早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式1. 早期丹佛模式是針對小齡兒童的，個人認為如果年齡大的兒童程度還不太好的話也可以參考使用。早期丹佛模式不排斥其他的理論和方法，實際上它綜合了很多理論和方法，比如ABA、地板時光、RDI、PCI。家庭生活的幾乎所有場景都可以用來做教學，要充分利用日常生活中的機會。早期干預之早期丹佛模式2. 早期丹佛模式把兒童的早期發展分為8個領域：接受型溝通、表達型溝通、社交技能、玩的技能、認知技能、精細運動技能、大運動技能、自理技能。每個領域都分4個技能級別，分別大概對應于發展年齡階段：12-18個月、18-24個月、24-36個月、36-48個月。每個領域的每個級別有若干個目標，這些目標從易到難順序排列，達到這些目標的絕大多數或者全部就代表孩子已經在這個領域達到這個級別的水平了。(四個級別的不同領域要達到的目標清單請看附件：ESDMscore-(第一級)、ESDMscore-(第二級)、ESDMscore-(第三級)、ESDMscore-(第四級))這8個領域應該同步提升，不能偏廢。早期干預之早期丹佛模式3. 先評估孩子在這8個領域都通過了哪個級別的哪幾個目標，評估孩子在8個領域分別達到了哪個級別，一般來說多數會落在同一個級別上。4. 定下從現在開始的12個星期，要幫助孩子完成8個領域里面最簡單的還不會的目標，每個領域定3個左右目標，目標不能定得太容易，也不能太難，估計12個星期有可能全部完成。早期干預之早期丹佛模式5. 在接下來的12個星期里，設法幫助孩子完成定下來的這些目標，在過程里不斷的評估，自己的教學是不是能幫孩子學會這些目標技能，如果沒有進展或進度太慢，要考慮改變教學方法。（具體的做法要看那2本書，內容太多沒法全部寫出來。很多做法道理都是相通的，所以你會發現這些目標和很多理論或老家長講的是相似的，做法也可以用以前學到的去做。）早期干預之早期丹佛模式6. 12個星期后，總結成果，理想狀態應該是已經完成或者超額完成當初定下的目標。7. 再做一次評估，評估現在孩子在8個領域的能力級別….(不斷重復步驟3~6)8. 8個領域的4個級別的任務全部都做到了，孩子的能力已經就不錯了，家長的能力應該也很強了，接下來該怎么做家長應該更有信心了。早期干預之早期丹佛模式ESDM：對3歲以下的兒童的干預DenverModel:對學齡前兒童的干預。ESDM是建立在現有的嬰幼兒學習的經驗性的知識以及對孤獨癥對早期發展的作用的知識基礎上的，它的目標是降低孤獨癥癥狀的嚴重程度，加快兒童的各方面的發展速度，特別是認知、社交情感、語言方面。早期干預之早期丹佛模式Esdm的基礎Esdm的基礎由幾種互補的方法組成，包括早期的denvermodel、PRT（核心響應訓練）、ABA.有4個方法達到esdm的個性化：早期干預之早期丹佛模式1.成長課程，其目標是兒童在各個領域的個人學習需要。2.集中在兒童的喜好和興趣，這樣可以找出適合不同兒童的東西和活動。3.聯合家庭4.利用決策樹，治療師可以在進步太慢的時候對教學課程做系統的修改早期干預之早期丹佛模式ABA的教學策略：AbA的3個必要組成部分：1必須有一些刺激物可以暗示兒童做出反應，兒童必須注意到這刺激。2兒童必須立即刺激之后做出一個行為。3兒童在做對以后要得到一些反饋或結果，以表示作對了。時間長了以后，我們希望看到兒童更快、容易、頻繁地對刺激做出反饋，在不同的場景使用新的技巧和行為----泛化。早期干預之早期丹佛模式PRT原則：1強化兒童的嘗試。不要期望兒童每次都做得很好。獎勵嘗試會提升動機和持久性，也可以減少挫敗和不想要的行為。2.在現有的技能基礎上提出新的要求，這些更難的任務也可以提升動機、減少挫敗。3.強化刺激與兒童的反應或行為有直接關系。強化刺激從兒童的初始選擇出發，立刻跟著希望的行為。比如孩子說“車？”，大人不要說“說得好”，要說：“車，車在這里”。早期干預之早期丹佛模式4.在活動中輪流。找到平衡的互動，使得每個參與者都有機會領導和跟隨—分享互動的控制權。5.指令要清楚地發出。必須得到孩子的注意力、確保刺激物是恰當的、在要求的行為之前發出。6.給孩子選擇權，跟隨他們的領導。使用孩子的選擇可以練習目標技巧，大人可以建立孩子的動機，充分利用強化刺激，強化孩子的自發行為。早期干預之早期丹佛模式使用esdmEsdm可以用在不同的環境：基于中心的幼兒園、綜合型幼兒園、父母的干預、家庭干預。Esdm在以下情況成功過：一個星期20小時的1對1訓練，由專門的干預師操作。這種做法不排斥群體幼兒園或別的治療。一般這種1對1的訓練一次2個小時。還有一種成功的做法：家長和孩子每個星期參加一次1到2個小時的治療，治療師在治療的同時交給家長在家里的日常活動和玩樂中怎么教孩子。早期干預之早期丹佛模式Esdm程序1．規劃教學目標開始訓練之前孩子要接受一個評估（用附錄A的列表），組長在列表中的每個發展領域制定2到3個短期教學目標，這些目標是要在12個星期內完成的。教學目標會根據課程中的數據調整，12個星期過后，目標會根據新的列表評估作修改，會制定新的目標或修改舊的目標。2．任務分析和教學步驟：目標制定以后，每個目標被分為一系列的步驟，這些步驟作為中間目標，最終導致總目標的完成。每節課教這些步驟，教目標的“學習”步驟，同時提供“保持”步驟。在課間，干預師停15分鐘在日記本上記錄孩子的表現。早期干預之早期丹佛模式最常見的教學問題是：1. 前項不清楚。2. 強化刺激沒有及時跟上。3. 不是目標行為被強化了，包括偶然的行為和不想要的或不適當的行為。4. 強化刺激缺乏強化價值或強度。5. 恰當的行為沒有被強化。6. 小級別的技巧沒有被塑造成成熟的、獨立的、自發級別的技巧。7. 強化刺激的清單沒有系統地減少或轉變成內在的強化刺激。8. 太多時間花在已經掌握的技巧上，太少時間花在新技巧上。早期干預之早期丹佛模式9. 太多時間花在新技巧上，導致孩子的注意力和動機問題。10. 提示沒有很快消失，孩子依賴提示，或者提示和前項混淆了。11. 當教行為的順序時，沒有教孩子所有的步驟。12. 用口頭的提示或者其他社交行為指導中間步驟，而這些步驟處于不包括語言的行為鏈中（穿衣服、洗手），而不是使用以下方式來教授技巧：每個行為變成下一個的前項。13. 在一個活動中很少有真正教授上的磨難，治療師可能給孩子愉快的活動，但是很少有教授行為。14. 技巧的教授使用了非常人為的或者高度結構化和面向成人的背景，沒有普及到自然的背景，沒有發展成為自發的行為。15. 沒有收集數據，或者收集了沒有用來計劃下一個治療單元的方法。16. 教學機會被浪費了，因為治療師沒有注意到孩子在玩什么或者孩子在游戲中怎么用東西的。早期干預之早期丹佛模式Esdm評估在以下方面的發展程度:接受型溝通、表達型溝通、社交技能、玩的技能、認知技能、精細運動技能、大運動技能、自理技能。清單組織為4個技能級別，分別大概對應于發展年齡階段：12-18個月、18-24個月、24-36個月、36-48個月。這個列表是為asd兒童制作的，它包括相對更高的視覺運動技能和相對低的社交和溝通技能（相對于同年齡的正常孩子），而且在每個級別上，溝通和社交項沒有精細和大運動項成熟。早期干預之早期丹佛模式目標是評估孩子現有的能力級別。在評估之后，評估者應該知道在每個領域這個孩子最成熟的技能、正在出現的技能、沒有的技能。多數孩子的技能會在每個領域集中在一個級別。如果孩子的技能落在在一個級別的靠前的條目上，要確保看了前一個級別的靠后的條目，確定這個孩子的技能有沒有落到前一個級別上。類似的，如果孩子通過了一個級別的大多數只有幾個不通過，你需要看看下一個級別，評估最少前面那些條目，以確定孩子的真實水平。你的目標是確定孩子的水平下限和上限，特別是在每個領域中找到不通過的技能。這些將成為教學的目標。早期干預之早期丹佛模式在群體活動的框架、以游戲為基礎互動的方式。使用游戲活動在一個活動中可以評估多個領域，因為多數基于玩具的孩子和成人間的互動活動包括了運動技能、認知技能、溝通技能和社會技能。以游戲為基礎的評估還可以檢驗孩子的典型的互動模式中的社交和溝通內容。評估者要讓孩子參與到他有興趣的游戲活動中，執行這個活動直到一個自然的結束點或者沒有新的行為會再被引出，然后暫停一下記錄在清單上被觀察到的條目，同樣地記錄沒有被引出的條目。評估者接著開始另一個活動，跟之前的做法類似。在每個完了活動之后，要暫停，記筆記，查條目，決定哪些條目還要執行。然后，評估者選擇東西和完了活動來引出剩下的條目。不能觀察到的條目，比如洗澡時間的，可以跟父母訪談。早期干預之早期丹佛模式一般課程列表會在一個1到1.5小時的游戲時間里完成。最好的設置是一個治療室，里面有一張小桌子和一些椅子、沙包、地板、父母坐的舒服的椅子、用來引出課程列表中的技能的東西。在課程列表的開始列出了需要的東西。把評估不需要的東西拿走是很有幫助的，這樣時間不會被浪費，孩子的注意力能集中在有用的東西上。拍錄像不是必須的，但可以在以后提供信息，也可以作為治療開始的檔案。早期干預之早期丹佛模式打分的三個級別：P（通過）或者+（一貫的表現或者精通），P/F(通過和失敗之間)或者+-(表現不穩定)，F（失敗）或者-（沒有看到例子或者行為很難被引出來）。列表的條目描述定義了需要什么級別的反應才能通過這個條目。評估者在合適的欄位記錄父母的報告和直接評估的分數，如果有別的小組成員提供的信息也可以用。對于通過和失敗的條目，都需要知道孩子是在家還是別的地方有這些行為，一貫性怎么樣。在評估結束后，評估者綜合所有信息，在每個條目打一個最后的分數，它指明了孩子在這個領域的每個條目的掌握級別。早期干預之早期丹佛模式制定學習目標（時間+強度）孩子的治療團隊和父母共同制定孩子未來12周的學習計劃。學習計劃是根據父母期望、ESDM課程表所得信息并融合支持孩子和家庭的專業人士的信息。我們非常希望孩子在未來3個月能夠熟練掌握這些目標。在2-3個月中完成這些目標是有一定難度的，所以要有些教授強度。早期干預之早期丹佛模式平衡各領域目標ESDM會使各方面領域的目標相互平衡，不會著重強度某一方面而犧牲其他。其一，我們希望能夠打破孩子自然發展中的弱勢。若將計劃制定在孩子最弱的方面，進程會很慢且很難有成效，這樣就會打擊到治療師、家長和孩子。其二，我們也不會只放到孩子擅長的方面，雖然大家都很樂意看到孩子很快掌握。把重點放在強勢方面容易忽略影響孤獨癥的核心領域，比如：社會互動。這種不平衡的模式只會強化優勢和弱勢，加重孤獨癥。在ESDM中，我們得計劃兼顧弱勢和強勢方面，使得孩子能夠在有潛力的方面和較弱的方面都得到發展。這樣就能保證孩子和治療師的活動是高度激勵的。早期干預之早期丹佛模式目標數量每個領域制定2-3個目標，總共有20多個目標，在12周的治療中是易完成的。如果在某個領域中，找不到有信心讓孩子通過的ESDM項目該如何處理呢？可以減少項目數量，或者將一個項目拆分成2個步驟。當某些基本技能在兩個不同發育領域中出現，可以同時寫入這兩個領域。早期干預之早期丹佛模式目標因素每個確定下來的目標技能都是用可測量的行為形式定義的。每個ESDM項目都有4要素：（1）可引出目標行為（技能）的前期刺激；（2）觀察測量行為（教授的技能）的說明；（3）評定掌握程度的標準；（4）一個目標技能功能上和總體表現的標準。早期干預之早期丹佛模式目標行為表述每個項目都要描述孩子特定的行為某個項目可能包含了幾個行為當大人指著地上的東西說：“**，看！”，**會跟著看向那個定西，然后跟大人眼神交流，在20分鐘內有3次，都很連貫，不同的大人引導。在上述例子中，**做了3個一系列的動作：眼睛和頭部跟從指向的方向，看到東西，然后回頭眼神交流。大人的很多動作，比如轉向，指向和說出，都能刺激引出這樣的應答。孩子在20分鐘內每次都要第一時間做出這些完整的動作，獨立完成3次才能通過這項目標。早期干預之早期丹佛模式目標技能要有功用檢查每個目標技能的4因素：前期刺激、行為、標準和普遍性通過的標準要量化技能（如說出8中顏色）或明確的應答潛伏期（如孩子要在1秒內對朋友打招呼做出應答，做出轉身，看過去和說“Hi”）。通過標準要設定獨立完成一系列動作的特定程度（如，孩子在未提示下獨立完成70%的洗手各個步驟）。他也可以包含一個時間段（在沒有大人提示下，孩子獨立并正確玩玩具10分鐘）。要依據操作對象來制定合適的測量標準。普遍化的行為在不同的情境、物體和人中都要出現早期干預之早期丹佛模式早期干預之早期丹佛模式表達交流：1.前提：在家中，對issac進行發聲游戲或發音教學的期間；行為：他將會自主發聲2-3個不同元輔音，并且可以重復5次以上；掌握標準：每次維持10分鐘；推廣：連續3次以上。（表達交流【EC】12）2.前提：向isaac描述一項行為或物體；行為：他將通過直接的手勢、語言或眼神交流答應搭檔；掌握標準：90%的答應率；推廣：連續3次的10分鐘維持，可以與至少3人以上有交流，并且在至少兩個不同的環境下。（【EC】1、2、3、10）3.前提：在家中的交流中，家長提供issac不同的材料，包括issac想要的、不想要的以及需要他人幫助才能利用的；行為：他將通過手勢或眼神來表述自己的想法，如推開東西表示不滿、伸手要自己想要的東西、把東西拿給他人尋求幫助；掌握標準：連續3天以上，在45分鐘的玩耍期間中，能有3次以上的交流；推廣：在2個以上的背景環境下和2人以上交流。（【EC】7、8、9）早期干預之早期丹佛模式感受交流：4.在房間的一側，或Issac的視線之外，當他聽到大人叫自己的名字的時候，會轉向大人，并且有眼神交流。要是他在診所或家中，能有連續3次以上不同時段，在20分鐘內可以有3次的回應，說明他達到了掌握標準。（感受交流【RC】3、7）5.當大人指向遠于3步的某個方向、圖畫或物體，issac會循著手指的方向，并作出相應的行為。如果他在診所或家中，能有連續3次不同時段，在10分鐘內可以有3次以上的回應，說明他達到了掌握標準。（【RC】5、8、9）6.不管大人是否使用手勢，當大人口述表達要求時，issac能表達5種不同的指示，包括坐下、站起、打掃、伸手拿東西、伸手要東西。如果他在診所，能有2次不同時段，在1h內可以有90%的答應率，或者在家中成功回應父母長輩，說明他達到了掌握標準。（【RC】13、14、15）早期干預之早期丹佛模式社交：7.在診所或家中進行日常歌唱、讀書、感知社交的訓練時，當大人按例行程序進行或停止時，issac會通過眼神及手勢交流來表達自己想繼續進行的意愿。如果他能與3個不同的人，表達自己想繼續進行5項不同日常活動的意愿，如唱歌、玩游等，說明他達到了掌握標準（社交【SI】2、3、4、5、6；【RC】10、11；【EC】1、9）8.在復雜的環境下，當大人向issac近距離的揮手打招呼或再見時，他會揮手表示回應。如果他能在2個不同的環境下，與2個不同的人，連續2天以上，達到90%的答應率，說明他達到了掌握標準。（【SI】8、9,；模仿【IM】2）早期干預之早期丹佛模式模仿：9.在家中玩耍時，當大人作出不同的動作時，issal會自主的進行模仿。如果他能在3個連續的時段、無論熟悉的或是新鮮的，能模仿80%以上相似度或10個以上的動作的時，說明他達到了掌握標準。（【IM】1、2；【SI】7）10.在家中，當進行歌唱、手指游戲、感知社交訓練時，issac會自主的模仿5個以上的身體運動，只要求接近，不一定是完美的相似。如果他能在連續3個時段，在沒有手握物體的情況下模仿約1秒的動作，說明他達到了掌握標準。（【IM】2、3；【SI】7）11.在家中，當issac練習輔音-元音-輔音-元音，并且有大人模仿他的發音時，issac會重復發音。如果他能在3次不同的10分鐘期間內回應80%以上，說明他達到了掌握標準。（【IM】4；等級二【IM】1）早期干預之早期丹佛模式認知：12.在診所、日常護理或家中，當進行打掃、積木或其他恰當的活動時，issac會隨著大人一樣，給東西進行分類。如果他能在連續3次以上的機會，將8種不同材料的東西進行分類，并且準確度達到90%，說明他達到了掌握標準。（認知【CG】1；【IM】1；【RC】10、14；玩耍【PL】8）早期干預之早期丹佛模式玩耍技能：13.當進行球類或布袋類（beanbag-type）游戲時，issac會通過仍或來回的轉東西來回應搭檔的語言或手勢上的要求和意愿。如果他能在2個以上的環境，和2個以上的人，連續3次以上的來回3-5次的回應，說明他達到了掌握標準。（【PL】1；【IM】1；【SI】3、5、7；【RC】10、14；【GM】7、8）14.在家中，當在建立養好的作息時間下（如吃飯時間、洗浴時間、洗漱時間或床上時間）進行含有5種以上實體的活動時，issac會模仿并且自主著手作出動作。如果他能在連續3次不同時段著手5項以上的恰當的動作，說明他達到了掌握標準。（【PL】1、4、7；【IM】1）15.在日常護理或家中，當玩耍建筑或藝術類的材料時，issac能在5分鐘內完成5項以上相應的行為，包括轉彎，重新建造，模仿，或在分享活動中被模仿。如果他能在連續3次不同時段有2次的回應，說明他達到了掌握標準。（【PL】1、4；【IM】1、12；【SI】3、5、7、11）早期干預之早期丹佛模式1、接受性溝通接受性溝通1）轉向聲音的來源轉動眼睛和頭，表現出知道聲音。2）看向好玩的口頭聲音變得更活躍，轉動眼睛和頭，看人，表現出知道聲音。3）轉向人，回應聲音轉動眼睛和頭，看人，表現出知道人聲。4）當大人指向一本書上的圖片時，看這張圖片。5）大人近距離指向箱子里的東西時，會看那個東西。6）當大人說“牛牛，看”，會看大人手里的東西。7）當大人叫他名字的時候，會看大人。8）大人近距離指向東西時，會看那個東西。9）大人遠距離指一個玩具時，會去拿那個玩具。10）在游戲中（躲貓貓、撓癢癢等），加入并回應。11）在大人唱歌的時候，加入并回應。12）大人說;不;停下時，停下來看大人或不高興。13）大人伸出手要東西，把東西給大人。14）完成一步的肢體行為的日常指令，可以有口頭或者動作的提示。（比如坐下、過來）15）完成一步的肢體行為的日常指令，沒有動作的提示，可以重復1次指令。（比如坐下、過來）早期干預之早期丹佛模式2、表達型溝通1）有目的性地抓大人手里的東西。2）有目的地發出聲音。（要東西的時候，發出聲音，同時有目光接觸或者動作。）3）通過把東西放在大人手里，給大人東西，發出聲音或者看著大人，表示需要幫助。4）跟溝通伙伴輪流發出聲音。（至少2個回合，要有目光接觸。）5）通過推開東西或把東西給回大人表示拒絕。6）用食指指向近處的（15到30厘米）的東西，表示要求。7）當大人阻攔或者拿著小孩要的東西的時候，看大人1到2秒要求要東西，可以有或者沒有別的動作。8）大人兩手拿著兩個東西，孩子用食指指向他要的那個。不需要有目光接觸或語言。9）要某個東西的時候，有目光接觸，同時有語言，語言可以不準確。10）用食指指向1米以外的想要的東西。11）大人在1米以外兩手拿著兩個東西，告訴孩子東西是什么，孩子用食指指向他要的那個。不需要有目光接觸或語言。12）發出;爸爸;媽媽;之類的聲音，不需要有目光接觸或動作。13）自發地發出5個或以上的輔音。（比如p、f、n）14）發出有不同內容的聲音。早期干預之早期丹佛模式3、社交技能1）接受簡短的感官的社交動作和接觸，不逃避、抵觸、或者有負面的動作。2）使用動作來發起或延續一個感官的社交活動，比如去夠東西、模仿大人的動作，給大人一個東西。不需要有目光接觸。3）注意到別人，有2秒的目光接觸。4）在感官的社交活動中參與2分鐘。5）對想要的東西或活動有響應，表現為盯著看、去夠、笑、移動。6）對大人玩的動作有興趣，看并且模仿著玩。7）玩過5到10個游戲，比如躲貓貓、唱歌、泡泡、氣球、書、飛機。不能只有目光接觸和微笑。8）對問候有反應，轉頭看大人2到3秒，不需要有動作或聲音。9）對問候有反應，轉頭看大人2到3秒，同時有動作或聲音，比如搖手、或說10）在和大家一起玩的時候，看大人2到3秒，和大人一起笑。早期干預之早期丹佛模式4、模仿1）接受簡短的感官的社交動作和接觸，不逃避、抵觸、或者有負面的動作。2）使用動作來發起或延續一個感官的社交活動，比如去夠東西、模仿大人的動作，給大人3）一個東西。不需要有目光接觸。4）注意到別人，有2秒的目光接觸。5）在感官的社交活動中參與2分鐘。6）對想要的東西或活動有響應，表現為盯著看、去夠、笑、移動。7）對大人玩的動作有興趣，看并且模仿著玩。8）玩過5到10個游戲，比如躲貓貓、唱歌、泡泡、氣球、書、飛機。不能只有目光接觸和微笑。9）對問候有反應，轉頭看大人2到3秒，不需要有動作或聲音。10）對問候有反應，轉頭看大人2到3秒，同時有動作或聲音，比如搖手、或說;hi/bye。11）在和大家一起玩的時候，看大人2到3秒，和大人一起笑。早期干預之早期丹佛模式5、認知1）把相同的東西配對。開始可以有語言或動作的提示，但最后要獨立完成。（最少5個）2）把相同的圖片配對。開始可以有語言或動作的提示，但最后要獨立完成。（最少5個）3）把圖片和東西配對。開始可以有語言或動作的提示，但最后要獨立完成。（最少5對）4）通過顏色把東西配對。開始可以有語言或動作的提示，但最后要獨立完成。（最少5對）5