施工技術方案申報表

（安徽天晟［2009］技案001號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009—SG2

致：安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

我方今提交長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標工程（名稱及編

碼）的：

口施工組織設計

口施工措施計劃

口工程測量施測計劃和方案

□施工工法

□工程放樣計劃

□專項試驗計劃方案

□

請貴方審批。

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審批意見。

監理機構：（全稱及蓋章）

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

施工進度計劃申報表

（安徽天晟［2009］進度001號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009—SG2

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

我方今提交長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標

工程（名稱及編碼）的：

口施工總進度計劃

□施工年進度計劃

□施工月進度計劃

□專項試驗計劃方案

□

請貴方審批。

附件：1、施工總進度計劃。

2、圖表、說明書共1頁

3、

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審批意見。

監理機構：（全稱及蓋章）

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

施工用圖計劃報告

（承包［］圖計號）

合同名稱：合同編號：

致：（監理機構）

我方今提交工程（名稱及編碼）的：

口（總）用圖計劃

□時段用圖計劃

□

請貴方審核。

附件：1、施工進度計劃。

2、

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審批意見。

監理機構：（全稱及蓋章）

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

現場組織機構及主要人員報審表

（安徽天晟［2009］機人001號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009—SG2

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

現提交1次現場機構及主要人員報審表，請貴方審核。

附件：1、組織機構圖。

2、部門職責及主要人員數量及分工。

3、人員清單及其資格或崗位證書。

4、

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

審核意見。

監理機構：（全稱及蓋章）

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

材料/構配件進場報驗單

（安徽天晟［2009］材驗001號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009-SG2

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

我方于________年________月________日進場的工程材料/構配件如下表。擬用于下述部

位：

1>__________________；2>__________________；3、________________o

經自檢，符合技術規范和合同要求，請貴方審核，并準予進場使用。

本批程

程材料/構程材料/承包人試驗

序程材料/構用材料/構

配件來構配件

號配件名稱途配件數試樣取樣地試驗日期、試驗

源、產地規格

量來源點、日期操作人結果

附件：1、出廠合格證。

2、檢驗報告。

3、質量保證書。

4、

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

審核意見。

監理機構：（全稱及蓋章）

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

施工設備進場報驗單

（安徽天晟［2009］設備001號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009-SG2

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

我方于________年________月_______日進場的施工設備如下表。擬用于下述部位：

1、

2、

3、

經自檢，符合技術規范和合同要求，請貴方審核，并準予進場使用。

序數進場完好擬用工設備生產

設備名稱規格型號計劃

號量日期狀況程項目權屬能力備注

附件：

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

審核意見。

監理機構：（全稱及蓋章）

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

管網沖洗、消毒質量報驗單

（安徽興豐［2010］質報001號）

合同名稱：長豐縣2010年農村飲水安全工程I標

合同編號：長農飲水合同字土建2010-1、（第二批）

致：合肥徽元工程監理有限責任公司長豐縣2010年農村飲水安全工程建設監理部

-200mmPE管道工程已按施工設計規范進行管網沖洗、消毒合格。符合技術規范和

要求，請貴方核驗。

管網沖洗、消毒記錄表

序藥物用量

測試名稱規格型號沖洗情況消毒時間

號（含氯離子濃度不低于20mg/L）

管網沖洗、

1<1)200mmPE己沖洗25mg/L24h

消毒

承包人：安徽省興豐建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

核驗意見。

監理機構：

監理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

管網水壓力試驗質量報驗單

（安徽興豐［2010］質報002號）

合同名稱：長豐縣2010年農村飲水安全工程I標

合同編號：長農飲水合同字土建2010-1、（第二批）

致：合肥徽元工程監理有限責任公司長豐縣2010年農村飲水安全工程建設監理部

-200mmPE管道工程已按施工設計規范進行管網水壓力試驗、經過試驗合格，符合

技術規范和要求，請貴方核驗。

管網水壓力試驗記錄表

序

測試名稱規格型號設計壓力工作壓力試驗壓力降至工作壓力后

號

管網增加

1<1)200mmPE0.6MPaO.28MPa0.6MPaO.28MPa

壓力試驗

承包人：安徽省興豐建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

核驗意見。

監理機構：

監理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人、設代機構各1份。

工程預付款申報表

（承包［］工預付號）

合同名稱：合同編號：

致：（監理機構）

我方承擔的合同項目，依據施工合同約定，已具備工程

預付款支付條件，現申請支付第次預付款。金額總計為：（大

寫）：0（小寫：。）請貴方審核。

附件：1、已具備的條件

2、計算依據及結果

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

通過審核后，監理機構將另行簽發工程預付款付款證書。

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

工程材料預付款報審表

（承包［］材預付號）

合同名稱：合同編號:

致：（監理機構）

下列材料、設備我方已采購進場，經自檢和監理機構檢驗，符合技術規范和合同要求，

特申請預付款，請貴方審核。

項目材料、設備名付款收據監理審核

規格型號單位數量單價合價

序號稱編號意見

小計

附件：1、材料、設備采購付款收據復印件_______張

2、材料、設備報驗單_______份

3、

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

經審核，本批材料預付款額為（大寫）_________________________________（小

寫__________________________）

監理機構：

總監理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

施工放樣報驗單

（承包［］放樣號）

合同名稱：合同編號:

致：（監理機構）

根據施工合同要求，我方已完成____________________________________的施

工放樣工作，請貴方核驗。

附件：測量放樣資料。

序號或位置工程或部位名稱放樣內容備注

（自檢結果）

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

（核驗意見）

監理機構：

總監理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

聯合測量通知單

（承包［］聯測號）

合同名稱：合同編號：

致：（監理機構）

根據工程進度情況和施工合同約定，我方擬進行工程測量工作，請貴方派員參加

聯合測量工程部位：

測量工作內容:

任務要點:

施測時間：年月日至______年月日

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

□擬于年月日派監理人員參加測量。

□不派人參加聯合測量，你方測量后將測量結果報我方審核。

監理機構：

監理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

施工測量結果報驗單

（承包［］測量號）

合同名稱：合同編號:

致：（監理機構）

我方測量成果經審查合格，特此申報，請貴方核試驗。

分部工程名稱及

單位工程名稱及編碼

編碼

單元工程名稱及編碼施測部位

施測內容

施測單位負責人：（簽名）

施工測單位

日期：年月日

施測說明

承包人復查記錄：

復檢人：（簽名）

日期：年月日

附件：1、

2、

3、

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

核驗意見

監理機構：

監理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

合同項目開工申請表

（安徽天晟［2009］合開工001號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（~）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009—SG2

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

我方承擔的長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標

合同項目工程，已完成了各項準備工作，具備了開工條件，現申請開工，請貴

方審批。

附件：1、開工申請報告

2、已具備開工條件的證明文件

3、

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

審批后將另行簽發合同項目開工令

監理機構：

簽收入：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

分部工程開工申請表

（安徽興豐［2009］分開工號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（~）型水庫除險加固工程1標合同編號：CFLH2009—SG1

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

本分部工程已具備開工條件，施工準備工作已就緒，請貴方審批。

申請開工分部

工程名稱、編碼

年一月—日至一年

申請開工日期計劃工期

月—日

序號檢查內容檢查結果

1施工圖紙、技術標準、施工技術交底情況

2主要施工設備到位情況

包

承

施工安全和質量保證措施落實情況

施

人3

工準

4材料、構配件質量及檢驗情況

備工

作自

5現場施工人員安排情況

檢記

景錄

6風、水、電等必須的輔助生產設施準備情況

7場地平整、交通、臨時設施準備情況

8測量及試驗情況

附件：口分部工程進度計劃

口分部工程施工工法

□

承包人：安徽興豐建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

開工申請通過審批后另行簽發開工通知。

監理機構：

簽收入：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

設備采購計劃申報表

（承包［］設采號）

合同名稱：合同編號:

致：（監理機構）

根據施工合同約定和工程建設需要，我方將按下表進行工程設備采購，請貴方審

核。

擬采購日期/

序號名稱品牌規格/型號廠家/產地備注

計劃進場日期

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審核意見。

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

混凝土澆筑開倉報審表

（安徽天晟［2009］開倉號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（二）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009—SG2

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

我方下述工程混凝土澆筑準備工作已就緒，請貴方審批。

單位工程名稱分部工程名稱

單元工程名稱單元工程編碼

主要工序

備料情況

基面清理

鋼筋綁扎

申報

模板支立

意見

細部結構

混凝土系統準備

附：自檢資料

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

單元工程質量報驗單

（安徽天晟［2009］質報號）

合同名稱：長豐縣2009年度小（~）型水庫除險加固工程2標合同編號：CFTC2009—SG2

致：（監理機構）安徽省濟史杭水利水電工程建設監理中心

單元工程（及編碼）已按合同完成施工，

經自檢合格，報請貴方核驗。

附：單元工程質量評定表。

承包人：安徽天晟建設工程有限公司

項目經理：（簽名）

日期：年月日

（核驗意見）

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

施工質量缺陷處理措施報審表

（承包［］缺陷號）

合同名稱：合同編號:

致：（監理機構）

我方今提交_____________________工程質量缺陷的處理措施，請貴方審

批。

單位工程名稱分部工程名稱

單元工程名稱單元工程編碼

質量缺陷

工程部位

質量缺陷

情況簡要

說明

擬采用的

處理措施

簡述

口處理措施報告年—月—日

附件目錄□修復圖紙計劃施工時段至—年—月一

□日

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

事故報告單

（承包［］事故號）

合同名稱：合同編號:

致：（監理機構）

___年______月________日_______時，在______________________

發生__________________________事故，現將事故發生情況報告如下，待調查

結果出來后，再另行作詳情報告。

事故簡述

已采取的

應急措施

下步處理

意見

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

暫停施工申請報告

（承包［］暫停號）

合同名稱：合同編號:

致：（監理機構）

由于發生本報告所列原因，造成工程無法正常施工，依據施工合同約定，

我方申請對所列工程項目暫停施工。

暫停施工

工程項目

范圍/部位

引用合同

條款

附注

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審批意見

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

復工申請表

（承包［］復工號）

合同名稱：合同編號：

致：（監理機構）

工程項目，接到暫停施工通知（監理

［］停工號）后，已于年月日時暫停

施工，鑒于致使該工程的停工因素已經消除，復工準備工作業已準備就緒，特

報請貴方批準于年月日時復工。

附件：具備復工條件的情況說明。

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審批意見

監理機構：

簽收人：（簽名）

H期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

變更申請報告

（承包［］變更號）

合向名稱：合問編號:

致：（監理機構）

由于______________________________________________原因，我方今提

出工程變更。變更內容詳見附件，請貴方審批。

附件：1、工程變更建議書

2、

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月B

監理機構初

步意見監理機構：（全稱及蓋章）

總監理工程師：（簽名）

日期：年月H

設計單位意

見設計單位：（全稱及蓋章）

負責人：（簽名）

日期：年月0

發包人意見發包人：（全稱及蓋章）

負責人：（簽名）

日期：年月B

批復意見監理機構：（全稱及蓋章）

總監理工程師：（簽名）

日期：年月B

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

施工進度計劃調整申請表

（承包［］進調號）

合同名稱：合同編號：

致：（監理機構）

我方今提交工程項目施工進度調整計劃,

請貴方審批。

附件：施工進度調整計劃（包括形象進度、工程量、工作量以及施工設備、

勞動力計劃）。

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審批意見

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

延長工期申報表

（承包［］延長號）

合同名稱：合同編號：

致：（監理機構）

根據施工合同約定及有關規定，由于本申報表附件所列原因，我方要求對

所申報的工程項目工期申延長天，

合同項目工期順延天，完工日期從年月日

延至年月日請貴方審批。

附件：延長工期申請報告（說明原因、依據、計算過程及結果等）。

2、證明材料

3、

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

監理機構將另行簽發審批意見

監理機構：

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式生份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人各1

份。

進場通知

（監理［2005］進場01號）

合同名稱：渦河治理（一期）大寺-義門右岸堤防及護岸工程合同編號：GIIZL-SG-01

致：渦陽縣水利工程處

根據施工合同約定，現簽發渦河治理（一期）大寺-義門右岸堤防及護岸

工程項目進場通知。你方在接到該通知后，應及時調遣人員和施工設備、材料進

場，完成各項施工準備工作。之后，盡快提交《合同項目開工申請表》。

該工程項目的開工日期為年月日。

視施工合同雙方的施工準備情況，監理機構另行簽發合同項目開工令。

監理機構：

總監理工程師：

日期：年月日

今已收到_________________________________________簽發的進場通知o

承包人：

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式4份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機

構、發包人、設代機構各1份。

合同項目開工令

（監理［］合開工號）

合同名稱：合同編號：

致：（承包人）

你方年月日報送的工

程項目開工申請（承包［］合開工號）已經通過審核。你方可從即日起，按

施工計劃安排開工。

本開工令確定此合同項目的實際開工日期為年月Bo

監理機構：（全稱及蓋章）

總監理工程師：（簽名）

日期：年月日

今已收到合同項目的開工令。

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式一份，由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機

構、發包人、設代機構各1份。

分部工程開工通知

（監理［］分開工號）

合同名稱：合同編號：

致：（承包人）

你方年月日報送的分部

工程（編碼為：）開工申請表（承包［1分開工號）已經

通過審核。此開工通知確定該部分工程實際開工日期為年月—日。

附注:

監理機構：（全稱及蓋章）

總監理工程師：（簽名）

日期：年月日

今已收到分部工程的開工通知。

承包人：（全稱及蓋章）

項目經理：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式一份，由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機

構、發包人、設代機構各1份。

工程預付款付款證書

（監理［2005］工預付01號）

合同名稱：新建趙王河閘、漳河閘土建及安裝工程合同編號：GHZL-SG-O3

致：亳州市水利重點工程建設管理局

經審核，承包人提供的預付款擔保符合合同約定，并已獲得你方認可，具備

預付款支付條件。根據施工合同，你方應向承包人支付第次工程預付款，金

額為：

大寫：捌拾捌萬玖仟玖伯叁拾玖元整。

小寫：889939.00元。

監理機構：

總監理工程師：

日期：年月日

說明：本證書一式工一份，由監理機構填寫。承包人2份，監理機構、發包人

各1份。

批復表

（監理［］批復號）

合同名稱：合同編號：

致：（承包人）

你方于年月日報送的（文

號：），經監理機構審核，批復意見如下：

附件:

監理機構：（全稱及蓋章）

總監理工程師：（簽名）

日期：年月日

承包人：（全稱及蓋章）

簽收人：（簽名）

日期：年月日

說明：1.本表一式一份，由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機構、

發包人各1份。

2.一般批復由監理工程師簽發，重要批復由總監理工程師簽發。

3.本批復表可用于對承包人的申請、報告的批復。

監理通知

（監理［2005］通知01號）

合同名稱：渦河治理（一期）大寺-義門右岸堤防及護岸工程合同編號：GHZL-SG-01

致：渦陽縣水利工程處

事由：/

通知內容：現把渦河治理大寺-義門段高程、樁號等測量成果表轉發給你們,

請及時復核，無誤后作為控制依據。

附件：測量成果表

監理機構：

總監理工程師

/監理工程師：

日期：年月日

承包人：

簽收人：

日期：年月日

說明：1.本表一式3份,由監理機構填寫。承包人簽收后，承包人、監理機

構、發包人各1份。

2.一般通知由監理工程師簽發，重要通知由總監理工程師簽發。

3.本通知單可用于對承包人的指示。

監理報告

（監理［］報告號）

合同名稱：合同編號:

致：（發包人）

報告內容：

監理機構：（全稱及蓋章）