關于肝衰竭感染的預防與處理第1頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三定義:肝功能衰竭(肝衰竭)肝細胞大量壞死出現嚴重肝功能損害和肝性腦病一組臨床綜合征第2頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭的分類肝衰竭診療指南急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭

中華肝臟病雜志2006年9月中華臨床感染病雜志2012年6月第3頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三模式內科綜合治療人工肝支持系統肝移植第4頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三

針對并發癥進行預防和治療這是提高肝功能衰竭存活率的有效保證繼發感染中樞神經系統：肝性腦病、腦水腫凝血功能障礙肝腎綜合征代謝紊亂

并發癥第5頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三出血顱內高壓感染多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：由于出血引起死亡的發生率從25%下降到<5%顱內高壓引起死亡的發生率已下降到20.25%最常見的死亡原因是MOSF

（常常由敗血癥激發），可以加重出血，增加顱內高壓發生機會。第6頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭時的感染肝衰竭極易并發細菌感染,細菌感染往往又會進一步加重肝衰竭,使病情惡化,嚴重影響患者的預后.因此抗感染治療是肝衰竭救治的重要環節之一LeeWM.Recentdevelopmentsinacuteliverfailure.BestPractResClinGastroenterol,2012,26:3-16第7頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭合并細菌感染的原因一肝衰竭合并細菌感染的原因1.免疫功能減退是合并感染的主要原因肝衰竭之所以容易發生繼發感染(1)補體成分合成不足,趨化、調理、免疫粘附作用降低,白細胞粘附性減弱,宿主對細菌的易感性增加第8頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭合并細菌感染的原因(2).血漿纖維連接纖維蛋白缺陷!,枯否細胞功能下降,防御與清除細菌能力降低LeberB,SpindelboeckW,StadlbauerV.Infectiouscomplicationsofacuteandchronicliverdisease.SeminRespirCritCareMed,2012,33;80-95第9頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭合并細菌感染的原因2.腸道粘膜屏障受損致腸源性感染增加:肝衰竭時,由于免疫功能下降,腸道細菌過度繁殖和易位、腸道功能紊亂,加上腸粘膜屏障功能受損、腸壁通透性增高和腹水的出現,極易引起腸源性感染,臨床上自發性細菌性腹膜炎(spontancousbacterialperitonitis,SBP)十分常見CheongHS,KangCI,LeeJA,etal.Clinicalsignificanceandoutcomeofnosocomialacquisitionofspontaneousbacterialperitonitisinpatientswithlivercirrhosis.ClinInfectDis,2009,48:1230-1236

第10頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭合并細菌感染的原因3.醫源性感染在繼發感染中占有不可忽示的地位:用于診斷和治療的侵入性操作,廣譜抗菌藥物和激素的應用是醫源性感染主要的外來因素.第11頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭合并細菌感染的原因前者破壞了患者的正常免疫屏障,使病原微生物更容易侵入機體,后者在抑制或殺滅致病菌同時,使正常菌群失調、條件致病毒菌耐藥并乘虛而入,兩者在肝衰竭免疫功能下降的情況下更易導致院內感染的發生第12頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭合并細菌感染的原因4.并發真菌感染往往使患者的病情進一步迅速惡化,真菌感染是肝衰竭患者典型的院內感染.其主要原因濫用抗菌藥物以及糖皮質激素應用不當.一般的真菌感染(如腸道),經適當處理,大多可控制,侵襲性真菌感染尤其是肺部的真菌感染,進展迅速,往往導致死亡FalconeM,MassettiAP,RussoAetal.Invasiveaspergillosisinpatientswithliverdiseease.MedMycol,2011,49:406-413第13頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三感染是ALF最常見的并發癥

細菌（G＋、G－）是主要的致病菌，真菌感染的發生率大概是30%，主要是念珠菌感染。密切的監護、血/尿細菌培養、胸透，應注意靜脈插管避免不必要的插管RolandoN，Philpott-HowardJ，WilliamsRSeminLiverDis.1996;16:389-402

第14頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三感染的部位其中肺部感染占50%尿道感染占22%靜脈插管引起的菌血癥占12%16%為自發性細菌性腹膜炎引起的感染

Rolando,N.Philpott-Howand,J.&Willams,R.Semin.LiverDis.16,389-402,1996第15頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三感染的處理嚴重患者應進行監測隨訪胸部X線攝片，及時進行血尿痰培養。約30%ALF并發感染者可無癥狀，僅有發熱和白細胞升高，應引起注意有部分慢性肝炎患者因發生感染，未及時處理，可使病情加重第16頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三自發性細菌性腹膜炎的防治第17頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三自發性細菌性腹膜炎定義：肝硬化腹水患者發生的腹水感染稱為自發性或原發性細菌性腹膜炎

(spontaneousbacterialperitonitisSBP)

其定義為沒有明顯腹腔內感染源伴無菌腹水的繼發感染，是肝硬化腹水最常見的嚴重并發癥之一

第18頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三自發性腹膜炎發生率重型肝炎肝性腦病肝硬化國內報道3%-10%國外報道3%-8%8.4%-24.7%發生過肝性腦病的患者其發生率明顯高于無肝性腦病患者，為36%左右。第19頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三自發性細菌性腹膜炎致病菌：在SBP患者腹水中，培養出的細菌，絕大多數為腸道內的正常需氧菌，且以單一菌種多見。

60%-80%為需氧革蘭陰性菌大腸桿菌占40%-50%。其它細菌有肺炎球菌、肺炎桿菌及其它球菌，而厭氧菌感染及混合感染少見第20頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三SBP的易患因素確切的誘發因素：

1.嚴重的基礎肝病

2.伴發胃腸道出血

3.腹水蛋白量<10g/L4.曾有過原發性腹膜炎病史第21頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三SBP的易患因素可能的誘發因素

1.尿道感染

2.置導尿管

3.置靜脈導管

4.反復大量治療性放腹水

5.腹水中游離鐵升高第22頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三SBP的易患因素可能的無關因素1.診斷性腹穿2.內鏡檢查3.食道靜脈曲張的硬化劑注射或套扎治療

4.原發性肝細胞癌第23頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床表現1.普通型：最常見，起病急，發熱、腹痛、腹水迅速增長，腹部壓痛及反跳痛，血白細胞數增多。

2.休克型：常見劇烈腹痛或急性發熱后不久，幾小時至一天內迅速出現循環衰竭，休克后體溫不升，唇指發紺，尿少甚至尿閉，腹部壓痛，血白細胞增加，血培養陽性。第24頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床表現3.頑固性腹水型：腹水進行性增多，應用各種利尿劑及放腹水均不能奏效，腹部體征較輕，有輕度腹膜刺激癥。4.肝昏迷型：常見發熱、腹痛。出現神經精神癥狀，深度黃疸，肝功能嚴重損害繼而迅速惡化進入昏迷。第25頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三臨床表現5.無癥狀型：感染輕，除有輕微腹脹或偶有低熱外，肝功能損害較輕微甚至正常，腹部深觸診時有輕度壓痛。第26頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三腹水檢查1、常規示：混濁，或毛玻璃狀，細胞計數>0.3×109/L，粒細胞絕對計數>75/mm3（對早期診斷及輕型診斷有意義），中性粒細胞>25%，腹水常規需動態觀察。當PMN>0.25×109/L可確診。第27頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三腹水檢查2、細菌涂片：找細菌，超速3000轉/分，離心8-10分鐘沉淀，作細菌涂片，鏡檢有參考價值。第28頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三腹水檢查3、腹水培養：傳統培養方法陽性率低（42%），易漏診。Runyon采用血培養瓶在床邊作腹水穿刺后立即床邊接種，(2份)陽性率提高至(92%-93%)第29頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三腹水檢查4、腹水糖及腹水糖/血糖比值：當SBP發生其比值可以從1.30±0.20降至0.96±0.24。當治愈后比值升至1.09±0.27。因而比值對鑒別感染性腹水和無菌性腹水有一定價值。第30頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三腹水檢查5、腹水LDH：Runyon證實，發生SBP時腹水LDH明顯升高，Case研究表明LDH>120mU/mL為標準，LDH診斷SBP的敏感性為63%，特異性為97%第31頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三腹水檢查6、與繼發性腹膜炎鑒別：當腹水PMN（白細胞）>10×109/L者，應高度懷疑繼發性腹膜炎（穿孔），及時外科會診手術。第32頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷

肝硬化、重型肝炎并發腹膜炎的標準有三項：1.出現發熱、腹痛，腹部壓痛、腹肌緊張及反跳痛等癥狀體征2.腹水檢查符合急性炎癥改變3.腹水培養陽性具備以上任何兩項，除外繼發性、結核性及癌性腹水即可診斷第33頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷肝硬化腹水的患者出現原發性腹膜炎的癥狀或體征，或雖無腹腔感染的癥狀和體征，但臨床病情惡化時，均應立即進行診斷性腹腔穿刺。腹水檢查是原發性腹膜炎的診斷依據，亦是早期診斷腹水感染的關鍵措施。第34頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷對腹膜炎時腹水的穿刺，看法不一致Conn認為腹膜炎常為無癥狀感染，腹水穿刺有診斷價值，在治療上也有意義.但有人持反對意見，認為腹穿可成為腹膜炎的誘發因素.大多數學者主張對可疑患者進行腹穿以明確診斷，但在操作時應注意無菌技術，以防發生繼發感染第35頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷腹水穿刺的指征1.肝硬化患者第1次出現腹水時2.因肝硬化腹水收入住院的患者3.肝硬化腹水患者出現病情加重或細菌感染的癥狀第36頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷腹腔穿刺要避開腹部手術疤痕，在左下腹麥氏點，第1管做細菌培養，最后1管做常規。如腹水為血性，需要校正腹水中中性粒細胞(PMN)數值，即每250個紅細胞減去1個PMN(外周血中PMN與RBC的最大比例)第37頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷

腹水檢查的內容：1.腹水涂片染色2.腹水常規細胞計數及分類3.腹水其它的化驗指標：白介素6、

C反應蛋白、乳酸脫氫酶等4.腹水培養：建議在床邊用血培養瓶作腹水培養，接種的腹水至少要10ml第38頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷

按照腹水檢查結果SBP分為3種情況1.典型的SBP：腹水中中性粒細胞計數≥250/ml，腹水培養陽性(通常為單種細菌)

第39頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷2.非典型的SBP：腹水中中性粒細胞計數≥250/ml，腹水培養陰性.培養陰性的中性粒細胞性腹水(CNNA)

應注意是否己用過抗菌藥物，并排除腹腔腫瘤、結核性腹膜炎等，對這類患者應密切追蹤觀察，重復腹水檢查以明確診斷。第40頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷對這類患者研究認為其預后仍與一般SBP相似主張對細菌培養陰性的中性粒細胞增高性腹水，仍應予抗菌治療第41頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷3.中性粒細胞≤250/ml，細菌培養多為單一菌種陽性。(單菌的非中性粒細胞性細菌腹水MNB)有人認為這種情況為SBP的早期階段，如癥狀存在則應予抗菌治療，并密切觀察治療反應。如無癥狀者應追蹤再次腹穿檢查，以決定是否需要治療第42頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷國內情況：由于腹水培養率極低，加之腹水細胞計數低于國際通用標準，使SBP出現第4種情況4.腹水白細胞<500/ml(或腹水中性粒細胞

<250/ml)，細菌培養陰性。這種情況判斷依臨床經驗決定。如有感染癥狀和體征，即使腹水培養陰性，細胞計數低亦應給予抗菌治療第43頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷如患者無癥狀，可對腹水進行追蹤觀察，待腹水細胞增高，或細菌培養陽性時，再進行抗菌治療第44頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭時的感染

由于肝衰竭患者肝臟功能本身和并發細菌感染的特殊性，決定了其抗菌藥物使用的復雜性和困難性.如何合理應用抗菌藥物,是當前臨床上迫切需要解決的問題第45頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療原則1、選用抗菌譜廣、兼顧對G+及G-菌有效抗生素選作經驗性治療，當培養報告及藥敏出來后按藥敏選用抗生素，一般以第三代或第四代頭孢為首選第46頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療原則2、選用對肝腎毒性少或無的抗生素，以預防肝腎綜合癥的出現。3、確保腹水中抗菌藥物濃度。4、合適的療程，傳統為有效抗生素10-14天。第47頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療

藥物1.青霉素：氨芐青霉素，近年來由于耐藥增多，效果較差，且使用后皮疹發生率高，目前己被其它藥物替代。氨芐青霉素/青霉素烷砜(舒巴坦)聯合制劑，商品名為優力新，為廣譜β內酰胺抑制劑，克服耐藥性，增加抗菌活性。劑量4-8g/d，分4次靜脈滴注第48頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療

藥物2.頭孢菌素：第二、三代抗菌譜廣，腎毒性小，不良反應少，且能迅速進入腹水達到殺菌濃度，為目前治療SBP首選。頭孢呋新：每8-12h750mg，肌注或靜脈給藥頭孢噻肟：2-4g/d，每8h肌注或靜脈給藥頭孢三嗪：0.5-2g/d，1次肌注或靜脈滴注第49頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療

藥物3.氨基糖甙類：因耐藥菌上升，且對腎有毒性，目前較少應用第50頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療

藥物4.喹諾酮類藥物：第三代如諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星等，對革蘭菌有很強的殺菌作用氧氟沙星每12h400mg第51頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療

藥物其它抗菌藥物：氨曲南，一種新型β內酰胺抗菌藥物，對院內感染的耐藥革蘭陰性菌有很強作用，但對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌、厭氧菌無抗菌活性。甲硝唑(滅滴炎)對革蘭陽性菌和陰性菌、厭氧菌均有抗菌作用，0.5-1g/d，分1-2次靜脈滴注第52頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三膽道感染（細菌性）治療可選肝內、膽道內濃度高的抗生素，如舒普深、美平、馬斯平等，主要針對G-桿菌及厭氧菌保持大便暢通，口服丁卡、杜密克從而減少腸道逆行感染第53頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭時感染的治療肝衰竭SBP及膽道感染菌以腸桿菌科為常見.藥物選擇上除第四代頭孢菌素外、氨曲南、氟喹諾酮類敏感藥物外,可選用泰能第54頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三重癥肝炎呼吸道感染的治療1、社區獲得性肺炎：血WBC不高，以肺炎衣原體、支原體為主要病原菌時抗生素選用莫西沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物為主。第55頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三重癥肝炎呼吸道感染的治療阿奇霉素等大環內酯類抗生素因其對肝有毒性不宜選用第56頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三重癥肝炎呼吸道感染的治療肺炎鏈球菌、流感桿菌、鏈球菌首選為大劑量青霉素，或萬古霉素，或磷霉素肺炎克萊勃桿菌、G-菌者可選第三代頭孢，或馬斯平，舒普深，特治星第57頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三重癥肝炎呼吸道感染的治療正規留取痰液培養是很重要的一環常見院內獲得肺部感染的菌種有：肺炎鏈球菌、鏈球菌、肺炎克萊勃氏菌、流感桿菌、G-桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌等第58頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三重癥肝炎呼吸道感染的治療金葡菌可選用：磷霉素、萬古霉素、青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛等若為MRSA，則萬古霉素、替考拉寧、斯沃可作選用第59頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三重癥肝炎呼吸道感染的治療綠膿桿菌：可選頭孢他啶、氨曲南、舒普深、特治星、克倍寧等。聯合二藥應用鮑曼不動桿菌：若屬一般菌種，可選舒普深、丁胺卡那、特治星、多粘菌素；若為耐藥菌種：舒普深、多粘菌素第60頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三重癥肝炎呼吸道感染的治療肺炎常為革蘭陽性球菌、陰性桿菌或厭氧菌感染,或混合感染,選擇藥物以廣譜抗菌藥物為主,或第三、四代頭孢菌素,對產生超廣譜β內酰胺酶的細菌選用亞胺培南耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選擇萬古霉素第61頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三泌尿道感染治療及時作中段尿培養，一般以氟喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗菌為主，總療程不少于14天第62頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三感染性腹瀉治療多次作糞培養及霉菌培養丁胺卡那針0.2+冷開水20mL，tid，po左氧氟沙星0.2，tid，po第63頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三深部霉菌感染治療1、首選大呋康（氟康唑400mg/天)2、重癥霉菌感染預后不良，可選用（1）卡泊芬凈，第一天70mg，以后35mg/天，靜滴，針對念珠菌及曲菌；（2）伏立康唑減量應用第64頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三多重耐藥菌種

耐藥金葡菌（MRSA）

多中心藥敏提示僅對下列藥物敏感

萬古霉素替考拉寧斯沃（利萘唑烷）磷霉素利福平（肝損傷嚴重者禁用！）第65頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭抗菌藥物應用的難點與爭議1.藥物選擇的局限:肝衰竭時由于肝功能嚴重障礙,使抗菌藥物選擇一定的限制.因患者肝臟儲備功能嚴重受損,藥物代謝能力嚴重減退.肝臟對藥物的清除速度減慢必然使藥物對肝臟毒性增加,肝臟負擔與損害加重,部分抗菌藥物就有一定肝毒性加之肝衰竭患者肝臟合成功能障礙，血漿白蛋白水平下降,游離的抗菌藥物血藥濃度增加,藥物的半衰期延長.使肝衰竭時抗菌藥物選擇上受一定限制第66頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭抗菌藥物應用的難點與爭議2.用藥時機的把握:肝衰竭本身表現復雜,病情進展迅速,合并細菌感染的表現有時并不十分明顯,因此準確判斷感染并適時用藥較為困難.如用藥過早或用藥指征過寬,會造成濫用抗菌藥物,引起菌群失調,耐藥,招致更為復雜的院內感染問題如用藥過晚又因不能及時有效地控制感染而加重肝損害,使病情惡化.因此正確判斷感染掌握適應證在實際工作中有時比較困難第67頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭抗菌藥物應用的難點與爭議3預防用藥的爭議:鑒于肝衰竭患者繼發感染發病率高而嚴重.有學者主張,不管有無感染跡象,均常規預防性應用抗菌藥物.一些臨床醫生也喜歡經驗性預防用藥.美國肝病研究學會急性肝衰竭處理意見指出“可考慮預防性使用抗菌藥物和抗真菌藥物,但無證據提示會對疾病的最終結局有改善”PolsonJ,LeeWM,AmericanAssociaionfortheStudyofLiveDisease.AASLDpostionpaper:themanagementofacuteliverfailureHepatology,2005,41:117