）兒童：6個(gè)月以內(nèi)6~8μg·kg-1·d-1，6~12個(gè)月6μg·kg-1·d-1，1~5歲5μg·kg-1·d-1，6~12歲4μg·kg-1·d-1，>12歲2μg·kg-1·d-1。（4）特殊人群用藥：老年人、有心臟病者宜小劑量起始12.5μg/d，每1~2周增加12.5μg，緩慢增加劑量；妊娠期起始50~100μg/d，盡快增至治療劑量。左甲狀腺素（L?T4）7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：達(dá)峰時(shí)間5~6h，半衰期約7d，口服吸收率約70%。主要在肝臟、腎臟、腦和肌肉代謝，經(jīng)尿液和糞便排泄。8.藥物相互作用：氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等可影響小腸對L?T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L?T4清除。同時(shí)服用上述藥物時(shí)，需調(diào)整L?T4用量。含大豆制品會(huì)降低L?T4在腸道中的吸收，用藥期間盡量避免食用。左甲狀腺素（L?T4）1.藥品分類：甲狀腺激素類。2.用藥目的：用于甲減的替代治療。3.禁忌證：參考L?T4。4.不良反應(yīng)及處理：參考L?T4。5.劑型和規(guī)格：片劑，40mg/片。干甲狀腺片6.用法和用量：口服，宜晨起空腹（早餐前至少半小時(shí)）或睡前服用。因本品T3、T4含量及兩者比例不恒定，故治療中應(yīng)根據(jù)癥狀和T3、T4及TSH水平調(diào)整藥物劑量。（1）成人：起始劑量10~20mg/d，逐漸加量至維持劑量40~120mg/d。（2）兒童：起始劑量宜為完全替代劑量的1/3，逐漸加量至替代量。<1歲8~15mg/d；1~2歲20~45mg/d；2~7歲45~60mg/d；>7歲60~120mg/d。（3）特殊人群用藥：老年人對甲狀腺激素較敏感，60