XXXX電子病歷系統應用水平分級評價（四級）實證材料-選擇項部分機構名稱：XXXX聯系人：聯系電話：申報日期：

目錄1、病房醫生 701.02.4病房檢驗申請（選擇項） 7（1）下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等 7（2）檢驗項目來自全院統一檢驗項目字典 1001.04.4病房檢查申請（選擇項） 15（1）下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意事項等 15（2）申請能實時傳送到醫技科室 18（3）檢查項目來自全院統一字典 203、門診醫生 2403.02.4門診檢驗申請（選擇項） 24（1）下達申請時可獲得與項目關聯的適應癥、標本采集、檢查意義等信息 24（2）有全院統一的檢驗項目字典 2803.04.4門診檢查申請（選擇項） 32（1）下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能 32（2）檢查申請能實時傳送給相關科室 35（3）檢查項目來自全院統一字典 374、檢查科室 4104.02.4檢查記錄（選擇項） 41（1）所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共享 41（2）有供全院應用的檢查數據或圖像訪問與顯示工具 445、檢驗處理 4705.01.4標本處理（選擇項） 47（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有與項目關聯的采集要求提示與說明 47（2）實驗室與臨床科室共享標本數據 51（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享 5305.03.4報告生成（選擇項） 56（1）報告數據可供全院使用 56（2）審核報告時，可查詢患者歷史檢驗結果 59（3）發出報告中的異常檢驗結果的標識 60（4）檢驗報告包含必要的數值、曲線、圖像。 626、治療信息處理 6306.02.4手術預約與登記（選擇項） 63（1）手術申請與安排記錄供全院使用 63（2）支持麻醉醫師查看手術安排記錄并支持麻醉相關信息的修正完善 66（3）能夠提供手術準備、材料準備清單 69（4）有全院統一的手術名稱表、手術編碼 707、醫療保障 7407.01.4血液準備（選擇項） 74（1）庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享 74（2）血庫能夠查詢和統計住院患者血型分布情況 789、電子病歷基礎 8009.01.4病歷數據存儲（選擇項） 80（1）重點病歷數據、主要醫療記錄和圖像可供全院使用并可集中統一長期存儲 80（2）病歷保存時間符合《電子病歷應用管理規范》的存儲要求 8109.03.4基礎設施與安全管控（選擇項） 81（1）具備獨立的信息機房 81（2）局域網全院聯通 84（3）服務器部署在獨立的安全保護區域 85（4）有相關的網絡管理制度 8609.04.4系統災難恢復體系（選擇項） 86（1）全部系統每日至少進行一次完整數據備份 86（2）具有災備機房，配備災難恢復所需的關鍵數據處理設備、通信線路和相應的網絡設備 87（3）數據備份采用自動方式完成，備份數據存儲于災備機房 88（4）有專職的計算機機房運行管理人員； 8810、信息利用 8910.01.4臨床數據整合（選擇項） 89（1）能生成用于數據分析的相互能夠關聯對照的患者信息、醫囑信息、檢查報告、檢驗結果、手術信息、用藥記錄、體征記錄數據 89（2）通過查詢患者相關信息：可關聯查詢患者信息、醫囑信息、檢查報告（放射報告、超聲報告、心電報告）、檢驗結果、手術記錄、用藥記錄、患者生命體征等。 9310.03.4知識獲取及管理（選擇項） 101（1）專項知識庫的內容可供全院使用 101（2）與診療項目相關聯的文檔類內容可作為知識庫管理，包括藥品說明書、檢查檢驗說明等 105（3）有供全院查詢的電子化的政策法規文檔 1121、病房醫生01.02.4病房檢驗申請（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容101.02.4病房醫師病房檢驗申請（有效應用按住院檢驗項目人次比例計算）統計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢驗人次數比例。（1）下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等（2）檢驗項目來自全院統一檢驗項目字典（1）下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等具體實現方式：病房醫生在醫生工作站開具檢驗申請，選中檢驗項目后，系統根據選中的檢驗名稱進行搜索，點擊項目名稱可查看檢驗項目相關信息（名稱、概述、適應癥、參考值、臨床意義、標本要求、注意事項）實證截圖：01.02.4（1）-1住院醫生工作站開立檢驗申請時，提示檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等。01.02.4（1）-2住院醫生工作站開立檢驗申請時，提示如適應癥、臨床意義、標本要求、注意事項等。（2）檢驗項目來自全院統一檢驗項目字典具體實現方式：管理人員通過系統基礎數據管理-診療項目管理中添加檢驗項目字典，基礎數據管理中檢驗項目的名稱與編碼與檢驗科使用的檢驗信息系統的中的名稱和編碼是一致的，病房檢驗申請的檢驗項目名稱與標本信息與檢驗科接收的檢驗申請中的檢驗項目名稱和標本信息一致。實證截圖：01.02.4(2)-1基礎項目管理-診療項目管理。01.02.4(2)-1檢驗項目字典中的項目名稱與項目編碼。01.02.4(2)-2實驗室管理系統中項目名稱與項目編碼與檢驗項目字典中一致。01.02.4(2)-4住院醫生工作站開立檢驗申請時，檢驗項目名稱和標本信息一致。01.02.4(2)-5實驗室管理系統中接收的檢驗項目名稱和標本信息與醫生工作站一致。項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容101.04.4病房醫師病房檢查申請（有效應用按住院檢查項目人次比例計算）統計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢查人次數比例。（1）下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意事項等（2）申請能實時傳送到醫技科室（3）檢查項目來自全院統一字典01.04.4病房檢查申請（選擇項）（1）下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意事項等具體實現方式：醫生在醫生工作站開具檢查申請，選中檢查項目后，系統根據選中的檢查名稱進行搜索，點擊查看檢查項目相關信息（適應癥、作用、注意事項）實證截圖：01.04.4（1）-1住院醫生在醫生工作站開立檢查申請。01.04.4（1）-2住院醫生工作站開立檢查申請時，查看檢查項目相關信息（適應癥、作用、注意事項等）。（2）申請能實時傳送到醫技科室具體實現方式：住院醫生在醫生工作站總開立的檢查申請可以實時傳送到檢查科室實證截圖：01.04.4（2）-1住院醫生站開立檢查申請，醫囑內容、發送時間、單據號、執行科室等。01.04.4（2）-2影像醫技工作站實時查看申請，病人信息，醫囑信息，單據號等一致。（3）檢查項目來自全院統一字典具體實現方式：管理人員通過系統基礎數據管理添加檢查字典，住院科室、門診科室、檢查科室可在系統中找到內容一致的檢查項目字典。實證截圖：01.04.4（3）-1診療項目管理。01.04.4（3）-2診療項目管理查看檢查項目字典。01.04.4（3）-3住院醫生工作站開立檢查申請時，檢查項目編碼、名稱一致。01.04.4（3）-4影像醫技工作站，所見檢查項目編碼、名稱等內容與住院醫生工作站一致。3、門診醫生03.02.4門診檢驗申請（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容103.02.4門診醫生門診檢驗申請（有效應用按門診檢驗項目人次比例計算）統計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應級別的人次數，計算各級別功能實現人次與總檢驗人次比例。（1）下達申請時可獲得與項目關聯的適應癥、標本采集、檢查意義等信息（2）有全院統一的檢驗項目字典（1）下達申請時可獲得與項目關聯的適應癥、標本采集、檢查意義等信息具體實現方式：醫生在醫生工作站開具檢驗申請，選中檢驗項目后，系統根據選中的檢驗名稱進行搜索，點擊查看檢驗項目相關信息（名稱、概述、適應癥、參考值、臨床意義、標本要求、注意事項）實證截圖：03.02.4(1)-1門診醫生工作站開立檢驗申請時，彈出提示（名稱、概述、適應癥、參考值、臨床意義、標本要求、注意事項）。03.02.4(1)-2門診醫生工作站開立檢驗申請時，提示檢驗項目（適應癥、參考值、臨床意義、標本要求、注意事項）等內容。03.02.4(1)-3所見檢驗項目注意事項的提示。（2）有全院統一的檢驗項目字典具體實現方式：管理人員通過系統基礎數據管理添加檢驗字典，住院科室、門診科室、檢驗科室可在系統中找到內容一致的檢驗項目字典實證截圖：03.02.4(2)-1基礎數據添加檢驗項目字典。03.02.4(2)-2門診醫生工作站下達檢驗項目申請。03.02.4(2)-3住院醫生工作站下達檢驗項目申請。03.02.4(2)-4實驗室管理系統檢驗申請項目。03.04.4門診檢查申請（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容103.04.4門診醫師門診檢查申請（有效應用按門診檢查項目人次比例計算）統計近3個月門診申請各項檢查所達到相應級別的人次數，計算各級別功能實現人次與總檢查人次比例。（1）下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能（2）檢查申請能實時傳送給相關科室（3）檢查項目來自全院統一字典（1）下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能具體實現方式：醫生在醫生工作站開具檢查申請，選中檢查項目后，系統根據選中的檢查名稱進行搜索，點擊查看檢查項目相關信息（適應癥、作用、注意事項）實證截圖：03.04.4門診檢查申請（1）-1門診醫生工作站開立檢查醫囑申請時，彈出提示（適應癥、作用、注意事項）等內容。03.04.4門診檢查申請（1）-2門診醫生工作站開立檢查醫囑申請時，提示所見檢查項目（適應癥、注意事項）等內容。（2）檢查申請能實時傳送給相關科室具體實現方式：醫生工作站開出申請在對應檢查科室系統中是否可以進行查看；實證截圖：03.04.4門診檢查申請（2）-1門診醫生工作站開立檢查申請發送到醫技科室。03.04.4門診檢查申請（2）-2影像醫技工作站接收到相同信息的檢查申請。（3）檢查項目來自全院統一字典具體實現方式：管理人員通過系統基礎數據管理添加檢查字典，住院科室、門診科室、檢查科室科在可系統中找到內容一致的檢查項目字典實證截圖：03.04.4門診檢查申請（3）-1診療項目管理查看檢查項目字典。03.04.4門診檢查申請（3）-2門診醫生工作站醫生下達檢查申請時，檢查項目名稱、編碼一致。03.04.4門診檢查申請（3）-2住院醫生工作站開立檢查申請時，名稱、編碼一致。03.04.4門診檢查申請（3）-3影像醫技工作站接收到的檢查申請內容一致。4、檢查科室04.02.4檢查記錄（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容104.02.4檢查科室檢查記錄（有效應用按總檢查項目人次比例計算）統計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢查人次數的比例。（1）所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共享（2）有供全院應用的檢查數據或圖像訪問與顯示工具（1）所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共享具體實現方式：住院醫生站、門診醫生站中的查看到的檢查數據和檢查圖像與檢查科室的一致，包括數值、圖形、圖像等；實證截圖：04.02.4（1）-1）-1影像醫技工作站查看檢查報告。04.02.4（1）-1）-2住院醫生工作站查看檢查報告。（2）有供全院應用的檢查數據或圖像訪問與顯示工具具體實現方式：查看檢查數據是否可以全院查看，包括門診醫生站、住院醫生站、檢查科室、護士站等。實證截圖：04.02.4（2）-2）-1影像醫技工作站查閱報告、觀片等內容。04.02.4（2）-2）-2新版護士工作站查閱報告、觀片等內容。04.02.4（2）-2）-3門診醫生工作站查閱檢查報告、觀片等內容。5、檢驗處理05.01.4標本處理（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容105.01.4檢驗處理標本處理（有效應用按總檢驗項目人次比例計算）統計近3個月檢驗標本處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢驗人次數的比例。（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有與項目關聯的采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標本數據（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有與項目關聯的采集要求提示與說明具體實現方式：門診、住院醫生站中字典、提示內容與檢驗科系統一致，包括標本類型、采集說明等；實證截圖：05.01.4（1）-1）-1實驗室管理系統查看檢驗申請項目字典。05.01.4（1）-1）-2門診醫生工作站檢驗申請項目標本采集說明一致。05.01.4（1）-1）-3住院醫生工作站檢驗申請項目標本采集說明一致。（2）實驗室與臨床科室共享標本數據具體實現方式：門診、住院醫生站中開寫檢驗申請的標本與臨床科室查詢的標本信息一致實證截圖：05.01.4（2）-2）-1實驗室管理系統檢驗項目標本類型。05.01.4（2）-2）-2住院醫生工作站查看檢驗項目標本一致。（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享具體實現方式：檢查檢驗處理的采集和接收狀態可在住院醫生站、門診醫生站等系統中可見；如細菌培養等長時間項目，在報告發出前，臨床醫師可以查看狀態。實證截圖：05.01.4（3）-3）-1住院醫生站查看檢驗申請報告情況，標本狀態。05.01.4（3）-3）-2實驗室管理系統檢驗申請結果未發出，與醫生站一致。05.03.4報告生成（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容105.03.4檢驗處理報告生成（有效應用按總檢驗項目人次比例計算）統計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數，計算與總檢驗人次數的比例。（1）報告數據可供全院使用（2）審核報告時，可查詢患者歷史檢驗結果（3）發出報告中的異常檢驗結果的標識（4）檢驗報告包括必要的數值、曲線、圖像（1）報告數據可供全院使用具體實現方式：住院醫生站、門診醫生站中的報告與檢查科室的報告內容一致實證截圖：05.03.4（1）-1）-1住院醫生工作站查閱檢驗報告。05.03.4（1）-1）-2實驗室管理系統報告結果一致。（2）審核報告時，可查詢患者歷史檢驗結果具體實現方式：檢驗科在審核報告時可以查看病人對應檢驗項目的歷史結果；實證截圖：05.03.4（2）-2）-1實驗室系統審核報告查看檢驗項目歷次對比情況。（3）發出報告中的異常檢驗結果的標識具體實現方式：檢驗科發出的檢驗報告中有正常范圍的提示，能夠給出定性的判斷。實證截圖：05.03.4（3）-3）-1住院醫生工作站查閱檢驗結果，并有參考定性判斷。（4）檢驗報告包含必要的數值、曲線、圖像。具體實現方式：針對一些需要通過多種形式表達檢驗結果的特殊項目，例如血液檢查等，檢驗報告中包含有必要的數值、曲線、圖像等。實證截圖：05.03.4（4）-4）-1住院醫生工作站查看檢驗結果數值、曲線、圖像等。6、治療信息處理06.02.4手術預約與登記（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容106.02.4治療信息處理手術預約與登記（有效應用按手術臺次計算）統計手術預約與登記達到各級別功能的科室數，計算與全部手術科室數的比例。（1）手術申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫師查看手術安排記錄并支持麻醉相關信息的修正完善（3）能夠提供手術準備、材料準備清單（4）有全院統一的手術名稱表、手術編碼（1）手術申請與安排記錄供全院使用具體實現方式：醫生工作站、護士工作站、手術室系統、麻醉系統中的手術申請、安排數據一致，（目前使用的手麻系統的臨床系統字典的一致性，開發接口，可將手術安排信息通過接口供臨床查看使用）實證截圖：06.02.4(1)-1手術麻醉系統安排列表。06.02.4(1)-2住院醫生工作站查看手術安排列表一致。（2）支持麻醉醫師查看手術安排記錄并支持麻醉相關信息的修正完善具體實現方式：麻醉醫師是能夠在系統中查看患者的病歷記錄，包括手術記錄，術前討論等（手麻系統支持對臨床病歷數據的接入，可共享查看患者臨床病歷信息）實證截圖：06.02.4(2)-1手術麻醉系統病歷查閱。06.02.4(2)-2手術麻醉系統彈出病歷列表。（3）能夠提供手術準備、材料準備清單具體實現方式：外科手術具備對照的手術準備、材料準備情況（系統提供手術準備、材料準備清單，并可進行核對的功能）實證截圖：06.02.4(3)-1手術麻醉系統手術準備器械清單。06.02.4(3)-2手術麻醉系統手術安全檢查表。（4）有全院統一的手術名稱表、手術編碼具體實現方式：醫生工作站、護士工作站、手術室系統、麻醉系統中的手術申請、安排數據一致：臨床上統一使用診療項目管理中的手術字典，手術科室系統與臨床手術字典進行統一、兩方系統字典數據同步，或者通過主數據和字典數據的統一管理、統一來源。實證截圖：06.02.4(4)-1診療項目管理查看手術項目。06.02.4(4)-2住院醫生工作站開立手術申請完成。06.02.4(4)-3手術麻醉系統接收到手術麻醉信息與住院醫生工作站一致。7、醫療保障07.01.4血液準備（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容107.01.4醫療保障血液準備（有效應用按輸血人次比例計算）統計近3個月血液準備處理達到個級別功能的輸血人次數，計算與總輸血人次的比例。（1）庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2）血庫能夠查詢和統計住院患者血型分布情況（1）庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享具體實現方式：通過血液庫存查詢功能模塊授權可以在住院醫生站、手術室、醫務處等部門查看血液庫存情況。實證截圖：07.01.4（1）-1血庫系統庫存情況。07.01.4（1）-2住院醫生工作站輸血申請查看血液庫存情況。07.01.4（1）-3住院醫生工作站通過報表查看血液庫存情況。（2）血庫能夠查詢和統計住院患者血型分布情況具體實現方式：通過自定義報表可以統計按照血型統計庫存分布的相關報表。實證截圖：07.01.4（2）-1血庫系統的用血分布報表等。07.01.4（2）-2血庫系統的入出庫統計表。9、電子病歷基礎09.01.4病歷數據存儲（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容109.01.4電子病歷基礎病歷數據存儲（有效應用按照已有記錄年限考察)按照評分標準表中要求統計病歷中各項內容存儲達到各級年限的病歷數，計算與總病歷數的比例。（1）重點病歷數據、主要醫療記錄和圖像可供全院使用并可集中統一長期存儲（2）病歷保存時間符合《電子病歷應用管理規范》的存儲要求（1）重點病歷數據、主要醫療記錄和圖像可供全院使用并可集中統一長期存儲具體實現方式：電子病歷相關系統中重點病歷數據、主要醫療記錄和圖像實現全院范圍的統一集中存儲，有專人進行管理。同時存儲的病歷數據可供醫療機構內部各系統進行授權的訪問，保證臨床數據使用的有效性、安全性。（重點病歷數據、主要醫療記錄、圖像統一存儲，存儲時間門診病歷15年，住院病歷30年）

（2）病歷保存時間符合《電子病歷應用管理規范》的存儲要求具體實現方式：對系統存儲數據完整性的要求，保證臨床醫師診療資料能夠全景的呈現患者病情(門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年,住院病歷的保存時間不少于30年)，通過獨立的電子病歷系統進行查詢。09.03.4基礎設施與安全管控（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容109.03.4電子病歷基礎基礎設施與安全管控（1）具備獨立的信息機房（2）局域網全院聯通（3）服務器部署在獨立的安全保護區域（4）有相關的網絡管理制度（1）具備獨立的信息機房具體實現方式：檢查機房與辦公環境已分離，不存在人員在機房內辦公情況。(見附件9.3.4-1)09.03.4（1）-1）-1主機房實拍圖。09.03.4（1）-1）-2異地機房實拍圖。（2）局域網全院聯通具體實現方式：各部門網絡實現物理聯通。(見附件9.3.4-2)09.03.4（2）-2）-1網絡拓撲圖。（3）服務器部署在獨立的安全保護區域具體實現方式：服務器及其核心設備應處于網絡上的安全保護區域內，在獨立的vlan內.(見附件9.3.4-3)09.03.4（3）-3）-1VLAN圖。（4）有相關的網絡管理制度具體實現方式：具備網絡管理相關制度（見附件“XXXX信息安全組織機構及職責”、“信息科管理制度”、“網絡系統應急方案”）。(見附件9.3.4-4)09.04.4系統災難恢復體系（選擇項）項目序號項目代碼工作角色業務項目評價類別主要評價內容109.04.4電子病歷基礎系統災難恢復體系（實現比例按系統數估算：1、2、4、6級以相關子系統為基數；3、5、7級以全部子系統為基數）統計達到各級要求的系統數，計算與總系統數的比例。（1）全部系統每日至少進行一次完整數據備份（2）具有災備機房，配備災難恢復所需的關鍵數據處理設備、通信線路和相應的網絡設備（3）數據備份采用自動方式完成，備份數據存儲于災備機房（4）有專職的計算機機房運行管理人員；（1）全部系統每日至少進行一次完整數據備份具體實現方式：全庫本地備份：HIS和電子病歷數據庫都開啟歸檔模式，主庫與備庫每日凌晨1點的都進行RMAN全庫備份，同時自動效驗是否存在數據壞塊、過期歸檔日志和過期RMAN備份數據集；壞塊數據自動修復，過期歸檔日志和過期備份數據自動刪除。容災備份：HIS和電子病歷數據庫通過DATAGURAD方式自動分別將歸檔日志實時備份到備份機房的相應數據庫，同時備份數據庫實時應用日志，保證數據異地實時備份的同時又分擔各接口數據的查詢統計。備份監控與數據庫性能監控：通過ORACLE數據庫EM工具，實時自動監控本地全庫備份與異地容災備份，同時監控數據庫SQL、IO、CPU、內存、會話等性能。說明：EM地址：:1158/em09.03.4（4）-1）-1HIS數據庫運行情況監控。（2）具有災備機房，配備災難恢復所需的關鍵數據處理設備、通信線路和相應的網絡設備具體實現方式：機房：目前數據中心在不同樓宇間部署有主機房和容災機房，主機房的網絡、服務器設備承載醫院信息系統主業務運行；備份機房用于備份主機房服務器業務數據，滿足容災備份要求。主業務系統服務器：HIS和電子病歷數據庫服務器在主機房是運行在虛擬機中，備份機房運行在物理機中，虛擬機設置了快照恢復。機房與主業務服務器拓撲如下：09.03.4（4）-2）-1災備拓撲圖。（3）數據備份采用自動方式完成，備份數據存儲于災備機房具體實現方式：數據備份自動完成且存儲于災備機房。（具有獨立的災備數據庫，在異地機房）（4）有專職的計算機機房運行管理人員；具體實現方式：有專職的計算機機房運行管理人員。(見附件9.4.4-4)10、信息利用10.01.