腹腔鏡胃癌根治手第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五華西醫院簡介

錦江春色來天地，玉壘浮云變古今。

追溯歷史，華西醫院起源于由美國、英國、加拿大等國的基督教會1892年在成都創建的仁濟、存仁醫院；1914年，華西協合大學建立醫科，將其作為教學醫院。1937年抗戰爆發，中央大學、金陵大學、金陵女子文理學院、燕京大學、齊魯大學內遷成都，與華西協合大學聯合辦學辦醫；是時，華西壩大師云集，名家匯萃，盛況空前。1938年7月，組建“華大、中大、齊大三大學聯合醫院”。1946年，華西協合大學新醫院在現址建成，簡稱大學醫院或華西醫院。

第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五華西醫院簡介

已發展成為學科門類齊全、師資力量雄厚、醫療技術精湛、診療設備先進、科研實力強大的綜合性研究型臨床醫學院及教學醫院；1990年被衛生部評定為三級甲等醫院。華西醫院是當今全世界單點規模最大的醫院，中國西部疑難重癥診療的國家級中心，醫療水平處于全國先進行列，特別在活體肝臟移植、重癥胰腺炎治療、臨床麻醉等方面達國際先進水平。醫院占地700余畝，業務用房面積30余萬平方米，開放床位4300張，職工6700余人；設38個臨床科室，16個醫技科室。2009年門診量278.5萬人次，出院病人14.2萬人次，手術6.9萬臺次，平均住院日9.99天；各項醫療質量效率指標持續保持強勁上升態勢。

第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五華西醫院全貌

第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五胃癌是目前常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發病率和死亡率首位。手術切除是其主要的治療手段。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五微創優勢如切口小，出血量少，術后疼痛輕，胃腸功能恢復快，下床活動早，住院時間短，對機體免疫功能影響小，以及并發癥發生率較低。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五概念應用腹腔鏡技術來完成傳統的胃癌根治術，它是外科醫生將一種新技術與傳統的手術方式相結合的產物。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五

胃癌局部切除術、遠端胃大部切除術(LADG)、近端胃大部切除術(LAPG)、全胃切除術(LAPG)，全胃、胰體尾、脾臟聯合切除術等。手術方式

第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五分類完全腹腔鏡下胃癌手術、腹腔鏡輔助下胃癌手術手助腹腔鏡下胃癌手術(HALS)等3種術式。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五應用

腹腔鏡胃良性疾病手術腹腔鏡胃癌手術第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五

腹腔鏡胃良性疾病手術

腹腔鏡胃、十二指腸穿孔修補術腹腔鏡胃食管反流性疾病手術腹腔鏡手術治療賁門失弛癥腹腔鏡胃減肥手術腹腔鏡胃良性腫瘤切除術第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡胃癌手術

腹腔鏡早期胃癌手術腹腔鏡進展期胃癌手術第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五日本外科醫生在上世紀90年代初最早報道了腹腔鏡技術在胃癌手術中的應用。隨后歐美學者和許多日本學者開展了腹腔鏡胃癌手術，其在病例選擇上大多是早期胃癌病人，之后，人們也逐漸選擇了進展期胃癌病人來施行腹腔鏡胃癌根治術。日本已經開展500例以上進展期胃癌根治術，美國癌中心的最新統計結果腹腔鏡胃癌根治術和開腹胃癌根治術的效果相同（5年生存率、無病生存率、腫瘤復發率均無差別）。進展第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡對于胃癌診斷和治療作用①腹腔鏡檢查用于胃癌分期,尤其是判斷有無腹腔內轉移是極為有效的。②T2N1以早的病例可進行腫瘤的根治性手術③對于晚期胃癌病人作為姑息性治療手段。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡胃癌手術適應癥：

１．腫瘤位于胃的中或下三分之一。

２．腫瘤沒有穿透胃固有肌層。

３．沒有肉眼淋巴結轉移，無遠處轉移。

４．不適于內鏡下粘膜切除和腹腔鏡下胃局部切除術的病變。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五TNM分期T：原發腫瘤

TX：原發腫瘤不明

T0：沒有原發腫瘤的證據

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵犯固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層

T3：腫瘤穿透漿膜層，沒有臨近臟器的侵犯

T4：腫瘤侵犯臨近臟器

N：區域淋巴結

NX：區域淋巴結無法評價

N0：沒有區域淋巴結轉移，pN0：要求病理檢驗至少１５個淋巴結

N1：１－６個淋巴結轉移

N2：７－１５個淋巴結轉移

N3：轉移淋巴結大于１５個

M：遠處轉移

MX：無法評價

M0：沒有遠處轉移

M1：存在遠處轉移

第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡檢查的局限性：

對起源于粘膜未侵及漿膜層或引起漿膜層形態改變前無法觀察到是否存在病變；對胃后壁侵及胰腺被膜的病變，難以判斷能否切除；缺乏術者手觸摸的感覺，對融合淋巴結能否切除判斷不準確等。如果術中病理檢查發現N2淋巴結轉移，應中轉開腹行D3手術。

第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五手術

患者平臥位，氣管插管全麻，術者位于患者的左側或兩腿之間。取臍下緣10cmTrocar做觀察孔，左鎖骨中線肋緣下與臍之間12.5cmTrocar為主操作孔，另取三個孔作為副操作孔。根據術中的判斷，選擇合適的患者。運用腹腔鏡輔助胃癌根治術，用超聲刀沿橫結腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠端達十二指腸球部，距腫瘤＞5cm，結扎胃網膜右血管，近端達胃網膜無血管區，游離小網膜及肝十二指腸韌帶，第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五手術

結扎胃右動脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達賁門，結扎胃左血管，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結清掃，再于上腹部切4cm～6cm長的輔助切口取出標本，通過手工縫合完成胃腸吻合，用溫蒸餾水沖洗、浸泡腹腔，吻合口及十二指腸殘端放置負壓引流球。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五手術切口比較腔鏡切口傳統切口第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五腫瘤的種植轉移問題

①減少碰觸；②切割在腹腔內,避免過度牽拉；③漿膜有侵犯的,可術中腹腔化療；④切下的標本及時置入標本袋內；⑤術后腹壁切口用蒸餾水5-FU浸泡；⑥解除氣腹時,氣體排出后才拔除套管。

第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五術前相關檢查：

胃鏡檢查、活檢確定診斷，完成血、尿、糞常規，電解質、肝腎功能、凝血酶原時間、胸片、心電圖、B超等檢查。老年人常規行肺功能檢查，評估患者的重要臟器功能和營養不良程度，是否耐受手術。第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五術前護理

心理護理呼吸道護理

第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五胃腸道準備術前1天忌食產氣食物，禁食12小時，對于一般患者術前1d口服聚乙二醇電解質溶液，觀察消化道反應及排便情況，達到一般灌腸目的即可，須注意觀察患者有無脫水癥狀，必要時予補液治療。對有梗阻者術前3d溫鹽水洗胃bid,術前晚予不保留灌腸。

第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五營養支持術前常規按病情給予高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流質或流食。一般情況較差者術前爭取在短期內給予改善，以提高對手術的耐受力及應激能力。對體質弱、消瘦、營養不良者靜脈給予白蛋白、脂肪乳和氨基酸，同時補充葡萄糖、胰島素及維生素制劑。

第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五皮膚準備

用石蠟油強化肥皂水清潔碘伏消毒順序進行清潔消毒。操作中動作輕柔，盡量減輕棉簽對臍孔的摩擦刺激。

第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五術后護理

常規護理

按全麻術后護理，中流量吸氧，予心電監護嚴密觀察生命體征變化至平穩。術后平臥6小時后改半臥位，24小時內進行床上活動，協助病人翻身拍背，必要時霧化吸入，防止肺部感染及肺不張發生。深靜脈置管穿刺點及局部用安爾碘消毒，每天更換置管處的無菌敷料，注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛及分泌物產生。各輸液管道，每日更換一次。第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五疼痛護理評估患者疼痛的部位、性質、持續時間，若有靜脈麻泵或硬膜外麻泵，要告知如何正確使用鎮痛泵，可能會有頭昏、惡心、嘔吐等不良反應。術后護理第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五引流管的觀察護理胃腸減壓妥善固定胃管，并保持通暢，避免移位或滑脫。保證有效持續負壓吸引，以減少胃內容物對吻合口的刺激。觀察胃液的色、量及性質。胃腸減壓期間應注意鼻咽部及口腔護理，維持水電解質及酸堿平衡，并觀察腸道功能恢復情況。一般3~5d肛門排氣后，無腹痛腹脹表現，即可拔管。對于行近端胃大部切除者，由于食道吻合口血循環較差，可能存在胃排空延緩及吻合口瘺的危險，應適當延遲拔管時間。第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五引流管的觀察護理腹腔引流管。觀察記錄引流液的色、量、性狀。術后4-7d，腹腔引流量降至20ml以下，患者無腹痛腹脹等特殊不適，可考慮拔管。該患者腹腔引流管的拔管時間為術后6d。第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五引流管的觀察護理留置導尿期間用洗必泰會陰護理2次/d。由于腹腔鏡微創優勢，患者術后恢復快，該患者于術后第24~52h拔除尿管。

第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五飲食護理

胃腸減壓期間禁食禁飲，胃腸功能恢復拔除胃管后可先飲水→少量流質→全量流質→半流質→軟食→普食；飲食要遵循規律、少量多餐、循序漸進的原則，食物以低渣、溫和、易消化；避免過甜、過咸、過濃。進食切不可過急，食后臥床0.5~1h，可預防傾倒綜合癥。

第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五胃手術相關并發癥下肢靜脈炎，血栓形成吻合口梗阻與氣腹有關的并發癥并發癥的觀察及護理第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五①告訴病人及家屬應定期復診，惡性腫瘤應配合化療。講解化療的必要性，如何防治化療藥物的副作用。②胃大部切除術后一年，宜少量多餐，進食高熱量、高蛋白飲食，飲食宜定時定量，避免過冷，過熱及刺激性食物。出院指導第三十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡胃癌根治術