上消化道出血第一頁，共四十四頁。編輯課件

上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道引起(yǐnqǐ)的出血(食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸吻合術后的空腸病變)大量出血:短期內失血超過1000ml或循環血量20%主要臨床表現為嘔血和/或黑糞，及血容量減少而發生的急性周圍循環衰竭。概念第二頁，共四十四頁。編輯課件病因(一)食管疾病(二)胃十二指腸疾病(三)門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(pòliè)(四)胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍(五)上消化道鄰近器官或組織的疾病(六)全身疾病在胃腸道表現出血第三頁，共四十四頁。編輯課件常見病因消化性潰瘍(胃和十二指腸(shíèrzhǐcháng))33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%急性胃粘膜病變 3-19%Mallory-Weiss綜合征 1-10%腫瘤 1-5%其他 0-7%第四頁，共四十四頁。編輯課件臨床表現

消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度(sùdù)，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。

第五頁，共四十四頁。編輯課件臨床表現嘔血(ǒuxuè)與黑糞失血性周圍循環(xúnhuán)衰竭血象(xuèxiàng)變化發熱氮質血癥第六頁，共四十四頁。編輯課件（一）出血方式：1、嘔血：出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現為嘔血，出血速度快量又多，嘔血的顏色是鮮紅色；出血后血液在胃內潴留時間較久，經胃酸作用變成正鐵血紅蛋白而呈咖啡色。2、糞便潛血:慢性(mànxìng)小量出血以糞便潛血陽性表現。第七頁，共四十四頁。編輯課件3、黑糞或柏油樣糞便(fènbiàn)：表示出血部位在胃腸道。十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空腸、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。第八頁，共四十四頁。編輯課件（二）失血性周圍循環衰竭：1、大量出血導致急性周圍循環衰竭：臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥。2、失血量大、出血不止或治療不及時血液(xuèyè)灌注減少和細胞缺氧。皮膚呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力。第九頁，共四十四頁。編輯課件3、缺氧、酸中毒和代謝產物蓄積：周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，大量體液淤滯于腹腔內臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液(xuèyè)供應，終于形成不可逆轉的休克，患者精神萎糜、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊，嚴重導致死亡。第十頁，共四十四頁。編輯課件（三）氮質血癥：分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3種。1、腸源性氮質血癥：大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產物的腸道被吸收，以致(yǐzhì)血中氮質升高。第十一頁，共四十四頁。編輯課件2、腎前性氮質血癥：由于周圍循環(xúnhuán)衰竭，造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質貯留。糾正低血壓及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。

第十二頁，共四十四頁。編輯課件3、腎性氮質血癥：由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血(shīxuè)加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現少尿或無尿。在出血停止的情況下，經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能降至正常。氮質血癥往往持續4天以上。第十三頁，共四十四頁。編輯課件（四）發熱：大量出血后，多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能有：1、由于血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、散熱減少。2、血紅蛋白分解和吸收等因素(yīnsù)導致體溫調節中樞的功能障礙。3、繼發感染。第十四頁，共四十四頁。編輯課件（五）代償功能：出血超過血容量1/41、兒茶酚胺大量釋放，周圍循環阻力(zǔlì)和心脈率增加，以維持各個器官血液灌注量。2、醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復和維持血容量。3、造血系統，血細胞增殖活躍，紅細胞和網織細胞增多。第十五頁，共四十四頁。編輯課件診斷思路是上消化道出血(chūxiě)嗎?出了多少(duōshǎo)血?出血(chūxiě)停止了嗎?什么原因引起的出血?第十六頁，共四十四頁。編輯課件（一）上消化道大量出血的早期識別:1、上消化道出血引起的急性周圍循環衰竭征象(zhēngxiàng)的出現先于嘔血和黑糞，就必須與其他病因引起的出血性休克相鑒別。2、鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液相區別。第十七頁，共四十四頁。編輯課件（一）上消化道大量出血的早期識別:3、肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別(qūbié)。4、口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑，有時需鑒別。第十八頁，共四十四頁。編輯課件

呼吸系統

消化系統咯出

嘔出喉癢、胸悶咳嗽(késòu)上腹不適、惡心鮮紅

棕黑色、暗紅色泡沫痰食物殘渣堿性酸性除非咽下，否則無有、可持續數日可以咯血痰數日無痰咯血與嘔血(ǒuxuè)的鑒別血液(xuèyè)來源出血方式出血前癥狀血色血內混有物酸堿反應黑便出血后的痰咯血嘔血第十九頁，共四十四頁。編輯課件根據臨床表現和實驗室檢查(jiǎnchá)做出判斷排除(páichú)消化道以外的因素明確上消化道還是(háishi)下消化道出血第二十頁，共四十四頁。編輯課件★出血量的估計出血量5ml以上：潛血陽性出血量50-100ml：黑便胃內儲血量250-300ml：表現嘔血出血量＜400ml：無全身癥狀出血量>400ml：頭暈、心慌、乏力等全身等癥狀。出血量>1000ml：暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等周圍循環衰竭(shuāijié)。出血量>2000ml：除暈厥外，尚有氣短、無尿。

第二十一頁，共四十四頁。編輯課件大量出血(chūxiě)時，脈搏快而弱（或脈細弱）脈搏：100～120次/每分鐘以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至觸不到時，失血已達1600ml以上脈搏第二十二頁，共四十四頁。編輯課件急性失血800ml以上時（占總血量20%）收縮壓可正常(zhèngcháng)或稍升高，脈壓縮小。急性失血800～1600ml時（占總血20%～40%）收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%）收縮壓可降至50～70mmHg。血壓第二十三頁，共四十四頁。編輯課件1．反覆嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅或鮮紅色血便。2．胃管抽出物有較多新鮮血。3．在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓脈搏，一般狀況未見改善或中心靜脈壓仍在下降。4．血紅蛋白(xuèhóngdànbái)、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高。5．腸鳴音活躍。6.補液與尿量足夠時,血尿素氮持續或再次升高。出血是否(shìfǒu)終止第二十四頁，共四十四頁。編輯課件出血(chūxiě)的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選急診(jízhěn)胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動脈造影第二十五頁，共四十四頁。編輯課件治療原則:抗休克,積極(jījí)補充血容量（一）一般的急救措施禁食,臥床休息(xiūxi),保持呼吸道通暢嚴密監測生命體征第二十六頁，共四十四頁。編輯課件（一）一般措施：1護理與觀察：急診處理，臥床、保持安靜，煩燥不安者適當鎮靜（肝病慎用）吸氧。加強對病情的觀察與護理，了解嘔血黑便情況觀察神色和肢體皮膚是否冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路，必要(bìyào)時測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。測血紅蛋白、紅細胞及血細胞比容變化，以正確判斷出血量的多少及出血是否停止。。第二十七頁，共四十四頁。編輯課件2飲食：大量出血者，有惡心嘔吐、休克者宜禁食，嘔吐停止后進流食，少量出血者可適當進流質。對非食管靜脈曲張破裂出血應盡早進食，以利于中和胃酸，保持(bǎochí)水電平衡，促進腸蠕動食管靜脈曲張破裂出血進食時間適當延長，出血停止2－3天后進流食。多數病人在出血后常有發熱，一般毋需使用抗生素。第二十八頁，共四十四頁。編輯課件（二）積極補充血容量立即配血，建立有效靜脈通道(tōngdào)，輸足量全血。緊急輸血指征改變體位出現暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較基礎下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%第二十九頁，共四十四頁。編輯課件（三）止血措施1、藥物治療(zhìliáo)（1）應用止血劑，促進凝血：

立止血1KU肌注或IV每12小時一次，止血敏2-3克VD1-2次止血芳酸0.25-0.5VD1-2次/日凝血酶500-1000單位，每4-6小時一次或胃管內注入治療。第三十頁，共四十四頁。編輯課件（2）抑制胃酸分泌(fēnmì)和保護胃粘膜H2受體拮抗劑：甲氰咪胍、雷尼替丁，法莫替丁；質子泵抑制劑：奧美拉唑泮托拉唑，蘭索拉唑，靜脈注射，一次40mg。1-2次/日第三十一頁，共四十四頁。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)措施1、食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂大出血藥物(yàowù)止血氣囊壓迫止血內鏡治療手術治療第三十二頁，共四十四頁。編輯課件外科手術適應癥:內科(nèikē)治療無效應盡量避免經頸靜脈門體靜脈分流(fēnliú)術尤其適用于準備肝移植的患者第三十三頁，共四十四頁。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)措施2、非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)上消化道出血

------消化性潰瘍抑酸藥物(yàowù)止血內鏡治療手術治療介入治療第三十四頁，共四十四頁。編輯課件2.內鏡直視下止血

1）藥物噴灑法：局部噴灑1‰腎上腺素，5－10%孟氏液（堿式硫酸鐵溶液），(去甲腎、凝血酶復方五倍子溶液)

2）局部注射法(無水乙醇、利多卡因高滲鹽水腎上腺素混合液、1%已氧硬化醇)，其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發生收縮，并有促使(cùshǐ)血液凝固的作用，從而達到止血目的。

第三十五頁，共四十四頁。編輯課件3）激光、電灼，微波、高頻電凝：適用于持續性出血者。內鏡下激光治療，使組織蛋白(dànbái)凝固，小血管收縮閉合，立即起到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。止血率92%。第三十六頁，共四十四頁。編輯課件

六手術治療指征：1短期內經快速輸血，血壓仍不穩定者，224小時(xiǎoshí)內積極治療，出血仍未停止者。3反復多次出血此次又大出血者4老年人合并其他臟器疾病能耐受手術者。第三十七頁，共四十四頁。編輯課件血管加壓素(vasopressin)機制:收縮內臟血管,減少門靜脈血流,降低(jiàngdī)門靜脈及側枝循環壓力用量:0.2U/分持續靜脈滴注不良反應:腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:有冠心病者

第三十八頁，共四十四頁。編輯課件生長抑素(somatostatin)機制:減少內臟血流,減少奇靜脈血流優點(yōudiǎn):療效確實,無全身血流動力學改變缺點:價格昂貴用量:14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注,

繼以25~50ug/h持續靜脈滴注第三十九頁，共四十四頁。編輯課件硬化劑注射(zhùshè)皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要(zhòngyào)手段并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕(bānhén)狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩定第四十頁，共四十四頁。編輯課件病例一