循環系統疾病病毒性心肌炎1編輯版ppt一、概述病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特異性間質性炎癥，約占心肌炎的50%。可見于各種年齡段，但以兒童及青少年多見，一般以20-30歲為最多。2編輯版ppt二、病因和發病機制1.病因各種病毒都可以引起心肌炎，其中以腸道和上呼吸道感染的各種病毒最多見。3編輯版ppt二、病因和發病機制2.發病機制（1）病毒復制損傷期病毒復制過程中破壞心肌細胞。心肌中病毒存在不超過18天。（2）免疫介導損傷期免疫應答釋放細胞因子、白細胞介素、穿孔素、活性氧簇、蛋白酶、腫瘤壞死因子、調節生長因子等，產生心肌損傷。脾臟產生的溶細胞性T淋巴細胞殺傷和溶解心肌細胞。自然殺傷（NK）細胞可抗病毒，保護機體免受病毒感染，但也作為免疫效應細胞，對感染病毒的心肌細胞攻擊殺傷，造成心肌壞死。4編輯版ppt三、病理病理改變缺乏特異性，從病變性質可分為以心肌變性、壞死為主的心肌炎和以間質損害為主的間質性心肌炎。從病變范圍可分為局灶性和彌漫性心肌炎。根據病程發展可分為急性和慢性心肌炎。5編輯版ppt四、臨床表現由于病情輕重不同，患者臨床表現差異較大，取決于病變的范圍與部位，輕癥可無癥狀，重者可并發嚴重心律失常、心功能不全、心源性休克、甚至猝死。6編輯版ppt四、臨床表現1.癥狀（1）病毒感染本身表現約有1/2病例于發病前1-3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驅癥狀。如發熱、咽痛、咳嗽、全身不適、乏力等“感冒”癥狀，或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。（2）心臟受累表現病毒感染后1-3周，患者出現頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、胸部不適、心前區疼痛、浮腫。少數患者無明顯自覺癥狀。大部分患者以心律失常為為主訴或首發癥狀。其中，少數患者可發生暈厥或Adams-stokes綜合征。極少數患者可發生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。7編輯版ppt四、臨床表現2.體征（1）心率改變心率增快與體溫不相稱，或心律異常緩慢。（2）心音改變心尖區第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心音樣；可聽到第三心音。（3）心臟增大輕者心臟暫時性增大，心臟增大顯著反映心肌炎廣泛而嚴重。（4）心臟雜音心尖區可聞及收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音，雜音強度不超過3級，心肌炎好轉后可消失。（5）心律失?？沙霈F多種心律失常，以早搏和房室傳導阻滯最常見；心房顫動和病態竇房結綜合征也可出現。心律失常是引起猝死的主要原因之一。（6）心包摩擦音當炎癥累及心包時可出現心包摩擦音。（7）心力衰竭、心源性休克重癥患者可出現。8編輯版ppt五、實驗室及其他檢查1.血液生化2.外周血病原學3.心電圖4.胸部x線5.超聲心動圖6.同位素心肌顯像7.心內膜心肌活檢8.病原學診斷9編輯版ppt五、實驗室及其他檢查1.血液生化白細胞計數可增高，急性期血沉可加快。部分患者血清心肌酶、肌鈣蛋白升高，其對心肌損傷的診斷有較高的特異性和敏感性。2.外周血病原學血中病毒抗體檢測，具有一定臨床價值。3.心電圖以早搏和房室傳導阻滯最常見，若同時伴有束支傳導阻滯提示病變廣泛。心室肥大、QT間期延長、ST-T段改變也可出現。4.胸部x線可有不同程度的心臟擴大，病情嚴重者可出現肺淤血或肺水腫。10編輯版ppt五、實驗室及其他檢查5.超聲心動圖可有心功能異常，節段性及區域性室壁運動異常。6.同位素心肌顯像對心肌壞死檢測敏感性較高，但特異性較差。7.心內膜心肌活檢可見心肌炎性細胞浸潤伴有心肌細胞壞死和（或）鄰近心肌細胞變性。8.病原學診斷病毒基因探針原位雜交法和原位RT-PCT檢查。11編輯版ppt六、診斷與鑒別診斷1.診斷（1）上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染病史（2）上述感染后3周內新出現心律失常或心電圖改變（①②③）（3）心肌損傷的參考指標（4）病原學依據（①②③）（5）需排除的其他疾病。同時具有上述1、2（①②③中任何一項）、3中任何2項，在排除其他原因心肌疾病后，可臨床診斷為急性病毒性心肌炎。如同時具有4中①項者，可從病原學上確診。如僅具4中②、③項者，從病原學上只能擬診。12編輯版ppt六、診斷與鑒別診斷1.診斷（1）上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現心臟表現如不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭暈、心尖區第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟長大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。13編輯版ppt六、診斷與鑒別診斷1.診斷（2）上述感染后3周內新出現下列心律失?；蛐碾妶D改變①竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。②多源、成對室性期前收縮，自主房性或交界性心動過速，陣法或非陣法性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。③2個以上導聯ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高，或有異常Q波。14編輯版ppt六、診斷與鑒別診斷1.診斷（3）心肌損傷的參考指標血清中肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯增高。超聲心動圖提示心腔擴大或室壁運動異常和（或）核素心功能檢查證實左室收縮功能或舒張功能減低。15編輯版ppt六、診斷與鑒別診斷1.診斷（4）病原學依據①急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②病毒抗體：間隔2周以上，同型病毒抗體滴度第2份比第1份升高4倍，或一次抗體效價≥1:640者為陽性，320者為可疑陽性。③病毒特異性IgM≥1:320者為陽性。16編輯版ppt六、診斷與鑒別診斷1.診斷（5）需排除的其他疾病如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織疾病以及克山病。17編輯版ppt六、診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷（1）風濕性心肌炎往往有近期鏈球菌感染史（如咽痛、抗“O”升高，咽拭陽性等），心臟雜音多較明顯，可伴發風濕熱的其他特征性表現，如多發性關節炎、皮下結節、環形紅斑等；糖皮質激素與抗風濕治療有效。（2）冠心病多慢性起病，發展緩慢，常有心肌缺血、損傷或壞死的證據，發病年齡較大，無前驅上呼吸道及腸道病毒感染的證據，多有肥胖、高血壓、糖尿病等易患因素，常有心絞痛，對硝酸甘油反應良好，冠狀動脈造影可確診。（3）其他尚須與甲亢，中毒性心肌炎等鑒別。18編輯版ppt七.治療治療目標：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴張型心肌病的發生率。19編輯版ppt七.治療治療：1.一般治療2.抗病毒治療3.抗菌治療4.保護心肌5.免疫抑制治療6.對癥治療20編輯版ppt七.治療治療：1.一般治療盡早臥床休息，減輕心臟負荷。有心力衰竭、嚴重心律失常的患者臥床休息一個月，半年內不參加體力活動；無心臟形態功能改變者休息半個月，3個月內不參加重體力活動。21編輯版ppt七.治療治療：2.抗病毒治療主要用于疾病的早期治療，對細胞內病毒無效。干擾素，阻斷病毒復制和調節細胞免疫功能；中藥治療，黃芪有抗病毒、調節免疫功能的作用。22編輯版ppt七.治療治療：3.抗菌治療病毒感染常繼發細菌感染，可予青霉素等抗菌治療。23編輯版ppt七.治療治療：4.保護心肌維生素C、降低細胞內外脂質過氧化物；牛磺酸，臨床少用；輔酶Q10，改善能量代謝；曲美他嗪，抑制脂肪酸氧化、促進葡萄糖氧化，改善代謝。24編輯版ppt七.治療治療：5.免疫抑制治療對于病情較重，出現嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭等嚴重并發癥者，可以短期應用激素。25編輯版ppt七.治療